康复病历的书写.ppt

康复病历的书写康复病历的书写现状对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。建议（1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。（2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。（3 3）初、中、末或后续评定记录应替代阶）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。段性小结。康复病历书写的基本特点 康复病历一般的病史记载要反映某个人躯体、精神、社会环境和参与能力。主要由康复医师填写，并附有康复治疗部门（体疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推拿、假肢矫形等）的专科记录和其他检查报告。康复病历书写应遵循的基本要求 在综合医院，患者的来源可能是其他科室转入的、度过急性期而生命体征平稳，对肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者，以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康复病历是以残疾和残障为中心的病历，其他临床专科病历则以疾病为中心。更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。康复病历书写应遵循的基本要求（1）在康复病历中应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况、及分析康复过程要解决的问题，拟订康复治疗方案，伴随主要功能障碍而存在、影响健康和预后的其它疾病也需要明确 康复病历书写应遵循的基本要求（2）康复病历是功能评估的病历。临床病历重视对临床症状和病理体征的描述，康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的描述和评估，尤其重视评估残余的功能以估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。康复病历书写应遵循的基本要求（3 3）康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患）康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容全面反映出和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、升学或就业的影响。同时，由于残疾人往往难于独立活、升学或就业的影响。同时，由于残疾人往往难于独立而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人员的情况，也需要有较详细的记录。此外，因为残疾者在员的情况，也需要有较详细的记录。此外，因为残疾者在生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用品用具的情况亦需要加以记录。品用具的情况亦需要加以记录。康复病历书写应遵循的基本要求（4）康复病历是跨学科性评估的病历，运动水平及能力的评估需要物理治疗师，进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师；言语能力、吞咽功能的评估要靠言语治疗师；心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理工作者，日常生活能力评定需要康复护士等。康复病历的三期评定包括对运动、感觉、言语、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有三期评定的内容，体现在病程记录当中。初期评定：就是在对患者制定康复计划和开康复治疗之前进行的首次评定。一般是在患者入院后的7天内完成。康复小组长（由康复医师担任）牵头，召集康复小组各专业成员；康复治疗计划和提出注意事项。中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月（10151015天天）评定一次，若患者住院时间较长，可进行多次，目的是了解经过一段时间的康复治疗之后，患者的功能改善情况，并分析功能改善的原因，因此作为调整康复治疗计划的依据。末期评定末期评定是在康复治疗计划结束，患者回归家庭或社会，或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。评定内容 综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、生活自理能力等相应的功能方面。（生活自理能力等相应的功能方面。（1 1）运动能力）运动能力评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2 2）日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗）日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、脸、梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动为主；（移动为主；（3 3）言语能力评定以言语运动、言语）言语能力评定以言语运动、言语感觉、命名、阅读、书写能力等为主；（感觉、命名、阅读、书写能力等为主；（4 4）医学）医学心理学检查以精神状态、认知思维、心理及行动心理学检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为主；（表现为主；（5 5）其它如职业能力、社会生活能力）其它如职业能力、社会生活能力评估及小儿智力发育评估检查等均需涉及。评估及小儿智力发育评估检查等均需涉及。THANK YOUSUCCESS2024/5/8 2024/5/8 周三周三1515可编辑可编辑康复病历书写应遵循的基本要求 综合医院康复病历书写的基本内容2010年3月1日正式执行病历书写基本规范康复病历书写应遵循的基本要求主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间及其出现时间现病史：功能障碍对患者日常生活（诸如洗脸、现病史：功能障碍对患者日常生活（诸如洗脸、洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移动等）和社会生活方面产生的影响。以往诊治的动等）和社会生活方面产生的影响。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及内容。