肺内孤立性结节CT诊断.ppt

肺内孤立性结节肺内孤立性结节CT诊断病例分析诊断病例分析 CT室：王雪燕室：王雪燕 随访病例（一）随访病例（一）患者个人及病史信息：患者个人及病史信息：李增梅 女 46岁 肿妇 住院号166403 患者因“主诉：月经紊乱2月加重1月”、“门诊B超示：子宫多发性肌瘤”受住入院，入院后“常规胸片示：左下肺结节病灶，建议进一步检查，除外占位病变”，据患者自诉“2月前无明显诱因下出现月经紊乱，周期缩短，经期延长，一月后病情加重，患者自发病以来，精神欠佳，体重无明显下降，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短、无发热、寒战、头痛、头晕、恶心”。相关检查相关检查入院查体示入院查体示：胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。（T36.4。C、P80次/分、R19次/分、BP110/60mmHg）相关检查结果：相关检查结果：血常规：血常规：WBC5.30 x109/L HGB142g/L PLT310 x109/L 肝、肾功能肝、肾功能及血血K+、Na+、CL-均正常 宫腔诊刮示宫腔诊刮示：增生期子宫内膜 TCT：良性反应性改变 CEA、AFP、CA125均正常 影像学检查影像学检查胸部胸部CT平扫示：平扫示：影像学检查影像学检查胸部胸部CT增强示：增强示：影像学检查影像学检查胸部胸部CT平扫平扫+增强印象增强印象：左肺上叶舌段近胸膜处直径约1.85cm大小的结节性病灶考虑良性占位。临床诊疗及病理结果临床诊疗及病理结果初步诊断：初步诊断：1、子宫多发性肌瘤；2、肺部肿物性质待查。CT引导下肺穿刺：引导下肺穿刺：取出组织为灰白色条状物，送病检 穿刺涂片示：穿刺涂片示：少量坏死物，细胞成分较少病理诊断：病理诊断：（肺穿）均为坏死物组织。（请结合临床排除 结核）临床诊疗临床诊疗肿瘤外科主任会诊示：肿瘤外科主任会诊示：结合患者病史及各项检查后考虑，肺良性占位可能性大，肺结核、肺癌不能完全排除。最终治疗方案最终治疗方案：1、行全子宫切除术。2、肺部肿物需密切随诊，定期复查胸部CT。随访病例（二）随访病例（二）患者个人及病史信息：患者个人及病史信息：张志华 男 57岁 肿外二 住院号64683 患者因“主诉：间断性咳血10天”、“外院CT示：右肺结节待查”入院，据患者自述，“10天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、咳鲜血，偶有胸闷、气短，无发热、寒战，曾到当地医院求治，予相关治疗（具体不详），咳血逐渐减少，3天后停止治疗”。相关检查相关检查入院查体示入院查体示：胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。（T36.2。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）相关检查结果：相关检查结果：血常规：血常规：WBC9.62x109/L RBC4.63x1012/L HGB148g/L 痰检：痰检：未见恶性细胞 肺功能（综合）测定：肺功能（综合）测定：小气道稍有阻塞、气速指数=1.26、通储比=85%影像学检查影像学检查胸部胸部CT增强扫描示：增强扫描示：影像学检查影像学检查胸部胸部CT增强扫描示：增强扫描示：影像学检查影像学检查胸部胸部CT增强扫描印象：增强扫描印象：1、右肺下叶后基底段2.75x1.9x3.5cm大小的占位性病症，略有强化，恶性占位不除外。2、隆突及右肺门多发小淋巴结影。临床诊疗及病理结果临床诊疗及病理结果初步诊断：初步诊断：右肺结节，性质待定（右肺Ca？）。行右肺下叶楔形切除术中所见：行右肺下叶楔形切除术中所见：入右胸腔后见，胸腔内无胸水、无粘连、结节位于右肺下叶后基底段，约3cmx3cm，结节内见粘稠淡黄色脓液。