护理查房胰腺炎.ppt

护理查房护理查房 重症医学重症医学 病史回顾病史回顾 护理措施护理措施 内内容容概概要要 相关知识回顾相关知识回顾 护理诊断护理诊断主诉主诉 孕孕40周，下腹坠痛一天，周，下腹坠痛一天，呕吐数次呕吐数次 患者患者 斯静，女，斯静，女，28岁，岁，2014.7.7 入院入院 入入 院院 于于14年年7月月6日晨开始出现腰酸，中日晨开始出现腰酸，中午出现剑突下偏向右上腹疼痛向右后背午出现剑突下偏向右上腹疼痛向右后背放射，急诊就诊安庆市二院，查血定粉放射，急诊就诊安庆市二院，查血定粉酶酶2591、血常规白细胞、血常规白细胞13.32、血红蛋、血红蛋白白151，血小板，血小板200，产科彩超示：单胎、，产科彩超示：单胎、存活，腹部彩超示：胆囊炎、胆囊多发存活，腹部彩超示：胆囊炎、胆囊多发结石。急诊转我院，拟：孕结石。急诊转我院，拟：孕40周、妊娠周、妊娠合并急性胰腺炎。合并急性胰腺炎。现现病病史史病史简要病史简要:于于7月月7日日4：20在单次腰麻下行在单次腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中请肝胆外科医师探查，子宫下段剖宫产术，术中请肝胆外科医师探查，肝脏正常大小，胆管无明显扩张，胆囊张力小，肝脏正常大小，胆管无明显扩张，胆囊张力小，胰腺形态正常，胰头稍肿胀，手术顺利，术后胰腺形态正常，胰头稍肿胀，手术顺利，术后由手术室直接转入由手术室直接转入ICU治疗。治疗。相关知识回顾（主要急性胰腺炎）相关知识回顾（主要急性胰腺炎）一：定义一：定义二：病因二：病因三：临床表现三：临床表现四四:辅助检查辅助检查五：治疗要点五：治疗要点六：护理诊断六：护理诊断七：护理措施七：护理措施八：健康教育八：健康教育一、定义一、定义 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。水肿、出血甚至坏死的炎症反应。病理变化分型病理变化分型急性水肿型急性水肿型 病情轻，预后好病情轻，预后好 急性坏死型急性坏死型 病情发展快，并病情发展快，并 发症多，死亡率高发症多，死亡率高二、病因二、病因 胆道疾病胆道疾病 最常见病因最常见病因 病病 因因胰管阻塞胰管阻塞创伤与手术创伤与手术 过量饮酒及暴饮暴食过量饮酒及暴饮暴食其它其它 药物因素药物因素 妊娠有关的代谢妊娠有关的代谢 高脂血症等高脂血症等解剖解剖壶腹部狭窄壶腹部狭窄或或Oddi痉挛痉挛胆石、蛔虫、胆道胆石、蛔虫、胆道感染、功能不全感染、功能不全毒素毒素胆汁胆汁胆胰间胆胰间淋巴管淋巴管胰腺胰腺Oddi松弛松弛（暂时性）（暂时性）肠液反流入胰管肠液反流入胰管胆道内压力胆道内压力胰管内压力胰管内压力胰液排出受阻胰液排出受阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管激活胰酶激活胰酶1.胆道疾病胆道疾病:是我国是我国AP的主要原因，占的主要原因，占50%以上以上病病 因因ITUTI2011090103102.大量饮酒与暴饮暴食大量饮酒与暴饮暴食乙醇乙醇大量食糜大量食糜胰液分泌增加、胰液分泌增加、Oddi痉挛、痉挛、十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿胰液引流不畅胰液引流不畅胰液蛋白沉淀、蛋白栓阻塞胰管胰液蛋白沉淀、蛋白栓阻塞胰管慢性嗜酒慢性嗜酒病病 因因ITUTI201109010311病病 因因胰管内压增加、引流不畅胰管内压增加、引流不畅胰管小分支破裂、腺泡破裂胰管小分支破裂、腺泡破裂胰液渗入间质胰液渗入间质胰液分泌旺盛、结石、狭窄、肿瘤胰液分泌旺盛、结石、狭窄、肿瘤 胰管阻塞胰管阻塞3.胰管阻塞胰管阻塞ITUTI2011090103124.创伤与手术创伤与手术胰腺组织损伤、胰腺组织损伤、Oddi括约肌水肿、痉挛及胰括约肌水肿、痉挛及胰腺供血困难腺供血困难5.内分泌与代谢障碍：内分泌与代谢障碍：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高钙血症：胰管结石、钙离子激活胰蛋白酶原高钙血症：胰管结石、钙离子激活胰蛋白酶原高脂血症：游离脂肪酸细胞毒作用、高脂血症：游离脂肪酸细胞毒作用、胰腺脂胰腺脂质沉着、脂肪栓塞质沉着、脂肪栓塞妊娠有关的代谢妊娠有关的代谢病病 因因ITUTI201109010313共同发病机理（胰腺自身消化理论）共同发病机理（胰腺自身消化理论）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化三、临三、临 床床 表表 现现腹痛：是主要表现和首发症状，多为突发性上腹或左上腹痛：是主要表现和首发症状，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛、阵发加剧，呈钝痛、刀割样疼痛、钻痛或腹持续性剧痛、阵发加剧，呈钝痛、刀割样疼痛、钻痛或绞痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，进食绞痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，进食加重，向左肩或两侧腰背部放射。