肩关节周围炎的病因病理研究现状及治疗概况.ppt

一、肩关节周围炎的病因病理研究现状及治疗概况1n n肩关节周围炎是一种中老年常见病，高发年龄在40-60岁。据统计，临床发病率可达20.6%。n n通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病程长达6个月至3年，甚至更长，给患者带来极大痛苦和不便。n n长期以来，国内外许多学者对此病做了大量探讨和研究工作，但对其疼痛和活动障碍产生的基本原因，以及多数病人能自行好转的自限现象，至今仍存在种种不同认识，由此亦提出不同的治疗方法。2（一）中国传统医学对肩周炎的认识。n n内因：年老体弱，气血不足，肝肾亏虚。内因：年老体弱，气血不足，肝肾亏虚。n n外因：风寒湿邪、劳累伤损等。外因：风寒湿邪、劳累伤损等。n n五五旬旬之之人人肝肝血血肾肾精精不不足足，气气血血虚虚衰衰，筋筋腱腱失失于于濡濡养养，腠腠理理空空疏疏，易易于于感感受受风风寒寒湿湿邪邪。外外邪邪侵侵入入经经络络，凝凝滞滞关关节节，使使气气血血不不畅畅，阻阻滞滞不不通通，而产生疼痛，筋肉拘挛不利，而致活动障碍。而产生疼痛，筋肉拘挛不利，而致活动障碍。n n跌跌打打损损伤伤，筋筋脉脉受受损损，血血溢溢脉脉外外，停停于于肌肌肤肤经经络络之之中中，而而致致气气血血不不通通，也也可可致致肩肩痛痛。久久之之，筋脉失养，拘急不用而出现屈伸不利。筋脉失养，拘急不用而出现屈伸不利。n n劳劳逸逸失失度度或或积积劳劳成成伤伤，造造成成肌肌筋筋疲疲劳劳或或磨磨损损，肩肩部部活活动动渐渐少少，而而致致气气滞滞血血凝凝，脉脉络络闭闭阻阻，产产生关节痹痛。生关节痹痛。3分类n n风寒湿型：可见于病变各期。n n表现为肩部疼痛，肩关节活动轻度受限，恶风畏寒。复感风寒 之邪疼痛加剧，得温则痛减，或伴头晕、耳鸣，舌淡，苔薄白，脉浮紧或弦。n n治宜祛风散寒，舒筋通络。n n方用三痹汤或桂枝附子汤加减。4n n瘀滞型：多见于病变的早、中期。n n肩部疼痛或肿胀，以夜间为重，肩关节活动受限，舌有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。n n治宜活血化瘀，行气止痛。n n方用身痛逐瘀汤加减。5n n气血亏虚型：多见病变后期。n n肩部酸痛，劳累痛剧。肩关节活动受限，或伴肩部肌萎缩等，舌淡，苔白，脉细弱或沉，可伴有气血之虚的全身表现。n n偏气虚者，治宜益气，舒筋通络，方用黄芪桂枝五物汤加减；n n偏血虚者，治宜养血，舒筋通络，方用当归鸡血藤汤加减。6n n以上各型均可配合外用药，以舒筋活血、祛风止痛。n n常见海桐皮汤外洗，外贴狗皮膏、热敷散等。7（二）现代医学对肩周炎的认识n n早早期期：认认为为肩肩周周炎炎是是盂盂肱肱关关节节外外组组织织的的病病理理变变化化引引起起的的肩肩痛痛和和关关节节运运动动受受限限。这这种种观观点点比比较较粗糙。粗糙。n n近近年年：倾倾向向于于，肩肩周周炎炎是是一一组组表表现现为为肩肩痛痛及及运运动功能障碍的症候群。动功能障碍的症候群。n n广广义义：包包括括肩肩峰峰下下滑滑囊囊炎炎、冈冈上上肌肌腱腱炎炎、肩肩袖袖损损伤伤、肱肱二二头头肌肌长长头头腱腱及及其其腱腱鞘鞘炎炎、喙喙突突炎炎、冻结肩、肩锁关节病变等。冻结肩、肩锁关节病变等。n n狭狭义义：仅仅指指冻冻结结肩肩（或或称称五五十十肩肩）。中中年年以以后后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症。