不典型骨髓炎影像比较.ppt

Imaging diagnosis of clinical atypical pyogenic osteomyelitis 不典型骨髓炎的影像不典型骨髓炎的影像诊断断 1.前前 言言l骨髓炎骨髓炎是常是常见病病,大多数病例具有典型的大多数病例具有典型的临床及影床及影像学表像学表现。l骨髓炎骨髓炎发病受多因素影响病受多因素影响,特特别是抗生素的广泛是抗生素的广泛应用用和和细菌毒力的改菌毒力的改变,呈呈现不典型不典型临床影像学表床影像学表现的骨的骨髓炎逐髓炎逐渐增多增多,使使诊断与断与鉴别诊断断难度增加。度增加。l对骨髓炎骨髓炎X线、CT和和MR征象及征象及临床表床表现进行比行比较分析分析,以求探索出不典型骨髓炎的影像特点。以求探索出不典型骨髓炎的影像特点。2.病病 理理l感染途径感染途径：金葡菌金葡菌长骨干骨干骺端骨端骨脓肿沿骨干蔓沿骨干蔓延。延。经哈伏管或破坏骨皮哈伏管或破坏骨皮质形成骨膜下形成骨膜下脓肿 再再经哈伏管入髓腔形成骨干哈伏管入髓腔形成骨干脓肿（跳（跳跃式）。式）。穿破骨膜形成穿破骨膜形成软组织脓肿、瘘管。、瘘管。穿破骨皮穿破骨皮质、进入关入关节囊形成关囊形成关节炎。炎。少数穿骨少数穿骨骺形成关形成关节炎。炎。3.临床表床表现l分分类:急性急性,亚急性急性,慢性慢性l典型：典型：全身高全身高热。局部。局部红、肿、热、痛、功能障、痛、功能障碍及波碍及波动。化化验白白细胞升高。胞升高。l不典型：不典型：邻近关近关节疼痛伴关疼痛伴关节活活动受限受限,局部局部软组织轻度度肿胀,但无局部皮肤但无局部皮肤发红及皮温升高及皮温升高,可有可有低低热,白白细胞胞计数正常或略偏高。数正常或略偏高。4.影像学影像学检查lX线平片：平片：常常规摄患患侧正正侧位片。位片。lCT:首先首先进行行长骨横断面螺旋平骨横断面螺旋平扫,然后然后进行增行增强扫描。描。对直接直接扫描横断描横断图像像进行常行常规冠状、矢状及冠状、矢状及横断面横断面MPR重重组，包括骨窗和，包括骨窗和软组织窗重建。窗重建。lMRI：T1WI、T2WI及短及短时反反转恢复恢复(STIR)序列。序列。注射注射钆喷替酸葡甲胺替酸葡甲胺(Gd-DTPA)行行11增增强扫描。描。5.影像学表影像学表现lX-ray:广泛广泛软组织肿胀，肌，肌间结构模糊、消失；构模糊、消失；多多发性干性干骺端或骨干斑点状、端或骨干斑点状、边缘模糊破坏区模糊破坏区;广泛骨膜增生，广泛骨膜增生，条状骨膜反条状骨膜反应,骨皮骨皮质稍增厚稍增厚,局部髓腔密度增高；局部髓腔密度增高；晚期死骨形成，多晚期死骨形成，多为条、片状位于破坏区内。条、片状位于破坏区内。lCT:软组织肿胀，增，增强软组织略略强化；化；条状或条状或环形骨膜反形骨膜反应；局部髓腔密度增高，骨皮；局部髓腔密度增高，骨皮 质稍增厚。稍增厚。6.影像学表影像学表现lMRI:软组织肿胀明明显，范，范围较CT大，大，表表现为弥漫分弥漫分 布布长T1、T2信号信号,以以STIR序列最明序列最明显,在矢、冠状在矢、冠状 面呈半梭形面呈半梭形,横横轴面上呈面上呈环形或形或“C”形。