胆道疾病的诊断和治疗.ppt

胆道疾病胆道疾病1.第一第一节 解剖生理概要解剖生理概要n n 1 1、肝内胆管、肝内胆管 :毛毛细细胆管胆管-小叶小叶间间胆管胆管-肝叶、肝叶、肝段胆管肝段胆管-左右肝管。左右肝管。n n 2 2、GlissonGlisson鞘鞘 肝内胆管、肝内肝内胆管、肝内动动脉、脉、门门静脉及其静脉及其的分支和走行大体一致的分支和走行大体一致结缔组织结缔组织鞘。鞘。n n 3 3、肝外胆道、肝外胆道 1 1）左右肝管和肝）左右肝管和肝总总管管 2 2）胆）胆总总管管 3 3）胆囊）胆囊 4 4）胆囊管）胆囊管 胆囊三角胆囊三角2.肝内胆道系肝内胆道系统3.肝肝门部解剖关系部解剖关系4.胆道比胆道比邻关系关系5.胆道疾病胆道疾病n n结石n n感染n n肿瘤6.第四节 胆 石 病n n概述 胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。7.胆石病胆石病(Cholithiasis)部位部位 1 1）胆囊胆囊胆囊胆囊结结石石石石 2 2）肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管结结石石石石 3 3）肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管结结石石石石(肝石肝石肝石肝石)n n成分成分成分成分 1 1）胆固醇性胆固醇性胆固醇性胆固醇性 2 2）胆色素性胆色素性胆色素性胆色素性 3 3）混合性混合性混合性混合性 8.胆石病胆石病n n(1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。(2)胆色素结石：含胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，常见于肝硬化和溶血病患者。n n(3)混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多，X线检查常可显影。混合性结石约60发生在胆囊内，40在胆管内。9.10.胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石n n主要主要为为胆固醇性胆固醇性结结石或以胆固醇石或以胆固醇为为主的混合性主的混合性结结石。本病主要石。本病主要见见于成年人，女性常于成年人，女性常见见。但随着年。但随着年龄龄增增长长其性其性别别差异减少。差异减少。n n 胆囊胆囊结结石的成因十分复石的成因十分复杂杂，是，是综综合性因素所致。合性因素所致。目前目前认为认为其基本因素是胆汁的成分和理化性其基本因素是胆汁的成分和理化性质发质发生了改生了改变变，导导致胆汁中的胆固醇呈致胆汁中的胆固醇呈过饱过饱和状和状态态，易于沉淀析出和易于沉淀析出和结结晶而形成晶而形成结结石。另外，胆囊石。另外，胆囊结结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结结石形成。胆囊石形成。胆囊收收缩缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结结石形石形成成11.胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石临临床表床表床表床表现现 n n 约约20204040的胆囊的胆囊结结石病人可石病人可终终生无症状，而在其他生无症状，而在其他检查检查、手、手术术或尸体解剖或尸体解剖时时被偶然被偶然发现发现，称，称为为静止性胆囊静止性胆囊结结石。石。n n也可以表也可以表现为现为胆胆绞绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出痛或急、慢性胆囊炎。症状出现现与否和与否和结结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关关n n 有症状型胆囊有症状型胆囊结结石的主要石的主要临临床表床表现为现为：(1)(1)消化不良等胃消化不良等胃肠肠道症状：大多数病人道症状：大多数病人仅仅在在进进食后，特食后，特别别是是进进油油腻腻食物后，出食物后，出现现上腹部或右上腹部上腹部或右上腹部隐隐痛不适、痛不适、饱饱胀胀，伴，伴嗳嗳气、呃逆等，常被气、呃逆等，常被误诊为误诊为“胃病胃病”。12.胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石n n(2)(2)胆胆绞绞痛是典型表痛是典型表现现：当：当饱饱餐、餐、进进油油腻腻食物后胆囊收食物后胆囊收缩缩，或睡眠或睡眠时时体位改体位改变变，结结石移位并嵌石移位并嵌顿顿于胆囊于胆囊壶壶腹部或腹部或颈颈部，部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压压升高，胆囊升高，胆囊强强力收力收缩缩而而发发生生绞绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发阵发性，可向肩岬性，可向肩岬部和背部放射，多伴部和背部放射，多伴恶恶心、呕吐。