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护理病程记录.ppt

1、护理病程记录莎日娜1.子宫下段剖宫产术!2018年11月1日张*，女，32岁，G2P0妊娠39周臀位，病人入院第1日，未诉特殊不适，拟定于明日手术，积极进行术前准备，协助病人完善血、尿常规检查，肝肾功能检查，凝血功能检查及彩超心电图检查，手术皮肤准备，告知术前8小时禁食水，心理疏导，减轻紧张情绪。签名：*2.剖宫产术后!2018年11月2日 11:00 产妇于今日8:00am在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中出血少量约200ml，手术经过顺利。11:00am安全返回病房，测得T36.9，P84次/分，R21次/分，BP100/70mmHg，神志清，留置尿管通常，尿液黄色透明，帮助病人

2、去枕平卧保持6小时。按摩子宫，轮廓清晰收缩好，宫底脐下一指，阴道流血少量，每30分钟进行子宫按摩及腿部活动，心电监测6小时，注意观察生命体征。签名：*3.子宫下段剖宫产术!2018年11月1日 11:30 测P86次/分，R20次/分，BP105/70mmHg。神志清，敷料清洁干燥，尿管通畅，尿液清晰，量约100ml，阴道少量流血。帮助病人按摩子宫，及婴儿早吸允。签名：*4.子宫下段剖宫产术!2018年11月1日 12:00 测P80次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清，敷料清洁干燥，尿管通畅，尿液清晰，量约300ml，阴道少量流血。帮助病人按摩子宫。签名：*5.子宫下段剖宫

3、产术!2018年11月1日 12:30 测P82次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。神志清，辅料清洁干燥，尿管通畅，尿液清晰，量约400ml，阴道少量流血。帮助病人按摩子宫。签名：*6.子宫下段剖宫产术!2018年11月1日 13:00 测P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清，辅料清洁干燥，尿管通畅，尿液清晰，量约600ml，阴道少量流血。帮助病人按摩子宫及更换护理垫，观察背部皮肤。签名：*7.听诊肠鸣音恢复情况!2018年11月1日 13:30 测P82次/分，R19次/分，BP120/70mmHg。神志清，辅料清洁干燥，尿管通畅，尿液清晰，量约800ml

4、，阴道少量流血。肠鸣音已恢复，未排气，帮助少量饮水5ml，吞咽正常。签名：*8.子宫下段剖宫产术!2018年11月1日 17:00 测P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清，辅料清洁干燥，尿管通畅，尿液清晰，量约1000ml，阴道少量流血。帮助产妇进行腿部活动，翻身，停止心电监测。嘱产妇勤翻身活动。签名：*9.子宫下段剖宫产术!2018年11月2日术后第1日，测T36.5，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。自诉伤口疼痛，可以忍受，辅料清洁干燥，阴道少量流血，已排气，10:00给予拔除留置尿管，11:00自然排尿约400ml，告知产妇可进半流质饮食，并指导母乳喂养及新生儿护理。签名：*10.子宫下段剖宫产术!2018年11月4日术后第4日，病人一般情况好，生命体征平稳。复查血常规结果正常，伤口恢复良好。预计明日出院，为病人进行健康指导，包括：1、保持伤口及外阴清洁；2、42天复查；3、饮食指导；4、母乳喂养指导；5、新生儿脐带护理及观察。签名：*11.THANKS!12.13.谢谢您的观看！14.