腹痛范围多在胸加重，向左肩或两侧腰背部放射。腹痛范围多在胸6腰腰1恶心、呕吐、腹胀：恶心、呕吐、腹胀：2/3的病人有此症状，发作频繁，早的病人有此症状，发作频繁，早期呕吐剧烈频繁，呕吐后不缓解，内容为食物、胆汁。晚期呕吐剧烈频繁，呕吐后不缓解，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样ITUTI201109010315黄疸：约黄疸：约20的患者于病后的患者于病后12天出现不同程度的黄天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石、肿大胰头压迫胆总管下端、疸。其原因可能为胆管结石、肿大胰头压迫胆总管下端、肝细胞受损肝细胞受损发热：多在发热：多在3839之间，一般之间，一般35天后逐渐下降。天后逐渐下降。持续不降提示继发感染持续不降提示继发感染手足抽搐：钙与脂肪分解生成的脂肪酸结合，因而使血手足抽搐：钙与脂肪分解生成的脂肪酸结合，因而使血清钙下降，如血清钙清钙下降，如血清钙1.75mmol/L提示病情严重，预后提示病情严重，预后差差临临 床床 表表 现现ITUTI201109010316低血压、休克低血压、休克:见于急性重型胰腺炎。主要是低血容见于急性重型胰腺炎。主要是低血容量，早期机体处于全身炎症反应综合症状态，大量体量，早期机体处于全身炎症反应综合症状态，大量体液丧失于液丧失于“第三间隙第三间隙”而血容量明显降低，有效循环而血容量明显降低，有效循环血量急剧下降。血量急剧下降。电解质及酸碱失衡：低钾、代碱、代酸。电解质及酸碱失衡：低钾、代碱、代酸。高血糖：胰岛素减少、胰岛素抵抗。高血糖：胰岛素减少、胰岛素抵抗。其它相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。其它相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。临临 床床 表表 现现ITUTI201109010317体征体征腹部压痛及腹肌紧张：轻型者上腹或左上腹部轻度压痛，腹部压痛及腹肌紧张：轻型者上腹或左上腹部轻度压痛，不一定有肌紧张；重型者可有广泛压痛、反跳痛及肌紧张不一定有肌紧张；重型者可有广泛压痛、反跳痛及肌紧张腹胀：多在重型者。麻痹性肠梗阻，腹腔渗出液腹胀：多在重型者。麻痹性肠梗阻，腹腔渗出液腹部包块：重型者由于粘连、脓肿或假性胰腺囊肿形成腹部包块：重型者由于粘连、脓肿或假性胰腺囊肿形成皮肤瘀斑：脐周皮肤出现青紫色瘀斑皮肤瘀斑：脐周皮肤出现青紫色瘀斑(Cullen征）或两侧腰征）或两侧腰出现暗灰蓝色瘀斑（出现暗灰蓝色瘀斑（Grey-Turner征）征）临临 床床 表表 现现ITUTI201109010318Cullen征征并发症并发症局部：胰腺脓肿，常发生于起病后局部：胰腺脓肿，常发生于起病后23周；腹部包块，假周；腹部包块，假性囊肿，常在起病后性囊肿，常在起病后34周，多位于尾部。周，多位于尾部。全身：多器官功能衰竭；腹腔室隔综合征，继发于腹内全身：多器官功能衰竭；腹腔室隔综合征，继发于腹内压急剧升高的脏器功能不全。主要有：压急剧升高的脏器功能不全。主要有：ARDS、急性肾衰、急性肾衰、心衰、上消化道出血、胰性脑病、感染、高血糖等。心衰、上消化道出血、胰性脑病、感染、高血糖等。临临 床床 表表 现现ITUTI201109010320四、实验室及其它检查四、实验室及其它检查血常规：多有白细胞增多，中性核左移。血常规：多有白细胞增多，中性核左移。血清脂肪酶：起病后血清脂肪酶：起病后24小时开始升高，可持续小时开始升高，可持续710天，天，下降迟，对较晚就诊者有助诊断。下降迟，对较晚就诊者有助诊断。血清钙：血清钙：48小时开始下降，以第小时开始下降，以第45天后为显著，降至天后为显著，降至1.75mmol/L以下，提示病情严重，预后不良。以下，提示病情严重，预后不良。C反应蛋白：发病后反应蛋白：发病后72小时小时CRP 150 mg/L提示胰腺组提示胰腺组织坏死可能。织坏死可能。ITUTI201109010321血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查。血清淀粉酶血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查。血清淀粉酶(40-180U/dl),在发病后在发病后612小时开始增高，至小时开始增高，至24小时达小时达最高峰，最高峰，48小时后开始下降，小时后开始下降，35日逐渐降至正常；而日逐渐降至正常；而尿淀粉酶尿淀粉酶(80-300U/dl）在发病后）在发病后1224小时开始增高，小时开始增高，48小时达高峰，下降缓慢，维持小时达高峰，下降缓慢，维持12周。