心、呕吐。n n (3)Mirizzi(3)Mirizzi综综合征：持合征：持续续嵌嵌顿顿和和压压迫胆囊迫胆囊壶壶腹部和腹部和颈颈部的部的较较大大结结石，可引起肝石，可引起肝总总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称MirizziMirizzi综综合征。解合征。解剖学剖学变变异，尤其是胆囊管与肝异，尤其是胆囊管与肝总总管平行是管平行是发发生本病的重要生本病的重要条件。条件。n n (4)(4)胆囊胆囊积积液：胆囊液：胆囊结结石石长长期嵌期嵌顿顿但未合并感染但未合并感染时时，胆，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质质而致胆而致胆囊囊积积液。胆囊液。胆囊积积存的液体呈透明无色，称存的液体呈透明无色，称为为“白胆汁白胆汁”。13.n n(5)其他其他 小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌。14.15.16.胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石.n n胆囊胆囊结结石石鉴别诊鉴别诊断断 胃十二指胃十二指肠肠疾病疾病治治疗疗 非手非手术术治治疗疗：无症状的胆囊：无症状的胆囊结结石石 药药物溶石治物溶石治疗疗 体外震波碎石体外震波碎石 中医中中医中药药利胆化淤治利胆化淤治疗疗 手手术术治治疗疗：胆囊造口：胆囊造口术术 开腹胆囊切除开腹胆囊切除术术 腹腔腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除术术17.治治治治疗疗 胆囊切除是治胆囊切除是治疗疗胆囊胆囊结结石的首石的首选选方法，效果确方法，效果确切。切。对对于有症状和于有症状和(或或)并并发发症的胆囊症的胆囊结结石，石，应应早早时时行胆囊切除行胆囊切除术术。对对于无症状的胆囊于无症状的胆囊结结石，石，般般认认为为不需立即行胆囊切除，只需不需立即行胆囊切除，只需观观察和随察和随诊诊，但有，但有下列情况下列情况时时，应应及及时时考考虑虑手手术术治治疗疗：口服胆囊口服胆囊造影胆囊不造影胆囊不显显影；影；结结石直径超石直径超过过2 23cm3cm；合合并糖尿病者在糖尿病已控制并糖尿病者在糖尿病已控制时时；老年人和老年人和(或或)有有心肺功能障碍者。后两种情况心肺功能障碍者。后两种情况时时，一旦急性，一旦急性发发作作或或发发生并生并发发症而被迫施行急症而被迫施行急诊诊手手术时术时，危，危险险性性远远较择较择期性手期性手术术大。大。18.行胆囊切除行胆囊切除行胆囊切除行胆囊切除时时行胆行胆行胆行胆总总管探管探管探管探查术查术：n n 1 1）术术前已前已证实证实或高度或高度怀怀疑有梗阻性黄疸的疑有梗阻性黄疸的临临床表床表现现或或有梗阻性黄疸的病史。有梗阻性黄疸的病史。n n 2 2）反复）反复发发作胆作胆绞绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术术中中胆道造影胆道造影证实证实有有结结石，胆道梗阻或胆管石，胆道梗阻或胆管扩张扩张。n n 3 3）手）手术术中中扪扪及胆及胆总总管内有管内有结结石、蛔虫或石、蛔虫或肿块肿块；或；或发发现现胆胆总总管管扩张扩张，直径，直径1cm1cm以上，管壁明以上，管壁明显显增厚；增厚；n n 4 4）胆囊）胆囊结结石小，可通石小，可通过过胆囊管胆囊管进进入胆入胆总总管；或管；或发现发现有胰腺炎表有胰腺炎表现现。n n 5 5）行胆管穿刺抽出）行胆管穿刺抽出脓脓性、血性胆汁或泥砂性、血性胆汁或泥砂样样胆色素胆色素颗颗粒。粒。19.Laparoscopic Cholecystectomy(LC)腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除术术(LC)(LC)本本术术式具有式具有创伤创伤小，痛苦小，痛苦轻轻，对对病人全身及腹腔病人全身及腹腔局部的干局部的干扰扰少，少，术术后恢复快，住院后恢复快，住院时间时间短和短和遗遗留留瘢痕瘢痕较较小等小等优优点。点。适适适适应证应证：包括胆囊包括胆囊结结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。