形。未未见明明显骨膜反骨膜反应，因与骨皮，因与骨皮质无法区分；无法区分；骨髓腔内呈骨髓腔内呈长T1和和T2信号，信号不均匀；骨皮信号，信号不均匀；骨皮质 局部不局部不规则增厚，与骨膜反增厚，与骨膜反应信号一致，信号一致，T1WI及及 T2WI均均为极低信号，内极低信号，内缘毛糙。毛糙。lMRI增增强：髓腔、干：髓腔、干骺端及骨端及骨骺不同程度不同程度强化，化，肿胀的的软组织稍有稍有强化，骨皮化，骨皮质骨膜反、骨膜反应无无强化。化。7.讨 论骨髓炎的骨髓炎的分分类：急性急性,亚急性急性,慢性慢性影像学影像学诊断要点断要点:好发部位：好发于干骺端，多向骨干方向发展骨质破坏：不规则，浸润性增生硬化：坏死周边出现不同程度的增生硬化死骨形成：多为块状8.讨 论l急性急性:1.主要主要发生于儿童及青少年生于儿童及青少年,多位于多位于长管状骨的干管状骨的干 骺端。病灶可端。病灶可发生于骨的任何部位生于骨的任何部位,病病变一般一般较 局限。局限。2.病病变周周围软组织肿胀、破坏、破坏边缘有增生改有增生改变更更 符合骨髓炎的符合骨髓炎的诊断。断。9.两周内X线平片无明显变化，可有肌间隙模糊。两周后，干骺端局限性骨质疏松，继而形成不规则骨质破坏区，骨小梁模糊，消失，破坏区边缘模糊,以后向骨干延伸，可达骨干2/3或全长。线性骨膜反应：因骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现与骨皮质平行、范围广的骨膜反应。MRI:早期发现骨髓内炎症和水肿，表现为T1低信号，T2和STIR高信号。急性骨髓炎急性骨髓炎 10.亚急性慢性骨髓炎急性慢性骨髓炎X线平片：平片：骨质增生硬化：位于骨破坏周围。骨膜反应：与骨皮质融合，呈分层状，外缘为花边状。因此骨干增粗，轮廓不整。骨内膜增生:密度明显增高，骨髓腔闭塞。但如未痊愈，仍可见脓腔和死骨。CT和MRI能更好地显示死骨和脓肿。11.讨 论l慢性骨髓炎慢性骨髓炎鉴别:l1.骨髓炎骨髓炎：骨骨质破坏、增生破坏、增生,皮皮质增厚、骨髓腔不增厚、骨髓腔不 l 规则、死骨及、死骨及窦道等征像道等征像时,易于易于诊断。断。骨肉瘤：骨肉瘤：骨骨质增生硬化不明增生硬化不明显,且有骨膜反且有骨膜反应时,应与与骨肉瘤骨肉瘤鉴别。2.尤文氏瘤：尤文氏瘤：位于骨干病位于骨干病变，并侵及干并侵及干骺端，有端，有 条状骨膜反条状骨膜反应，髓腔破坏及，髓腔破坏及软组织轻度度肿胀，皮，皮 质无骨明无骨明显异常异常时，与，与尤文氏瘤尤文氏瘤很很难鉴别。12.讨 论l特殊特殊类型骨髓炎：型骨髓炎：l硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎l慢性骨慢性骨脓肿（Brodie脓肿）13.硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎是硬化性骨髓炎是一种低毒力感染引起一种低毒力感染引起特殊的慢性骨特殊的慢性骨髓炎。髓炎。影像表影像表现：骨质增生硬化:局限性或广泛性、皮质增厚、髓腔狭窄闭塞。