周。注：注：a.淀粉酶不能作为评估病情的指标淀粉酶不能作为评估病情的指标淀，粉酶高低与淀，粉酶高低与病情轻重无关，出血坏死型胰腺炎可正常或低于正值病情轻重无关，出血坏死型胰腺炎可正常或低于正值；b淀粉酶值降后复升，提示病情有反复；淀粉酶值降后复升，提示病情有反复；c.如持续增高可如持续增高可能有并发症发生；能有并发症发生；d.胆道疾病、溃疡穿孔、绞窄性肠梗胆道疾病、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻时，淀粉酶值可有不同阻、胃大部切除术后输入袢梗阻时，淀粉酶值可有不同程度的增高。程度的增高。ITUTI201109010322胸、腹部平片：腹部可见局限或广泛性肠麻痹、小网膜胸、腹部平片：腹部可见局限或广泛性肠麻痹、小网膜囊内积液积气、胰腺周围有钙化影或阳性胆结石影。胸囊内积液积气、胰腺周围有钙化影或阳性胆结石影。胸部可见膈肌抬高、胸腔积液、部可见膈肌抬高、胸腔积液、ARDS时伴时伴“毛玻璃状毛玻璃状”改改变。变。B超：在发病初期超：在发病初期2448检查，能显示胰腺肿大、胰内检查，能显示胰腺肿大、胰内及周围回声异常、假性囊肿、脓肿。同时有助于判断有及周围回声异常、假性囊肿、脓肿。同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。急性胰腺炎常不能作出准确判断。ITUTI201109010323CT：是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。：是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强必要时行增强CT或动态增强或动态增强CT检查。检查。ITUTI201109010324项目 日期7.77.87.11WBC13.0413.27 12.17血定粉酶2257241尿定粉酶69503929钙2.091.822.2五、治疗要点五、治疗要点非手术治疗非手术治疗1.监护监护 生命体征，腹内压力生命体征，腹内压力 动态腹部检查动态腹部检查 动态血常规、生化、血气、淀粉酶动态血常规、生化、血气、淀粉酶 必要时必要时B超、超、CT动态监测动态监测2.稳定循环：稳定循环：维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 早期扩容，维持有效血容量早期扩容，维持有效血容量3.营养支持：营养支持：完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPN）、肠内营养（）、肠内营养（EN）ITUTI201109010326急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗4.抗菌药物：可预防胰腺坏死合并感染抗菌药物：可预防胰腺坏死合并感染5.减少胰液外分泌减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激减少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀减轻呕吐和腹胀2）抑制胃酸分泌预防应激性溃疡）抑制胃酸分泌预防应激性溃疡ITUTI2011090103273）抑制胰酶、胰液合成、分泌：生长抑素）抑制胰酶、胰液合成、分泌：生长抑素6、镇痛解痉：诊断明确可用止痛药，如杜冷丁，但禁用吗、镇痛解痉：诊断明确可用止痛药，如杜冷丁，但禁用吗 啡，以免使啡，以免使Oddi括约肌痉挛，解痉药如阿托品，山莨菪括约肌痉挛，解痉药如阿托品，山莨菪 碱，可松弛碱，可松弛Oddi括约肌。括约肌。7、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性：乌司他丁、：乌司他丁、5-FU等等8、清除促炎和抗炎介质及血管活性物质：血液滤过、清除促炎和抗炎介质及血管活性物质：血液滤过9、处理多器官功能衰竭、处理多器官功能衰竭急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗ITUTI20110901032810、改善胰腺微循环、改善胰腺微循环a)丹参注射液丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度抑制血小板聚集，降低血粘度b)右旋糖酐右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生改善器官灌注，防止高凝状态的发生c)自由基清除剂自由基清除剂 依达拉奉依达拉奉 d)大黄大黄 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用作用急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗ITUTI201109010329体温过高体温过高知识缺乏知识缺乏便便 秘秘六、护理诊断六、护理诊断营养失调营养失调有体液不足的危险有体液不足的危险疼疼 痛痛有体液不足的危险有体液不足的危险疼疼 痛痛营养失调营养失调有体液不足的危险有体液不足的危险疼疼 痛痛便便 秘秘营养失调营养失调有体液不足的危险有体液不足的危险疼疼 痛痛有体液不足的危险有体液不足的危险疼疼 痛痛P1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、腹部切疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、腹部切口有关。