禁忌禁忌禁忌禁忌证证n n 疑有胆囊癌疑有胆囊癌变变；n n 合并原合并原发发性胆管性胆管结结石及胆管狭窄；石及胆管狭窄；n n 腹腔内腹腔内严严重感染及腹膜炎重感染及腹膜炎20.Laparoscopic Cholecystectomy(LC)n n 疑有腹腔广泛粘疑有腹腔广泛粘连连；n n 合并妊娠；合并妊娠；n n 有出血有出血倾倾向或凝血功能障碍者；向或凝血功能障碍者；n n 有有严严重心肺等重要重心肺等重要脏脏器功能障碍而器功能障碍而难难以耐受以耐受全身麻醉及手全身麻醉及手术术者。者。在腹腔在腹腔镜镜手手术术中，遇有某些特殊情况中，遇有某些特殊情况时时，如解剖，如解剖变变异，解剖关系不清，出血等，异，解剖关系不清，出血等，应应及及时时中中转转开腹手开腹手术术，而不能盲目追求腹腔，而不能盲目追求腹腔镜镜手手术术的高成功率，否的高成功率，否则则可造成可造成严严重后果。另外，行腹腔重后果。另外，行腹腔镜镜胆囊切除的胆囊切除的医医师师必必须须具具备娴备娴熟的开腹胆囊切除熟的开腹胆囊切除术经验术经验。21.22.23.胆石病胆石病:胆管胆管结石石概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。24.胆石病胆石病:胆管胆管结石石病理病理病理病理 肝外胆管肝外胆管结结石的病理石的病理变变化主要有：化主要有：n n胆管梗阻：一般胆管梗阻：一般为为不完全性，梗阻近不完全性，梗阻近侧侧有不同程度有不同程度扩张扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致继发继发感染。感染。n n继发继发感染：感染感染：感染发发生后，使不完全性梗阻生后，使不完全性梗阻变为变为完全性梗完全性梗阻，可形成梗阻性化阻，可形成梗阻性化脓脓性胆管炎；性胆管炎；发发生生脓脓毒症和胆道大出毒症和胆道大出血。血。n n梗阻并感染可引起肝梗阻并感染可引起肝细细胞胞损损害，甚至可害，甚至可发发生肝生肝细细胞坏死胞坏死及形成胆源性肝及形成胆源性肝脓肿脓肿；胆管炎症的反复；胆管炎症的反复发发作作还还可致胆汁性可致胆汁性肝硬化。肝硬化。n n胆石嵌胆石嵌顿顿于胆于胆总总管管壶壶腹部腹部时时可引起胆源性胰腺炎。可引起胆源性胰腺炎。25.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n临临床表床表床表床表现现 n n 取决于有无感染及梗阻。当取决于有无感染及梗阻。当结结石阻塞胆管并石阻塞胆管并继发继发感感染染时时，其典型的，其典型的临临床表床表现为现为CharcotCharcot三三联联症（腹痛、寒症（腹痛、寒战战高高热热和黄疸）。和黄疸）。n n 1 1腹痛腹痛 发发生在生在剑剑突下及右上腹部，持突下及右上腹部，持续续性疼痛性疼痛阵发阵发性加性加剧剧，可向右肩背部放射，常伴，可向右肩背部放射，常伴恶恶心和呕吐。心和呕吐。这这是由于是由于结结石嵌石嵌顿顿于胆于胆总总管下端或管下端或壶壶腹部，引起胆腹部，引起胆总总管平滑肌及管平滑肌及OddiOddi括括约约肌肌痉挛痉挛所致。所致。n n 2 2寒寒战战高高热热 胆管梗阻胆管梗阻继发继发感染后，胆管内感染后，胆管内压压升高，升高，感染循胆管逆行感染循胆管逆行扩扩散，散，细细菌及毒素菌及毒素经经毛毛细细胆管入肝胆管入肝窦窦至肝至肝静脉，再静脉，再进进入体循入体循环环而引起全身性感染。病人可在病程中而引起全身性感染。病人可在病程中出出现现寒寒战战高高热热，一般表，一般表现为现为弛弛张热张热，体温高者可达，体温高者可达39394040。26.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n3 3黄疸黄疸黄疸黄疸 胆管梗阻后即可出胆管梗阻后即可出现现黄疽，其黄疽，其轻轻重程度，重程度，发发生生和持和持续时间续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并取决于胆管梗阻的程度，是否并发发感感染，有无胆囊等因素。如梗阻染，有无胆囊等因素。如梗阻为为部分或部分或间间歇性，歇性，黄疸程度黄疸程度较轻较轻且呈波且呈波动动性；完全性梗阻，特性；完全性梗阻，特别别是是合并感染合并感染时时，则则黄疸明黄疸明显显，且可呈，且可呈进进行性加深。行性加深。有无胆囊有无胆囊对对胆管梗阻后黄疸胆管梗阻后黄疸发发生生时间时间有影响。在有影响。在有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多在在48487272小小时时才出才出现现黄疸；如胆囊已切除或有黄疸；如胆囊已切除或有严严重病重病变变，则则可在梗阻后可在梗阻后824824小小时时内内发发生黄疸。生黄疸。黄疽黄疽时时常有尿色常有尿色变变深，深，粪粪色色变变浅；有的可出浅；有的可出现现皮皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间间歇性和波歇性和波动动性。性。27.