情况，是否接受过康复医疗及内容。既往史，个人史、婚育史及月经史、家族史、职既往史，个人史、婚育史及月经史、家族史、职业史及心理社会史。业史及心理社会史。康复病历书写应遵循的基本要求职业史及心理社会史：所从事的主要职业及年限，职业史及心理社会史：所从事的主要职业及年限，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的家庭的住房结构、卫生设施、周围的环境、交通家庭的住房结构、卫生设施、周围的环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况，状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况，社会、社交参与能力等。社会、社交参与能力等。体格检查骨科康复查体（1）、脊柱：有无前后左右凸凹畸形、有无成角，压痛、叩击痛，颈椎、腰椎各方向活动度。（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、骨折、肌肉萎缩、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。体格检查2 2、神经系统查体、神经系统查体（1 1）、高级脑功能检查：语言（有无失语。失语的类型，）、高级脑功能检查：语言（有无失语。失语的类型，构音检查），认知（注意力、记忆力、定向力、思维能力）构音检查），认知（注意力、记忆力、定向力、思维能力），精神（情绪高低，有否烦躁或悲伤）。，精神（情绪高低，有否烦躁或悲伤）。（2 2）颅神经检查）颅神经检查（3 3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5 5个肌个肌节肌力。节肌力。（4 4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平衡检查，步行能力检查；运动的协调性。衡检查，步行能力检查；运动的协调性。体格检查（5 5）感觉检查：浅感觉（痛温度）、深感觉（关节痛、位置觉、振动）感觉检查：浅感觉（痛温度）、深感觉（关节痛、位置觉、振动觉、两点辨别觉）。该部分检查如属各种原因的脊髓损伤，分别查上觉、两点辨别觉）。该部分检查如属各种原因的脊髓损伤，分别查上下肢双侧的下肢双侧的2828个皮节痛觉和触觉。个皮节痛觉和触觉。（6 6反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）；）反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）；深反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射，跟腱深反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射，跟腱反射）；反射）；膑阵挛、踝阵挛；膑阵挛、踝阵挛；病理反射：病理反射：HoffmannHoffmann征、征、RossolimoRossolimo征、征、OppenheimOppenheim征、征、GordonGordon征、征、ChaddockChaddock征、征、GondaGonda征，征，BabinskiBabinski征等。征等。(7)(7)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛基（脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛基（BrudzinskiBrudzinski）征，克尼格）征，克尼格（KernigKernig）征。）征。（8 8）植物神经检查：泌汗功能、皮肤划痕征、括约肌功能。）植物神经检查：泌汗功能、皮肤划痕征、括约肌功能。如是小儿脑瘫，需按小儿神经病病历评价书写。如是小儿脑瘫，需按小儿神经病病历评价书写。实验室及器械检查。实验室及器械检查。康复病历书写应遵循的基本要求诊断：根据ICD-10（国际疾病分类-第10次修订）和ICF（国际功能、残疾与健康分类）做出康复医学科的诊断。第一部分，功能障碍的类型第二部分，引起功能障碍的疾病第三部分，活动和参与签名首次病程记录诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断初步诊断：初步诊断：功能障碍功能障碍，主要疾病，主要疾病，活动与参与能力活动与参与能力。诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划：（诊疗计划：（1 1）完善入院相关检查。）完善入院相关检查。（2 2）确定某日进行康复评定，拟定康复计划。）确定某日进行康复评定，拟定康复计划。（3 3）促进障碍改善的主要措施和相关计划；控制）促进障碍改善的主要措施和相关计划；控制原发病，防止恶化和防止复发的主要措施。原发病，防止恶化和防止复发的主要措施。（4 4）健康宣教，安全宣教，饮食生活宣教指导。）健康宣教，安全宣教，饮食生活宣教指导。病程记录内容包括患者的病情变化情况，辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等。该部分基本沿用卫生部病历书写规范的统一要求。初期评定 初期评定由复康小组长即康复医师主导，有物理初期评定由复康小组长即康复医师主导，有物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士组治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士组成，其他相关的治疗人员如认知（含心理）治疗成，其他相关的治疗人员如认知（含心理）治疗师、针灸推拿医师、理疗师根据需要亦应参与。师、针灸推拿医师、理疗师根据需要亦应参与。介绍患者的病情后，参与人员将自已评定结果汇介绍患者的病情后，参与人员将自已评定结果汇报，最后由康复医师总结要点，建议康复治疗的报，最后由康复医师总结要点，建议康复治疗的侧重点，提出注意事项，安全要求，近期目标和侧重点，提出注意事项，安全要求，近期目标和远期目标。远期目标。内容作为评定结果，如实记录在病程内容作为评定结果，如实记录在病程中。中。中期评定 初期评定一个月（1015）后，如患者仍留医，则需进行中评。中评形式同初评。末期评定入院后2个月（出院前），进行末期评定。形式内容与前一致。经过治疗，需要康复小组成员对患者进行全面评价，总结经过康复治疗后的进步情况，找出问题，尽量客观。统一的结果提出来后，给患者新的目标，鼓励患者积极作出响应。出院记录 出院记录内容类似其他学科，描述要有康复评定的主要内容。出院医嘱中要有对回归家庭或者社会后续康复提出要求。THANK YOUSUCCESS2024/5/8 2024/5/8 周三周三2929可编辑可编辑