口有关。I1:休休息息与与体体位位：病病人人应应绝绝对对卧卧床床休休息息，协协助助变变换换体体位位，以以降降低机体代谢率。低机体代谢率。I2:禁禁饮饮食食和和胃胃肠肠减减压压：减减少少胰胰液液的的分分泌泌，遵遵医医嘱嘱给给以以抗抗胰胰酶酶药，解痉止痛药药，解痉止痛药I3:定期更换伤口敷料定期更换伤口敷料I4:进进行行动动态态腹腹部部检检查查，了了解解有有无无腹腹部部紧紧张张及及压压痛痛范范围围，评评估估腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等七、护理措施七、护理措施I5:指导病人采取减轻疼痛的方法：指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法等。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法等。必要时正确使用解痉止痛药必要时正确使用解痉止痛药 O:7.10 患者主诉腹部疼痛缓解患者主诉腹部疼痛缓解 P2 .有体液不足的危险与呕吐、禁食、全身炎症反有体液不足的危险与呕吐、禁食、全身炎症反应有关。应有关。I1:注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录 引流量及性质。引流量及性质。I2：密切监测生命体征，：密切监测生命体征，CVP,腹内压力。腹内压力。I3:准确记录准确记录24h出入量，作为补液的依据。出入量，作为补液的依据。I4:定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变 化维持水、电解质平衡。化维持水、电解质平衡。I5:注注意意根根据据病病人人脱脱水水程程度度，及及时时补补充充因因呕呕吐吐、发发热热和和禁禁食食所所丢丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。P3营养失调：低于机体需要量：与呕吐、禁食有关营养失调：低于机体需要量：与呕吐、禁食有关 (7.8白蛋白白蛋白25.5g/L)I1:密切监测白蛋白值及淀粉酶、血糖密切监测白蛋白值及淀粉酶、血糖I2:遵医嘱给予肠外营养及肠内营养遵医嘱给予肠外营养及肠内营养I3:鼓励患者翻身，促进肠道蠕动及肛门排气鼓励患者翻身，促进肠道蠕动及肛门排气I4加强口护，皮肤护理，大小便护理，加强口护，皮肤护理，大小便护理，保持舒适保持舒适 O:7.10试经口饮水无不适，试经口饮水无不适，7.11流质饮食流质饮食,白蛋白白蛋白39.9g/L患者面色口唇红润患者面色口唇红润P4恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关I1:加强心理护理，应体贴关心病加强心理护理，应体贴关心病 I2:密切观察病人情绪变化密切观察病人情绪变化 I3:提供疾病相关知识，指导和安慰病人提供疾病相关知识，指导和安慰病人 I4:保持病房安静舒适保持病房安静舒适 O:7.12 病人情绪稳定无异常病人情绪稳定无异常 P5便秘：与长期卧床，活动受限有关便秘：与长期卧床，活动受限有关I1:训练床上排便的习惯。训练床上排便的习惯。I2:保持排便环境安静。保持排便环境安静。I3:遵医嘱给与生大黄鼻饲及胃肠道动力药遵医嘱给与生大黄鼻饲及胃肠道动力药,如如:莫沙必利莫沙必利O:7.11大便已解大便已解P6 体温过高：与胰腺炎症和手术热有关体温过高：与胰腺炎症和手术热有关(7.9 T:38)I1:Q4H测体温并记录，及时告知医生测体温并记录，及时告知医生 I2:降温措施，遵医嘱用药或物理降温降温措施，遵医嘱用药或物理降温 I3:积极治疗原发病积极治疗原发病，遵医嘱使用抗生素，遵医嘱使用抗生素，舒普深舒普深 O:7.12患者体温正常患者体温正常 八、健康教育八、健康教育1疾疾病病预预防防知知识识指指导导 向向病病人人及及家家属属介介绍绍本本病病的的主主要诱发因素和疾病的过程。要诱发因素和疾病的过程。2生生活活指指导导 指指导导病病人人及及家家属属掌掌握握饮饮食食卫卫生生知知识识，病病人人平平时时应应养养成成规规律律进进食食习习惯惯，避避免免暴暴饮饮暴暴食食。应应避避免免刺刺激激强强、产产气气多多、高高脂脂肪肪和和高高蛋蛋白白食食物物，防止复发。防止复发。谢谢 谢谢