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n体格体格体格体格检查检查 剑剑突下和右上腹部可突下和右上腹部可仅仅有深有深压压痛。如胆管内痛。如胆管内压压过过高，感染高，感染严严重可重可发发生胆管内胆汁外渗，甚至有生胆管内胆汁外渗，甚至有发发生胆生胆总总管壁坏死者，此管壁坏死者，此时则时则可出可出现现不同程度和不同范不同程度和不同范围围的腹膜刺的腹膜刺激征象，并可出激征象，并可出现现肝区叩痛。胆囊可肝区叩痛。胆囊可肿肿大被触及，有触痛。大被触及，有触痛。n n 实验实验室室检查检查：白：白细细胞胞计计数及中性粒数及中性粒细细胞升高；血清胆胞升高；血清胆红红素升高，血清素升高，血清转转氨氨酶酶和和(或或)碱性磷酸碱性磷酸酶酶升高；尿中胆升高；尿中胆红红素素升高，尿胆原降低或消失；升高，尿胆原降低或消失；粪粪中尿胆原减少。中尿胆原减少。n n 影像学影像学检查检查：B B超超检查检查可可发现发现胆管内胆管内结结石及胆管石及胆管扩张扩张影影像。像。PTCPTC及及ERCPERCP可提供可提供结结石的部位、数量、大小，以及胆石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般首管梗阻的部位和程度。一般首选选B B超超检查检查，必要，必要时时可加行可加行ERCPERCP或或PTCPTC。CTCT和和MRCPMRCP28.胆石病胆石病:胆管胆管结石石29.鉴别诊断断有典型有典型CharcotCharcot三三联联症者症者诊诊断不断不难难，与下列疾病，与下列疾病鉴别鉴别：1 1）肾绞肾绞痛：始痛：始发发于腰或于腰或胁胁腹部，可向股内腹部，可向股内侧侧或外生殖或外生殖器放射，伴血尿，无器放射，伴血尿，无发热发热，腹，腹软软，无腹膜刺激征，无腹膜刺激征，肾肾区叩区叩痛明痛明显显。腹部平片多可。腹部平片多可显显示示肾肾、输输尿管区尿管区结结石。石。2 2）机械性）机械性肠肠梗阻，梗阻，则则伴有伴有恶恶心、呕吐，腹心、呕吐，腹胀胀，不排气排，不排气排便。腹部可便。腹部可见肠见肠型，型，肠鸣肠鸣音高音音高音调调；可有不同程度和范；可有不同程度和范围围的的压压痛和痛和(或或)腹膜刺激征。腹部平片腹膜刺激征。腹部平片显显示有示有阶阶梯状液气平梯状液气平面。面。3 3）壶壶腹癌和胰腹癌和胰头头癌：起病癌：起病缓缓慢，腹痛慢，腹痛轻轻或或仅仅有上腹部不有上腹部不适。黄疸呈适。黄疸呈进进行性加深，行性加深，较较重。一般不伴寒重。一般不伴寒战战高高热热，腹，腹软软无腹膜刺激征，肝大，可无腹膜刺激征，肝大，可扪扪及及肿肿大胆囊；晚期可有腹水及大胆囊；晚期可有腹水及恶恶病病质质表表现现。30.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n治治治治疗疗 n n 肝外胆管肝外胆管结结石石现现仍以手仍以手术术治治疗为疗为主。手主。手术术治治疗疗的原的原则则是是n n 术术中尽可能取尽中尽可能取尽结结石；石；n n 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；n n 术术后保持胆汁引流通，后保持胆汁引流通，预预防胆石再防胆石再发发。n n 常用手常用手术术方法有以下几种：方法有以下几种：n n (1)(1)胆胆总总管切开取石加管切开取石加T T管引流管引流术术：适用于：适用于单纯单纯胆管胆管结结石，石，胆管上、下端通胆管上、下端通畅畅，无狭窄或其他病，无狭窄或其他病变变者。若伴有胆囊者。若伴有胆囊结结石和胆囊炎，可同石和胆囊炎，可同时时行胆囊切除行胆囊切除术术。有条件者可采用。有条件者可采用术术中中胆管造影，或胆管造影，或纤维纤维胆道胆道镜检查镜检查，有助于减少胆石残留率。，有助于减少胆石残留率。31.胆石病胆石病:胆管胆管结石石手手术时应术时应将将T T管妥善固定。管妥善固定。术术后后观观察每日胆汁的量、察每日胆汁的量、颜颜色、色、性性质质及有无沉淀物。及有无沉淀物。T T管引流胆汁量平均管引流胆汁量平均为为每天每天200200400ml400ml，如超，如超过过此量，表示胆此量，表示胆总总管下端有梗阻。如胆汁正管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐常且流量逐渐渐减少，手减少，手术术后后1010天左右，可先天左右，可先试试行行夹夹管管1 12 2天，如病人无不适可天，如病人无不适可经经T T管胆道造影，如无异常管胆道造影，如无异常发现发现，造，造影影2424小小时时后，可后，可夹夹管管2323天，仍无症状可予拔管。需注天，仍无症状可予拔管。