新冠肺炎防控排查承诺书模版.docx

众志成城，共抗疫情。
新冠肺炎防控排查承诺书
姓 名

性 别

年 龄

身份证号

电话号码

单位名称

家庭住址

目前新冠肺炎疫情仍在持续，防控形势仍然严峻，为全面贯彻泸州市应对新冠肺炎的相关工作部署，加强聚集性疫情的防控，本人做出如下承诺：
1.自己或家属14天内有无以下症状（可多选）
发热（体温＞37.3℃） £有 £无
咳嗽、气促、乏力、鼻塞、流涕、呼吸困难等呼吸道症状 £有 £无
腹泻、恶心呕吐 £有 £无
头痛、肌肉酸痛 £有 £无
结膜炎 £有 £无
2.自己或家属14天内武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史 £是 £否
3.自己或家属14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史 £是 £否
4.自己或家属14天内接触过来自武汉市及周边地区，或来自病例报告社区的发热
或呼吸道症状患者 £是 £否
5.自己或家属身边出现聚集性发病或新型冠状病毒感染者 £是 £否
6.自己及家属14天内从国外回来或与国外返回人员接触 £是 £否
7.自己及家属在国家规定隔离要求日期之前返回或14天内与此类人员接触 £是 £否
本人已经详细阅读了以上各项承诺内容，如有隐瞒，造成的一切后果全部由我本人承担。
承诺人： （签字并摁手印）
承诺时间：

以身作则，防范疫情。