术中送冰冻：术中送冰冻：（口头报告）考虑为良性病理诊断：病理诊断：（右）肺炎性假瘤 随访病例（三）随访病例（三）患者个人及病史信息：患者个人及病史信息：支秀兰 女 68岁 三次入院：中医科、肿瘤外科、呼吸科、肿内二 住院号63103、64319、65669 患者首次因“主诉：体检发现右下肺占位”收入我院中医科，具体病史及入院查体情况不详。影像学检查影像学检查首次胸部首次胸部CT平扫示：平扫示：影像学检查影像学检查首次胸部首次胸部CT增强示：增强示：影像学检查影像学检查首次胸部首次胸部CT平扫平扫+增强印象：增强印象：右肺下叶背段结节性病灶，多考虑TB。临床诊疗及病理结果临床诊疗及病理结果其他相关检查：其他相关检查：不详最终临床诊断：最终临床诊断：右肺癌行支气管动脉灌注栓塞术：行支气管动脉灌注栓塞术：疗效不详1月后转入肿瘤外科行右肺下叶切除月后转入肿瘤外科行右肺下叶切除+淋巴结清除术：淋巴结清除术：术中所见：术中所见：具体不详术后病理示：术后病理示：（右肺）中-低分化鳞状细胞癌侵及支气管 （肺门淋巴结）第七组、第九组及4R均未见转移（0/8）术后分期：术后分期：I期 病程转归病程转归患者术后未行辅助化疗治疗患者术后未行辅助化疗治疗术后术后2月：月：因“术后反复出现干咳，夜间及活动后明显”再次收入我院呼吸科，结合查体及各项检查结果，诊断为“右肺下叶鳞癌术后、纵隔淋巴结转移、右侧胸腔积液”，对症治疗后未见明显好转，建议外地治疗。术后术后3月：月：入西安交大附属医院予纵隔及肺门放疗一疗程（具体情况不详）术后术后6月：月：因“近20余日来发现右颈部一渐进性增大的肿块”再次收入我院肿内二科，结合查体及各项检查结果，诊断为“右肺中低分化鳞癌术后、左肺转移、右侧胸腔积液、心包积液、右肺门淋巴结转移、右肺炎症”，现明确为-IV期病人，予GP方案化疗一周期后疗效明显，以予出院，待下次入院行第二周期化疗。随访病例（四）随访病例（四）患者个人及病史信息：患者个人及病史信息：宋文梅 女 40岁 肿内一 住院号164380 患者因“主诉：间断性气短、头晕3月”、“门诊胸部CT示：右肺占位，恶性可能性大”入院，据患者自述“3月前无明显诱因下出现间断性气短，劳累时明显，有时伴头晕，无旋转感及眼前发黑感，无心悸、胸闷、头痛、恶心，无咳嗽、咳痰，在黄南州医院行胸片示右肺占位”。影像学检查影像学检查门诊门诊CT平扫示：平扫示：影像学检查影像学检查门诊门诊CT增强示：增强示：影像学检查影像学检查胸部胸部CT平扫平扫+增强扫描印象：增强扫描印象：1、左肺下叶后基底段1.95x1.65cm大小的病灶，多考虑占位，恶性可能性大，并左肺门淋巴结肿大。2、肝内多发病灶，多考虑M。临床诊疗经过临床诊疗经过入院查体示入院查体示：胸廓对称，双侧语颤一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。（T36.4。C、P80次/分、R20次/分、BP120/70mmHg）初步诊断：初步诊断：左肺Ca、肝转移其他相关检查结果：其他相关检查结果：血常规：血常规：WBC9.76x109/L N66.8%HGB155g/L PLT175x109/L B超示：超示：MHC 纤维支气管镜示：纤维支气管镜示：左肺Ca病理结果病理结果病理诊断：病理诊断：支气管镜：（左肺）粘膜慢性炎 病理科会诊病理切片示：低分化鳞癌 外院：（肺穿）左下肺少许肺组织中有癌细胞 知识点讲析知识点讲析肺肺内内孤立性结节孤立性结节（Solitarypulmonarynodule,SPN）：是指肺内直径3cm的单发类圆形病灶，有良恶性之分。通常为结核球、炎性假瘤、错构瘤及支气管肺癌等病变。知识点讲析知识点讲析SPN的的临床表现临床表现:SPN患者通常无典型的临床特征，绝大多数患者无任何 症状，常在临床体检中发现，偶有症状者多为咳嗽、咳痰。痰中带血、伴有胸背痛有时也可出现。一般认为恶性肿瘤患者痰中带血的比率高于良性患者。