需注意：意：拔除拔除T T管前管前应应常常规规行行T T管造影；管造影；造影后造影后应应开放开放T T管管引流引流2424小小时时采用胶采用胶质质T T管，量不用硅胶管，量不用硅胶T T管；管；对长对长期期使用激素，低蛋白血症及使用激素，低蛋白血症及营营养不良，老年人或一般情况养不良，老年人或一般情况较较差者，差者，T T管周管周围围瘘管形成瘘管形成时间时间亦亦较长较长，应应推推迟迟拔管拔管时间时间；拔管拔管时时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；如造影如造影发现结发现结石残留，石残留，则则需保留需保留T T管管6 6周以上，待周以上，待纤纤维窦维窦道形成道形成坚坚固后，再拔除固后，再拔除T T管管经窦经窦道行道行纤维纤维胆道胆道镜镜取石。取石。32.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n(2)(2)胆胆肠肠吻合吻合术术：适用于：适用于：胆胆总总管管扩张扩张 2 25cm5cm，下端，下端有炎性狭窄等梗阻性病有炎性狭窄等梗阻性病变变，但上段胆管必，但上段胆管必须须通通畅畅无狭窄；无狭窄；结结石呈泥沙石呈泥沙样样不易取尽，有不易取尽，有结结石残留或石残留或结结石复石复发发者。者。无无论论胆囊有无病胆囊有无病变变，行胆，行胆肠肠内引流手内引流手术时术时，必，必须须同同时时切除切除胆囊。胆囊。n n (3)Oddi(3)Oddi括括约约肌成形肌成形术术：适：适应证应证同胆同胆肠肠吻合吻合术术，特，特别别是是胆胆总总管管扩张扩张程度程度较轻较轻而不适于行胆而不适于行胆肠肠吻合吻合术术者。者。n n (4)(4)经经内内镜镜下括下括约约肌切开取石肌切开取石术术(EPT)(EPT)：适用于胆石嵌：适用于胆石嵌顿顿于于壶壶腹部和胆腹部和胆总总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。但如胆管内病人。但如胆管内结结石数超石数超过过5 5个，个，结结石大于石大于lcmlcm，或狭，或狭窄段窄段过长过长者宜行开腹手者宜行开腹手术术；禁忌症；禁忌症为为1 1）已行胃空）已行胃空肠肠吻合吻合术术者；者；2 2）有出血）有出血倾倾向和凝血功能障碍者；向和凝血功能障碍者；3 3）近期内）近期内发发作作过过胰腺炎者；胰腺炎者；4 4）乳）乳头头区及附近有十二指区及附近有十二指肠肠憩室者。憩室者。33.胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n肝内胆管肝内胆管结结石石 肝内胆管肝内胆管结结石病因复石病因复杂杂，与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔，与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管虫等因素有关。肝内胆管结结石左叶明石左叶明显显多于右叶，与左叶多于右叶，与左叶肝管肝管较长较长、呈水平方向行走，与肝、呈水平方向行走，与肝总总管成角管成角为锐为锐角，胆汁角，胆汁易潴留有关；右叶易潴留有关；右叶则则以右后叶多以右后叶多见见，与，与该处该处胆管弯曲度大，胆管弯曲度大，致胆汁引流相致胆汁引流相对对不不畅畅有关。肝内胆管有关。肝内胆管结结石常合并肝外胆管石常合并肝外胆管结结石石肝内胆管狭窄：肝肝内胆管狭窄：肝总总管上段及管上段及1 12 2级级肝管狭窄常肝管狭窄常见见，扩张扩张胆管可呈囊状、其内充胆管可呈囊状、其内充满满色素性色素性结结石及胆泥；石及胆泥；胆管炎：胆管炎：主要表主要表现为现为慢性肉芽慢性肉芽肿肿性胆管炎，在此基性胆管炎，在此基础础上易并上易并发发急性急性感染而感染而发发生急性化生急性化脓脓性胆管炎；性胆管炎；肝胆管癌：胆管肝胆管癌：胆管长长期受期受结结石、炎症及胆汁中致癌物石、炎症及胆汁中致癌物质质的刺激，可的刺激，可发发生癌生癌变变。34.n n临临床表床表床表床表现现 合并肝外胆管合并肝外胆管结结石石时时，其，其临临床表床表现现与肝外胆与肝外胆管管结结石相似。石相似。未合并肝外胆管未合并肝外胆管结结石者，可多石者，可多年无症状或年无症状或仅仅有肝区和胸背部有肝区和胸背部胀胀痛不适。如痛不适。如发发生生梗阻和梗阻和继发继发感染感染则则出出现现寒寒战战或高或高热热，甚至出，甚至出现现急急性梗阻性化性梗阻性化脓脓性胆管炎表性胆管炎表现现。肝内胆。肝内胆 管管结结石并石并发发感染感染时时易引起胆源性肝易引起胆源性肝脓肿脓肿。n n 晚期晚期发发生胆汁性肝硬化，可引起生胆汁性肝硬化，可引起门门静脉高静脉高压压症。症。n n 对对病史病史较长较长，近期内，近期内频频繁繁发发作胆管炎，伴作胆管炎，伴进进行性黄疽，腹痛及行性黄疽，腹痛及发热难发热难以控制，以及消瘦等症以控制，以及消瘦等症状状时时，特，特别别是年是年龄龄在在5050岁岁以上者，以上者，应怀应怀疑合并肝疑合并肝胆管癌的可能。胆管癌的可能。35.n n体格体格体格体格检查检查n n 主要表主要表现为现为肝呈不肝呈不对对称性称性肿肿大，肝区有大，肝区有压压痛痛及叩及叩击击痛。合并感染和并痛。合并感染和并发发症症时时，则则出出现现相相应应体体征。