肩难产的护理.ppt

肩难产的处理肩难产的处理目标：l经过听课、讨论及模拟操作后学员应能掌握：l1.列出肩难产的危险因素。l2.依照HELPERR口诀的程序处理肩难产。l3.使用母儿某型正确演示肩难产处理技巧。概念：l肩难产胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术(operations for shoulder dystocia)诊断标准l因报导不同一，为使诊断标准化，根据ACOG等2000年建议标准确定为：胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时，即为肩难产。胎肩娩出时间：lSpong等观察250例孕妇第二产程胎头至胎体娩出平均间隔时间：头至前肩为14.81.0s，前肩至后肩3.90.6s，后肩至身体娩出5.40.8s。从头至身体娩出总时间为24.21.3s。l认为肩难产的定义是：凡是胎头至胎身娩出时间60s或需用传统产科手法操作协助娩肩者。发生率：l近年，国外学者认为，采用不同定义其发病率不同，一般在0.15%1.7%之间。l体重2500g-4000g时发生率0.3%-1%。l体重4000g-4500g时发生率5%-7%。l50%以上的肩难产发生于体重在正常范围的新生儿，且事先未能预计。危险因素l产前因素：l既往肩难产史l妊娠糖尿病l过期妊娠l巨大儿l孕妇个子矮及骨盆异常l产时因素：l第一产程活跃期进展缓慢l第二产程延长伴“胎头原地浮露”l以及使用胎头吸引器或产钳助产并发症l母亲：l软组织损伤l肛门括约肌损伤l产后出血l子宫破裂l耻骨联合分离l新生儿：l臂丛神经瘫痪l锁骨、肱骨骨折l胎儿酸中毒l缺氧性脑损伤预防l根据高危因素进行预防l血糖控制l体重控制：孕前及孕期l借助娩头的冲力娩前肩预测l了解病史：l孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿l腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿l胎头高浮不入盆衔接不良l以上排除双胎和羊水过多预测l胎儿双顶径大于等于9.7cml胸径大于双顶径1.5cml骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低预测l过期妊娠，胎头骨质较硬l化验：有糖尿病l以上情况下产程延长，胎头下降停滞者识别l胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”）l轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。处理l注意：避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。l吸氧开始HELPERRlH通知支援 lE估计是否要作会阴切开lL双腿lP耻骨上加压lE进入内部操作lR娩出后肩lR将产妇转成“四肢着床”的姿势H=Help（call for additional assistance）l寻求帮助：启动针对肩难产的院内常规。l增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员E=Evaluate for episiotomyl评估是否要会阴切开。肩难产不是软组织造成的难产，考虑为进一步操作，需增加必要的空间。必要时双侧切开。根据临床判断及最初操作效果做出决策。L=Legs（McRoberts Maneuver）l屈大腿法：抬高双腿，尽可能使接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。l目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后径、使胎儿的脊柱屈曲，可减少40%的艰难产。屈大腿前后腰骶部情况比较l l1.屈大腿助产法 l屈大腿时腰骶脊柱弯曲度减少，耻骨联合抬高 P=Pressure（suprapubic）l压前肩法：耻骨上加压。手的放法同心肺复苏、作用力应使前肩内收、一开始持续用力，但可以震动样、进行30-60秒。压前肩法 E=Enter the vaginal手进入阴道Rubin操作法(旋肩法)：手从后方进入到前肩的后部、用力于肩胛骨，令肩膀内收并旋转到斜径上；从前方进入到后肩的前部，向耻骨轻轻的旋转肩向耻骨、接生者两手各作用于前后肩协同旋转。l注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。旋肩法：R=Remove the posterior arml取后臂：顺着后臂往下达到肘部通常在胎儿胸前、在肘部使手臂弯曲、使前臂于胸前娩出。l注意：直接抓手并拉出会导致骨折先牵出后臂娩出后臂法 R=Roll the patient（two hands and knees）l翻转病人：把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径、转动及重力作用有利于解除嵌顿、轻轻向下牵拉，娩出后肩。最后的几着l人为的将锁骨骨折l胎头复位后紧急剖宫产：令胎头俯屈，复位。需要麻醉、手术组人员给予松弛子宫药物。l如果脐带已钳夹或或剪断不可施行。l全身麻醉松弛肌肉、经腹子宫切开转动胎肩经阴道拉出胎儿l耻骨联合切开总结l肩难产相对常见且危险，很难预测。l预计及准备是处理成功的关键。l对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。