知识点讲析知识点讲析SPN的影像学的影像学检查检查:SPN的诊断一直是影像学中的难点，尤其是无明显临床症状的SPN。然而胸部CT检查在SPN的良、恶性判断上依然起着十分重要的作用。知识点讲析知识点讲析SPN的的CT征象分析征象分析:结节的内部密度结节的内部密度 SPN密度多为均匀性的，若有不均匀性则对结节的定性诊断更有意义及帮助。空泡征空泡征：对早期肺癌有重要价值，在CT上表现为结节内 单发或多发较小透亮区,透亮区内缘有结节状或不规则边缘，提示为恶性。同时可能向癌性空洞过渡。知识点讲析知识点讲析空洞空洞征：征：在结核球出现率较高,一般为薄璧空洞,内璧光滑,而癌性空洞一般壁薄厚不均，内壁不规则。支气管支气管充气充气征征：为病灶内细条状空气密度影，也可为直径约1mm的小圆形空气密度影，见于连续数个层面上，为病灶内扩张的细支气管，此征多见于周围型肺癌。钙化钙化：即可见于结核,又可见于肺癌,肺癌钙化为斑片状、中心片状及偏心点状,而结核球可出现各种钙化,均一致密钙化可提示结核球的诊断。爆米花样钙化提示错构瘤。知识点讲析知识点讲析结节的边缘征象结节的边缘征象 边缘光滑锐利：边缘光滑锐利：良恶性结节均可表现为光滑边缘，但多提示为良性病灶。毛刺征：毛刺征：为结节边缘的小刺状突起，呈细线状，可密集成毛刷状，短细毛刺可强烈提示为恶性改变。分叶征分叶征：结节呈不同程度的深、浅分叶，常认为深分叶是肺癌的表现。锯齿征锯齿征：结节边缘的小棘状或小三角状突起，呈锯齿状，多见于恶性肿瘤。知识点讲析知识点讲析结节结节的的周围改变周围改变胸膜凹陷胸膜凹陷：表现为病灶于胸膜间的条索状致密影，其粗细不均，长度不一，胸膜侧呈三角形，尖端指向内侧，此征在良恶性病例中均可出现，恶性病例中检出率较高，而形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与肿瘤广基胸膜粘连，常常是炎性肿块的重要征象。血管集束征：血管集束征：表现为一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤，肺内血管受牵拉向结节方向移位，血管到肿瘤缘截止。血管集束征在肺癌中发现率高于其他SPN，且多见于腺癌。球形肺炎周围血管集束征多为血管扩张增粗，但无僵直、牵拉表现。知识点讲析知识点讲析结节的强化表现结节的强化表现 恶性结节的强化值明显高于良性结节。周围型肺癌的主要强化形态是完全强化及周围型强化,恶性结节增强后CT值立即升高,2 min形成强化峰值,然后逐渐下降；结核球的强化形态是无强化及包膜样强化,强化后CT值缓慢上升,无明显峰值出现,；炎性假瘤强化形态类似肺癌,但时间密度曲线的研究表明,炎性假瘤增强后CT值逐渐上升,一般在3 min4 min内出现高峰,两者有所不同。错构瘤结构复杂,血管成分稀少或缺如者可与肺癌鉴别,血管丰富的与肺癌相似,须结合其他影像学特点鉴别。知识点讲析知识点讲析纵隔淋巴结肿大与良恶性的关系纵隔淋巴结肿大与良恶性的关系 肺恶性病变引起纵隔淋巴结肿大直径一般10 mm,而良性病变引起淋巴结肿大一般不超过10 mm。知识点讲析知识点讲析良恶性结节的鉴别良恶性结节的鉴别 绝大多数直径3 cm的结节是恶性的,恶性结节的特点是有空泡征、分叶征、边缘毛糙、偏心空洞及淋巴结肿大,增强后CT值20 Hu,且立即上升,2 min内出现峰值。良性结节的特点是边缘光滑或有浅分叶、均匀致密的钙化、薄壁空洞,增强后CT值20hu。术后病理示，中-低分化鳞状细胞癌侵及支气管。结合以上信息，影像表现与病理结果基本符合。病例总结病例总结病例4：SNP患者为中年女性。主要临床症状为间断性气短、头晕，无明显咳嗽、咳痰。CT示，病灶边缘尚光滑，呈分叶状，分叶较前几例深，周围未见明显毛刺征象，周边见少量血管积聚截断征象，但血管未见明显增粗扩张，病灶内密度较均匀，无空泡征、空洞征、支气管充气征，增强后强化幅度不明显。术后病理示，低分化鳞癌。结合以上信息，影像表现与病理结果基本相符，但病灶强化形式不符合，考虑病灶太小，CT值测定欠准确。