征。n n 诊诊断断断断 n n1 1、对对于于单纯单纯胆管胆管结结石未合并感染或其他合并症者，石未合并感染或其他合并症者，特特别别是是“静止期静止期”内易内易误诊为误诊为肝炎、胃病等肝炎、胃病等n n2 2、B B超、超、PTCPTC检查检查可可显显示肝内胆管示肝内胆管结结石的分布和石的分布和肝胆管的狭窄和肝胆管的狭窄和扩张扩张情况，情况，对对确定确定诊诊断和指断和指导导治治疗疗有重要意有重要意义义。36.n n治治疗 n n1、手术治疗 原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发 。肝管或肝(胆)总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流手术。n n2、残石的处理 术后T管造影发现胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除T管经其窦道插人纤维胆道镜取石。37.胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎 胆道感染胆道感染临临床常床常见见，按，按发发病部位分病部位分为为胆囊炎和胆管炎。胆囊炎和胆管炎。按按发发病急病急缓缓和病程和病程经过经过分分为为急性、急性、亚亚急性和慢性炎症。胆急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互道感染与胆石病互为为因果关系。胆石病可引起胆道梗阻，因果关系。胆石病可引起胆道梗阻，导导致胆汁淤滞，致胆汁淤滞，细细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复复发发作又是胆石形成的重要致病因素和促作又是胆石形成的重要致病因素和促发发因素。因素。n n 一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎n n 急性胆囊炎急性胆囊炎(acute cholecystitis)(acute cholecystitis)是胆囊是胆囊发发生的急性生的急性化学性和化学性和(或或)细细菌性炎症。菌性炎症。约约9595的病人合并有胆囊的病人合并有胆囊结结石，石，称称结结石性胆囊炎；石性胆囊炎；5 5的病人未合并胆囊的病人未合并胆囊结结石，称非石，称非结结石石性急性胆囊炎。性急性胆囊炎。38.胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n n急性急性急性急性结结石性胆囊炎石性胆囊炎石性胆囊炎石性胆囊炎n n 病因病因病因病因 急性急性结结石性胆囊炎石性胆囊炎(acute calculous(acute calculous cholecystitis)cholecystitis)的主要致病原因的主要致病原因为为：n n 胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：结结石可突然阻塞或嵌石可突然阻塞或嵌顿顿于胆囊管或胆于胆囊管或胆囊囊颈颈，嵌，嵌顿顿的的结结石也直接石也直接损伤损伤受受压压部位的粘膜引起炎症，部位的粘膜引起炎症，以致胆汁排出受阻。以致胆汁排出受阻。n n 细细菌感染：多菌感染：多为继发为继发性感染，致病菌可通性感染，致病菌可通过过胆道逆胆道逆行侵入胆囊，或行侵入胆囊，或经经血循血循环环或淋巴途径或淋巴途径进进入胆囊。以大入胆囊。以大肠肠杆杆菌最常菌最常见见。厌厌氧菌感染亦氧菌感染亦较较常常见见。n n 其他因素：其他因素：单纯单纯胆囊梗阻并不一定胆囊梗阻并不一定导导致急性胆囊炎，致急性胆囊炎，而而浓缩浓缩的胆汁，的胆汁，则则可引起急性炎症可引起急性炎症39.胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n n病理病理病理病理 n n 急性急性单纯单纯性胆囊炎：病性胆囊炎：病变变开始开始时时胆囊管梗阻，胆囊胆囊管梗阻，胆囊肿肿大，大，压压力升高，粘膜充血水力升高，粘膜充血水肿肿，渗出增加。，渗出增加。n n 急性化急性化脓脓性胆囊炎：病性胆囊炎：病变变波及胆囊壁全波及胆囊壁全层层，出，出现现囊壁囊壁增厚，血管增厚，血管扩张扩张，甚至，甚至浆浆膜面也有膜面也有纤维纤维素和素和脓脓性渗出物。性渗出物。n n 坏疽性胆囊炎：胆囊壁坏疽性胆囊炎：胆囊壁张张力增高，血管受力增高，血管受压导压导致血致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽。坏疽胆囊常供障碍，引起胆囊缺血坏疽。坏疽胆囊常发发生穿孔，穿孔生穿孔，穿孔多多发发生在胆囊底部及生在胆囊底部及颈颈部。反复部。反复发发作，胆囊壁作，胆囊壁纤维组织纤维组织增增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变变，甚至萎，甚至萎缩缩。