经皮肾镜超声碎石取石手术护理查房.ppt

经皮肾镜碎石取石术 护理查房 手术室：雨灵大大 2017.12.202024/5/8 周三1.主要内容主要内容相关的知相关的知识要点要点病例病例评估、估、护理理诊断及措施断及措施手手术步步骤及配合及配合护理要点及注意事理要点及注意事项2024/5/8 周三2.PART 01相关的知相关的知识要点要点RELATED KNOWLEDGE2024/5/8 周三3.RELATED KNOWLEDGE一、PCNLPCNL概念概念指在腰背部建立一条从皮肤到肾脏的通道，经过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、弹道、超声等碎石工具，把结石击碎取出的过程（又称打孔取石术）.可以使90%的肾结石患者免除开放性手术。2024/5/8 周三4.缺点缺点优点点 RELATED KNOWLEDGE1、手术适应症广2、能够治疗多种肾、输尿管上段结石结石清除率高3、不易复发创伤小4、住院时间短、恢复快可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。2024/5/8 周三5.l、大于2.5cm肾结石2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；3、ESWL（体外震石）无效的一种草酸钙结石。4、输尿管上段或连接部狭窄。5、取肾孟、输尿管上段的异物。适适应症：症：RELATED KNOWLEDGE2024/5/8 周三6.1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6.糖尿病或高血压未纠正者，特别是服用利血平患者。禁忌症：禁忌症：RELATED KNOWLEDGE2024/5/8 周三7.RELATED KNOWLEDGE肾的位置：的位置：2024/5/8 周三8.RELATED KNOWLEDGE肾的的结构构：肾脏肾实质肾盂皮质髓质2024/5/8 周三9.RELATED KNOWLEDGE肾的血供的血供：2024/5/8 周三10.RELATED KNOWLEDGE肾结石的石的临床表床表现1、疼痛：这也是肾结石的症状之一。主要常位于脊肋角、腰部、上腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性。2、血尿：血尿是上尿路结石另一常见病症，可呈镜下或肉眼血尿，大部分的患者会出现此症状。3、排石史：尿中可以扫出砂石，特别是在疼痛和血尿发作时，尿内混有砂粒或小结石4、肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。5、发热：感染性结石，细菌性结石6、其他情况：没有明显症状，如肾积水2024/5/8 周三11.PART 02病例病例评估、估、护理理诊断及措断及措施施CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION2024/5/8 周三12.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION泌尿外科，10床，武先生，男，47岁，住院号：881738主诉：发现左肾结石、输尿管结石7月余现病史：7月前，患者在当地医院体检，B超提示左肾输尿管结石。随后患者先后予以体外震波碎石两次，碎石后患者无腰腹部疼痛。2017.11.27来我院复查B超提示左肾、输尿管结石、左肾积水。泌尿外门诊拟“左肾、输尿管结石”收住。既往史：一般健康状况良好；高血压病史1年；查体：T:37P:80次分 R:19次/分 BP:149/96mmHg 神清，精神可，步入病房，查体合作病例病例评估估2024/5/8 周三13.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION病例病例评估估诊断：左肾、输尿管结石、左肾积水阳性指症：左肾区叩击痛手术方式：经皮肾镜碎石取石术2024/5/8 周三14.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP1、恐惧 焦虑-与对手术室环境的陌生和担心手术的效果愈后有关.I、术前访视时对患者身心状况进行评估，向患者大致介绍患者进入手术室的简单程序。向其介绍成功的案例以消除患者及家属焦虑、恐惧的心理，提高患者及家属对手术的认知和信心。O、对手术室的环境有了初步了解，紧张情绪有所缓解2024/5/8 周三15.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP2、知识缺乏：与患者文化水平低，对自身病情了解不多，对手术方式的不了解有关I、术前访视时发现患者患有高血压病史1年余，不间断服药。告知患者按时服药对于治疗高血压病的重要性，劝说患者今后按时服药定时检测血压。为患者简单介绍手术方式和术中所需要的手术配合。O、术日患者自觉服药，术中患者血压稳定；在麻醉清醒时积极配合医护人员。2024/5/8 周三16.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP3、体液不足：与术前禁食水，灌肠和术中丢失体液有关I、充分做好术前准备，保持有效静脉通路，保持输液通畅；及时补充血容量，体位改变时，密切观察生命体征变化；根据病情，维持水电解质平衡.术中默契配合，尽量缩短手术时间。O、手术中患者血压处于稳定状态。2024/5/8 周三17.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP4、皮肤完整性受损的危险：与手术的体位的摆放和术中仪器线路摆放不当有关I、保持床单元整洁，干燥，术前充分涂擦赛肤润至吸收。合理使用体位垫，正确摆放各种导线，肢体架妥善固定，使足尖自然下垂，重点保护易受压部位的皮肤，防止受压。O、患者皮肤局部有压红，压之褪色送复苏室继续观察，约20分钟后，患者清醒，离开手术室前再次观察，压红逐渐消退不见。2024/5/8 周三18.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP7、导管脱落的危险:与导管固定不妥和术后患者烦躁有关I、二次固定各类导管并妥善放置，标识醒目；与复苏室护士仔细交接。O、造瘘管与尿管固定在身体一侧，未出现脱管。2024/5/8 周三19.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP8、出血、感染的危险：与手术穿刺技术，无菌操作不当及患者自身的感染有关I、术中严格执行无菌操作，提高穿刺技术减少对肾脏的损害，合理使用抗生素O、手术时间约70分钟，术中出血10ml，术中血压平稳，手术顺利，术后患者安返病房。