突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症。n n现主要讨论后者。现主要讨论后者。8n n1 1、炎症因素、炎症因素 n n 18961896年年DuplayDuplay首首先先提提出出原原发发性性冻冻结结肩肩的的病病因因为肩峰下滑囊炎所引起的盂肱关节周围炎。为肩峰下滑囊炎所引起的盂肱关节周围炎。n n19341934年年CodmanCodman认认为为是是一一种种原原因因不不明明的的肩肩袖袖肌肌腱腱炎炎。DepalmaDepalma曾曾在在4242例例冻冻结结肩肩病病人人手手术术中中发发现现肩肩关关节节周周围围的的一一切切组组织织都都存存在在低低度度炎炎性性过过程程，使肌腱滑动受累。使肌腱滑动受累。n n黄黄公公怡怡认认为为肩肩周周炎炎是是肩肩关关节节的的组组成成部部分分包包括括：肩肩峰峰下下滑滑囊囊、冈冈上上肌肌腱腱、肱肱二二头头肌肌长长头头腱腱及及腱腱鞘鞘、肩肩肱肱关关节节囊囊等等不不同同部部位位、不不同同程程度度炎炎症症的的总称总称 。9n n急急性性期期：称称为为冻冻结结进进行行期期，以以疼疼痛痛为为主主，疼疼痛痛剧烈，肌肉痉挛，夜间症状加重，剧烈，肌肉痉挛，夜间症状加重，n n关关节节镜镜观观察察，可可见见滑滑膜膜充充血血，绒绒毛毛增增厚厚，容容量量减减少少，肱肱二二头头肌肌长长头头腱腱关关节节内内段段表表面面为为血血管管翳翳复盖。复盖。n n慢慢性性期期：，疼疼痛痛减减轻轻，挛挛缩缩及及关关节节运运动动障障碍碍渐渐趋明显。趋明显。n n关关节节囊囊增增厚厚及及纤纤维维化化，滑滑膜膜粘粘连连，皱皱襞襞间间隙隙闭闭锁锁，容容量量明明显显减减少少。关关节节镜镜下下可可观观察察到到关关节节内内有有小小碎碎片片漂漂浮浮于于腔腔内内。肩肩的的各各方方面面活活动动度度明明显显受受限限，僵僵硬硬。压压痛痛范范围围广广泛泛：喙喙突突、肩肩峰峰下下，结节间沟，四边孔等部位均可发现压痛点。结节间沟，四边孔等部位均可发现压痛点。102024/5/8 周三11n n急性期2-4周，转入慢性期，关节僵硬加重，三角肌、岗上肌、岗下肌萎缩，n n普遍X线片一般无异常发现，偶尔发现肩峰和大结节骨质稀疏，囊样变。n n关节造影，肩峰下滑囊消失，肩盂下滑膜皱襞闭锁，肱二头肌长头腱充盈不良，关节腔容量从正常20-35ml降至5-15ml。关节内压力增高。12n n2、局部微循环障碍因素 n n外伤，劳损等因素，可造成肩关节周围组织不同程度的肌纤维断裂，毛细血管破裂，形成渗出性水肿，使肌肉内压力增高，局部血循环受阻，引起缺氧及代谢产物堆积，这些代谢产物的堆积又刺激肌肉血管挛缩，进一步加重微循环障碍。大量儿茶酚 胺类物质聚积，产生疼痛。组织细胞由于缺血缺氧而水肿、变性、坏死，导致关节粘连僵硬。n n据此，局部保温，热疗，中药活血化瘀，局麻药物局部注射，均有效。13n n3 3、机械性因素、机械性因素 n n 位位于于肱肱骨骨头头与与喙喙突突之之间间的的关关节节囊囊组组织织没没有有肌肌腱腱加加强强，解解剖剖学学上上称称为为肩肩袖袖间间隙隙。在在肱肱骨骨内内旋旋时时，肩肩袖袖间间隙隙受受挤挤压压，而而造造成成局局部部组组织织不不同同程程度度的的缺缺血血。久久之之，缺缺血血组组织织可可出出现现变变性性坏坏死死及及伴伴随随相相邻邻组组织织的的反反应应性性炎炎性性反反应应，导导致致疼疼痛痛，继继而而引引起起肩肩关关节节周周围围肌肌肉肉的的保保护护性性肌肌紧紧张张，使使肱肱骨骨保保持持在在内内收收内内旋旋的的位位置置上上，形形成成瘢瘢痕痕，从从而而使使关关节节活活动动受受限。