n n 急性胆囊炎因胆石急性胆囊炎因胆石压压迫和炎症浸迫和炎症浸润润，也可穿破至十，也可穿破至十二指二指肠肠等周等周围围器官形成胆囊胃器官形成胆囊胃肠肠道内瘘，而使急性炎症症道内瘘，而使急性炎症症状迅速消退状迅速消退40.胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n n临临床表床表床表床表现现 n n 症状：症状：症状：症状：急性急性发发作的典型作的典型过过程表程表现为现为突突发发右上腹右上腹阵发阵发性性绞绞痛，常在痛，常在饱饱餐、餐、进进油油腻腻食物后，或在夜食物后，或在夜间发间发作。疼痛常作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶恶心呕吐、心呕吐、厌厌食等。如食等。如病病变发变发展，疼痛可展，疼痛可转为转为持持续续性并性并阵发阵发性加性加剧剧。病人常有。病人常有轻轻度度发热发热，通常无畏寒，如出，通常无畏寒，如出现现明明显显寒寒战战高高热热，表示病情加，表示病情加重或已重或已发发生并生并发发症，如胆囊症，如胆囊积脓积脓、穿孔等，或合并有急性、穿孔等，或合并有急性胆管炎。若黄疽胆管炎。若黄疽较较重且持重且持续续，表示有胆，表示有胆总总管管结结石并梗阻的石并梗阻的可能。可能。n n 体格体格体格体格检查检查：右上腹可有不同程度、不同范右上腹可有不同程度、不同范围围的的压压痛、反痛、反跳痛及肌跳痛及肌紧张紧张（MurphyMurphy征阳性）。有的病人可征阳性）。有的病人可扪扪及及肿肿大大而有触痛的胆囊。如胆囊病而有触痛的胆囊。如胆囊病变发变发展展较较慢，大网膜可粘慢，大网膜可粘连连包包裹胆囊，形成裹胆囊，形成边边界不清、固定的界不清、固定的压压痛性包痛性包块块；如病；如病变发变发展展快，胆囊快，胆囊发发生坏死、穿孔，可出生坏死、穿孔，可出现现弥漫性腹膜炎表弥漫性腹膜炎表现现。41.胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n n实验实验室室室室检查检查 白白细细胞升高，血清胞升高，血清转转氨氨酶酶升高，升高，AKPAKP升高升高较较常常见见，病人有血清胆，病人有血清胆红红素升高。影像学素升高。影像学检检查查：B B超超检查检查，可，可显显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双双边边征征”，以及胆囊内，以及胆囊内结结石光石光团团。n n 诊诊断及断及断及断及鉴别诊鉴别诊断断断断 根据典型根据典型临临床表床表现现，结结合合实实验验室及影像学室及影像学检查检查，诊诊断一般无困断一般无困难难，但，但应应注意注意与胃十二指与胃十二指肠溃疡肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位穿孔，急性胰腺炎，高位阑阑尾炎，肝尾炎，肝脓肿脓肿，结肠结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别鉴别。42.胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n n治治疗疗：1.1.非手非手术术治治疗疗：发发病短，症状病短，症状轻轻的的单纯单纯急性胆囊炎急性胆囊炎 禁食、胃禁食、胃肠肠减减压压 解解痉痉止痛止痛 纠纠正水、正水、电电解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调 应应用广用广谱谱有效的抗生素、有效的抗生素、大多数病人大多数病人经经非手非手术疗术疗法治法治疗疗，病情能，病情能够够控制。控制。n n2 2手手术术治治疗疗 n n (1)(1)手手术时术时机的机的选择选择：发发病在病在48724872小小时时以内者；以内者；经经非手非手术术治治疗疗无效且病情无效且病情恶恶化者；化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓脓性胆管炎者。性胆管炎者。n n (2)(2)手手术术方法的方法的选择选择：手：手术术方法有胆囊切除方法有胆囊切除术术和胆囊造口和胆囊造口术术。在急。在急症情况下，症情况下，应选应选用胆囊造口用胆囊造口术术作作为为减减压压引流。引流。43.胆道感染胆道感染:慢性胆囊炎慢性胆囊炎n n病理n n临床表现：消化道症状 右上腹隐痛 体检胆囊区压痛 诊断：B超 治疗：胆囊切除术44.胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n n急性梗阻性化急性梗阻性化急性梗阻性化急性梗阻性化脓脓性胆管炎性胆管炎性胆管炎性胆管炎n n 急性胆管炎是急性胆管炎是细细菌感染引起的胆道系菌感染引起的胆道系统统的的急性炎症，大多在胆道梗阻的基急性炎症，大多在胆道梗阻的基础础上上发发生。