2024/5/8 周三20.PART 03手手术步步骤及配合及配合OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION2024/5/8 周三21.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION麻醉方式：全身麻醉手术切口：第11肋或12肋下与腋后线的交点手术体位：先截石位 (留置输尿管导管)后俯卧位 目的：a 人工肾积水；b 标志；c 封堵；d 排石；2024/5/8 周三22.CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONEMSEMS碎石系碎石系统统B B超机超机输尿管尿管软镜2024/5/8 周三23.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION24.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION仪器器摆放放（左侧）铁桶红桶2024/5/8 周三25.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION截石位无菌用物截石位无菌用物：电切包、一次性手术包*1，手套*2、一次性抗返流引流袋*1、石蜡油棉球*1、20ml注射器*1、大纱布块*1、小纱布块*2、腔镜袋*1、一次性输血器*1、16-20硅胶导尿管*1、F3/F5输尿管导管*1、输尿管镜*1套或者肾镜、WORF光纤*12024/5/8 周三26.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION俯卧位无菌用物：俯卧位无菌用物：布包、衣服包、经皮肾包、手术盆、灌注泵、灌注泵冲洗管、垫片、光纤、超声探杆、弹道探杆、肾镜、斑马导丝、粘贴手术巾、小纱布块、11号刀片、9*24角针、7号丝线、1820T管、石蜡油棉球、一次性引流袋、腹腔镜套、分子连接管、手套、尖刀柄、5ML注射器、等渗液若干、特殊用物：F5、F6、F7双J管、一次性肾穿刺套装、取石钳2024/5/8 周三27.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION1、摆放截石位，常规碘伏消毒，经尿道在肾镜下或者输尿管镜下放置导尿管和输尿管导管，并用胶布固定，打开尿管手手术步步骤：28.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION2、撤走一次性手术包，改俯卧位,按俯卧位常规消毒铺巾，贴粘贴手术巾，连接各设备连接线及等渗冲洗液 29.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION3、B超定位，选择第11肋或12肋下与腋后线的交点进行穿刺，递穿刺针进行穿刺，穿入肾盂后拔出针芯，若有尿液流出穿刺成功，置入导丝，并固定导丝30.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION4、沿导丝扩张F8F16，保持每次扩张深度相同，导丝的深度与位置不能改变金属扩张器，依次扩张，最后留置镜鞘.31.四.手术步骤与配合5、经过肾镜或者输尿管镜找结石 OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION32.6、选择合适的碎石设备和功率的大小碎石 脚踏要放在术者的右脚 超声超声弹道道 OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION33.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION手术类型灌注泵压力（mmHg）灌注泵流速（ml/min）自然灌注高度（m）前列腺电切1宫腔镜 100240-450肾镜200-400200-4000.6-1输尿管镜200-250300-40034.吸引器（压力mmHg为单位）（75-225mmHg）35.OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION7、检查有无出血和残余结石，拔输尿管导管，放置双J管，留置肾造瘘管，清点用物，缝合皮肤36.PART 04护理要点及注意事理要点及注意事项2024/5/8 周三37.护理要点及注意事理要点及注意事项术中易出现的意外：1、出血 出血较多时应停止手术，封闭镜鞘压迫止血，使用止血药物，必要时输血，电凝止血。10-20min分钟后出血不止，应终止手术留置造瘘管并夹毕，等待二期手术或者中转开放2、寒战 由于结石合并有感染，灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症导致寒战。术中要注意按时使用抗生素，灌注液的压力不要过大，注意保暖和冲洗液的温度3、肾集合系统损伤、临近器官损伤（不常见）2024/5/8 周三38.护理要点及注意事理要点及注意事项注意事项：1、更换体位时巡回注意保护患者的易受压部位，洗手保护镜头和导线，防止污染2、妥善固定好输尿管导管和尿管，尿管一定处于打开状态3、注意患者的保暖，等渗液现用现取，防止病人低体温4、必须有专人看护冲洗液，防止空气进入患者体内，发生空气栓塞，根据需要调节吸力的大小，2024/5/8 周三39.5、拔除输尿管导管时，一定不能把尿管带出6、准备好开放器械，和侧卧位用物，一旦出现意外立即中转开放7、气压弹道用完后，先关气泵开关，再放尽气泵内余气，最后再拔去气泵电源8、局麻手术患者提前10分钟为患者肌肉注射盐酸哌替啶75mg+盐酸异丙嗪25mg；常规为患者建立静脉通道，心电监护；术中严密观察患者生命体征的变化，听取患者主诉，心理护理。护理要点及注意事项40.未来几年手术发展目前，经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，是现代治疗上尿路结石的主要方法之一。已基本变了传统开放手术的治疗方式，通过经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管镜碎石术（URSL）及体外冲击波碎石术（ESWL）等综合处理方法，可以使90%的肾结石患者免除开放性手术。随着医疗技术的不断进步，站在患者安全的立场上，泌尿外科已经倡微科技PNCL，肾镜镜头由原来24度的逐渐缩小到12度，使用钬激光碎石，创伤会更小。41.THANK YOU2024/5/8 周三42.43.谢谢您的观看！44.