限。n n王王惠惠生生等等将将其其命命名名为为喙喙肱肱冲冲击击症症，并并认认为为是是引引起起“原原发发性性冰冰冻冻肩肩”的的主主要要病病因因。而而且且据据此此将将病病程程分分为为三三期期：充充血血水水肿肿期期，痉痉挛挛期期（溃溃疡疡期期），僵僵硬硬期期（疤疤痕痕形形成成期期）。相相应应地地采采用用局局部部封封闭闭或或喙喙肱间减压术治疗，取得较好的效果。肱间减压术治疗，取得较好的效果。14n n4 4、神经损伤因素、神经损伤因素 n n 肩肱关节及周围滑液囊，主要受肩肱关节及周围滑液囊，主要受C C5-65-6支配，即支配，即肩胛上神经、肌皮神经、腋神经的关节支配。肩胛上神经、肌皮神经、腋神经的关节支配。n n王震寰等认为感觉支比肌支易受伤而引发肩痛。王震寰等认为感觉支比肌支易受伤而引发肩痛。他们通过对他们通过对3030具尸体解剖观察，发现肩胛上神具尸体解剖观察，发现肩胛上神经的上、下关节支分别与喙突和肩胛下韧带紧经的上、下关节支分别与喙突和肩胛下韧带紧贴穿经肩胛上、下孔，分布至肩锁关节、肩关贴穿经肩胛上、下孔，分布至肩锁关节、肩关节囊后上部、肩袖、肩关节囊后下部。在肩胛节囊后上部、肩袖、肩关节囊后下部。在肩胛上、下孔处，韧带肥厚、炎症、外伤后出血和上、下孔处，韧带肥厚、炎症、外伤后出血和瘢痕形成等病理因素均可导致上述神经受卡压瘢痕形成等病理因素均可导致上述神经受卡压而引起肩痛。而引起肩痛。15n n5、纤维增生因素 n n Bunker从935名肩痛病人中严格筛选出50名原发冻结肩患者进行治疗观察，其中12名经保守治疗无效者采取手术治疗，对术中所取标本的组织学和免疫学研究发现了类似于掌腱膜挛缩症的表现，即主要是肩关节囊及肩袖间隙的挛缩，但未发现有炎症和粘连的存在。n n提出一个新的观点：原发性冻结肩的实质是纤维增生，是一种掌腱膜挛缩症状疾病，而不是慢性炎症。16n n6 6、退变性因素、退变性因素 n n肩肩部部的的解解剖剖结结构构复复杂杂，活活动动范范围围大大，经经常常遭遭受受来来自自各各方方面面的的创创伤伤性性外外力力，是是人人体体最最易易产产生生退退行性改变的部位之一。行性改变的部位之一。n n陈陈九九如如等等通通过过肩肩关关节节x x线线造造影影分分析析肩肩周周炎炎的的发发病病机机制制，认认为为老老年年人人的的肩肩袖袖易易致致缺缺血血性性变变性性、慢慢性损伤或非特异性炎症。性损伤或非特异性炎症。n n病病变变局局限限时时，仅仅出出现现相相互互拮拮抗抗的的肩肩袖袖肌肌之之间间不不协调的收缩而形成功能性关节不稳定。协调的收缩而形成功能性关节不稳定。n n肩肩袖袖病病变变弥弥漫漫时时，关关节节囊囊外外有有纤纤维维组组织织增增生生，关关节节囊囊增增厚厚粘粘连连，关关节节囊囊受受压压变变小小，肩肩袖袖与与关关节囊之间不相适应，出现器质性肩关节不稳定。节囊之间不相适应，出现器质性肩关节不稳定。n n两者都可以表现出肩部疼痛和关节功能障碍。两者都可以表现出肩部疼痛和关节功能障碍。17n n7 7、肩外因素、肩外因素 n n 冠冠心心病病、肺肺炎炎、胆胆囊囊炎炎等等疾疾病病反反射射性性地地引引起起肩肩部疼痛、肌肉痉挛，使肩关节活动减少；部疼痛、肌肉痉挛，使肩关节活动减少；n n上上臂臂创创伤伤，偏偏瘫瘫，长长期期静静脉脉输输液液，肩肩周周围围手手术术等等因因素素使使上上肢肢固固定定于于身身帝帝过过久久，都都可可能能最最后后出出现现冻冻结肩的典型症状。