如胆生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进进一步一步发发展，展，则则可可发发生急性梗阻性化生急性梗阻性化脓脓性胆管炎性胆管炎(acute(acute obstructive suppurative cholangitisobstructive suppurative cholangitis，AOSC)AOSC)。急性胆管炎和急性胆管炎和AOSCAOSC是同一疾病的不同是同一疾病的不同发发展展阶阶段。段。AOSCAOSC为为急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎(acutecholangitisOfseveretype(acutecholangitisOfseveretype，ACST)ACST)。n n 病因病因病因病因 在我国引起急性梗阻性化在我国引起急性梗阻性化脓脓性胆管炎性胆管炎的最常的最常见见原因是胆管原因是胆管结结石，次之石，次之为为胆道蛔虫和胆胆道蛔虫和胆管狭窄。管狭窄。45.胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n n病理病理病理病理 n n 本病的基本病理改本病的基本病理改变变是胆管完全性梗阻和胆管内化是胆管完全性梗阻和胆管内化脓脓性感染。性感染。胆道梗阻后，胆管粘膜充血水胆道梗阻后，胆管粘膜充血水肿肿，炎性，炎性细细胞胞浸浸润润，粘膜上皮糜，粘膜上皮糜烂烂脱落，形成脱落，形成溃疡溃疡。肝充血。肝充血肿肿大。光大。光镜镜下下见见肝肝细细胞胞肿胀肿胀、变变性，性，汇汇管区炎性管区炎性细细胞浸胞浸润润，胆小管内，胆小管内胆汁淤胆汁淤积积。病。病变变晚期肝晚期肝细细胞胞发发生大片坏死，胆小管可破裂生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管形成胆小管门门静脉瘘，可在肝内形成多静脉瘘，可在肝内形成多发发性性脓肿脓肿及引起胆及引起胆道出血。肝道出血。肝窦扩张窦扩张，内皮，内皮细细胞胞肿胀肿胀，大量，大量细细菌和毒素可菌和毒素可经经肝静脉肝静脉进进入体循入体循环环引起全身性化引起全身性化脓脓性感染和多器官功能性感染和多器官功能损损害。血培养阳性率明害。血培养阳性率明显显高于胆高于胆压较压较低者。血液中的低者。血液中的细细菌主菌主要要为为革革兰兰阴性阴性细细菌菌(大大肠肠杆菌、克雷伯菌、杆菌、克雷伯菌、变变形杆菌、假形杆菌、假单孢单孢菌菌)和和厌厌氧菌感染者也常氧菌感染者也常见见。46.胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n n临临床表床表床表床表现现 n n 病人以往多有胆道疾病病人以往多有胆道疾病发发作史和胆道手作史和胆道手术术史。本病史。本病发发病急病急骤骤，病情，病情进进展快，除具有一般胆道感染的展快，除具有一般胆道感染的CharcotCharcot三三联联症症(腹痛、寒腹痛、寒战战高高热热、黄疽、黄疽)外，外，还还可出可出现现休克、中枢神休克、中枢神经经系系统统受抑制表受抑制表现现，即，即ReynoldsReynolds五五联联征。征。n n 体格体格检查检查 体温常持体温常持续续升高达升高达39394040。脉搏快而弱，。脉搏快而弱，血血压压降低。降低。剑剑突下及右上腹部有不同范突下及右上腹部有不同范围围和不同程度的和不同程度的压压痛或腹膜刺激征；有痛或腹膜刺激征；有时时可可扪扪及及肿肿大的胆囊。大的胆囊。n n 实验实验室室检查检查：白：白细细胞胞计计数升高，中性粒数升高，中性粒细细胞升高，凝胞升高，凝血血酶酶原原时间时间延延长长，肝，肝肾肾功能受功能受损损，低氧血症。，低氧血症。n n 影像学影像学检查检查 B B超能及超能及时时了解胆道梗阻的部位和病了解胆道梗阻的部位和病变变性性质质，以及肝内外胆管，以及肝内外胆管扩张扩张等情况。必要等情况。必要时时可行可行CTCT检查检查。47.胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n n诊诊断断断断 n n 结结合合临临床典型的五床典型的五联联征表征表现现、实验实验室及影像室及影像检查检查常可作出常可作出诊诊断。断。n n治治治治疗疗 紧紧急手急手术术解除胆道梗阻并引流。解除胆道梗阻并引流。n n 1 1非手非手术术治治疗疗 主要包括：主要包括：联联合使用足量有合使用足量有效的广效的广谱谱抗生素；抗生素；纠纠正水、正水、电电解解质质紊乱；紊乱；恢恢复血容量，改善和保复血容量，改善和保证组织证组织器官的良好灌流和氧器官的良好灌流和氧供；改善通气功能，供；改善通气功能，纠纠正低氧血症等。正低氧血症等。对对于病情于病情相相对较轻对较轻者，者，经过经过短期短期积积极