结肩的典型症状。n n颈颈椎椎病病通通过过颈颈源源性性疼疼痛痛的的反反射射机机制制可可以以引引起起冻冻结结肩肩。其其机机制制可可能能是是窦窦椎椎神神经经末末梢梢受受到到突突出出的的椎椎间间盘盘、增增生生的的关关节节突突等等刺刺激激，神神经经冲冲动动通通过过节节段段反反射射弧弧从从背背根根进进入入脊脊髓髓，再再经经由由前前角角细细胞胞与与腹腹根根反反射射至至颈颈肩肩部部引引起起肌肌肉肉痉痉挛挛与与疼疼痛痛，久久之之引引起起肩肩周周炎。炎。18n n8 8、全身因素、全身因素 n n 19731973年年MacnabMacnab认认为为此此症症是是一一种种自自体体免免疫疫性性疾疾病病。19761976年年BulgenBulgen等等发发现现此此症症患患者者血血液液中中组组织织相相容容性性抗抗原原HLA-BHLA-B2727较较高高，支支持持MacnabMacnab的的观点。观点。n n近近年年来来越越来来越越多多的的临临床床资资料料显显示示糖糖尿尿病病与与肩肩周周炎炎的的发发病病有有明明显显相相关关性性。SatterSatter和和LugmanLugman发发现现糖糖尿尿病病患患者者与与非非糖糖尿尿病病患患者者相相比比，肩肩周周炎炎的的发发病病率率分分别别为为19%19%和和3%3%，KayKay发发现现糖糖尿尿病病人人的的冻冻结肩发病年龄较小，病程长，多为双侧发病。结肩发病年龄较小，病程长，多为双侧发病。n n尚尚有有资资料料表表明明冻冻结结肩肩患患者者血血清清中中甘甘油油三三酯酯和和胆胆固固醇醇水水平平显显著著高高于于对对照照组组，这这表表明明血血脂脂水水平平或或许是探讨肩周炎病因的一条线索。许是探讨肩周炎病因的一条线索。19(三)、治疗概况n n1 1、中中药药：外外敷敷乡乡贡贡坊坊透透骨骨贴贴风风寒寒湿湿型型，治治宜宜祛祛风风散散寒寒，舒舒筋筋通通络络。瘀瘀滞滞型型，治治宜宜活活血血化化瘀瘀行气止痛，气血亏虚型，补气血舒筋通络。行气止痛，气血亏虚型，补气血舒筋通络。n n2 2、手手法法：急急性性期期，手手法法宜宜轻轻，以以推推、滚滚、点点、揉揉等等为为主主。着着重重于于活活血血舒舒筋筋镇镇痛痛。后后期期，以以被被动活动为主，着重于松解粘连，增加活动度。动活动为主，着重于松解粘连，增加活动度。n n3 3、功功能能锻锻炼炼：有有静静止止痛痛，应应少少动动。无无静静止止痛痛，应多动。宜循序渐进，持之以恒。应多动。宜循序渐进，持之以恒。n n4 4、针针灸灸：急急性性期期，局局部部取取穴穴加加远远道道取取穴穴，后后期行局部取穴配电针、温灸。期行局部取穴配电针、温灸。20n n5 5、局局封封：痛痛点点注注射射，腱腱鞘鞘管管内内注注射射。肩肩胛胛上上神神经、阻滞。经、阻滞。n n6 6、麻麻醉醉下下一一次次松松解解粘粘连连：静静脉脉麻麻醉醉或或肌肌间间沟沟麻麻醉醉下下，一一次次性性松松解解粘粘连连。缺缺点点：损损伤伤较较大大，术术后后肩肩部部肿肿胀胀明明显显，疼疼痛痛严严重重，影影响响功功能能锻锻炼炼，以以致致出出现现再再粘粘边边。并并发发症症：肩肩关关节节脱脱位位，肱肱骨骨外外科科颈颈骨折，大结节骨折等。骨折，大结节骨折等。n n7 7、肩肩关关节节囊囊内内液液压压扩扩张张术术。液液体体：局局麻麻药药、冰冰水、碱液。水、碱液。n n8 8、小针刀痛点治疗。、小针刀痛点治疗。n n9 9、针刀松解粘连和挛缩带。、针刀松解粘连和挛缩带。212024/5/8 周三22