在骨质破坏区内一般无低密度破坏,但病史较长者可有小的不规则骨质破坏区。骨髓炎以破坏区周边骨质硬化,向正常区逐渐移行,骨内膜增厚、髓腔变窄为特征,有别于肿瘤病变。14.慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎：硬化性骨髓炎：骨质增生硬化，皮质增厚、髓腔狭窄闭塞。在骨质破坏区内可见低密低密度破坏度破坏,但病史较长者可有小的不规则骨质破坏区。15.慢性骨慢性骨脓肿Brodie脓肿：骨髓炎局限于骨髓的一部分,脓肿被包围在骨质内,形成局限性脓肿。典型表典型表现：干骺端或骨干局限性骨质破坏,边缘较整齐,伴有反应性硬化缘。但当病变呈显著骨皮质破坏或骨膜反应时,常需与肿瘤性/样病变(骨肉瘤、Ewing肉瘤、嗜酸性肉芽肿等)鉴别。16.讨 论鉴别诊断：断：l与骨肉瘤与骨肉瘤鉴别:骨髓炎骨髓炎早期早期骨骨质破坏区模糊破坏区模糊,新生骨密度低新生骨密度低,骨膜反骨膜反应轻,晚期晚期则骨骨质破坏区破坏区边界清楚界清楚,新生骨密度高新生骨密度高,骨骨膜反膜反应完整光滑。完整光滑。骨髓炎骨髓炎破坏区周破坏区周围反反应骨是分化正常骨小梁骨是分化正常骨小梁,表表现为小梁增多、密集小梁增多、密集,与分化差无与分化差无结构的瘤骨不同。构的瘤骨不同。骨肉瘤骨肉瘤则骨骨质破坏区破坏区边界模糊不清界模糊不清,同同时出出现高密高密度度肿瘤骨瘤骨,骨膜新生骨开始清楚骨膜新生骨开始清楚,以后逐以后逐渐变为模糊、模糊、残缺不全。破坏区周残缺不全。破坏区周围的反的反应骨少且短骨少且短暂。17.讨 论l与尤文肉瘤与尤文肉瘤鉴别：骨膜反骨膜反应：骨髓炎骨髓炎骨膜反骨膜反应密度密度较高、高、较粗粗,骨干骨干常增粗常增粗变形形,皮皮质和髓腔常能区分。而和髓腔常能区分。而Ewing氏瘤氏瘤骨膜反骨膜反应广泛呈分广泛呈分层状状,但其密度更低且但其密度更低且较纤细,分分层间的透光影的透光影宽度大于每度大于每层骨膜骨膜宽度。度。骨膜三角：骨膜三角：骨髓炎骨髓炎虽可出可出现骨膜三角骨膜三角,但其密度但其密度总是由淡是由淡变浓,边缘逐逐渐趋向光整、硬化向光整、硬化,并部分与皮并部分与皮质相相连,而而尤文肉瘤尤文肉瘤则与之相反。与之相反。周周围软组织形形态：二者二者MRI均均显示髓腔内不均匀示髓腔内不均匀长T1和和长T2信号；信号；急性骨髓炎急性骨髓炎早期早期软组织肿胀呈呈弥漫分布弥漫分布,横横轴面上呈面上呈环形或形或“C”形形,而而尤文肉瘤尤文肉瘤为局限性局限性软组织肿块。18.讨 论l与良性骨与良性骨肿瘤和瘤和肿瘤瘤样病病变鉴别:骨骨质破坏腔：破坏腔：均可表均可表现为类圆形骨形骨质破坏腔破坏腔,但但骨骨质破坏腔膨破坏腔膨胀明明显或呈分叶状或呈分叶状则支持支持良性骨良性骨肿瘤和瘤和肿瘤瘤样病病变；破坏腔周；破坏腔周围有隧道有隧道样透亮影相透亮影相通通则支持支持骨髓炎骨髓炎。骨骨质硬化：硬化：骨髓炎骨髓炎的骨的骨质硬化在骨干表硬化在骨干表现为骨内骨内外膜增厚并有骨干增粗、髓腔外膜增厚并有骨干增粗、髓腔变窄；而窄；而良性骨良性骨肿瘤和瘤和肿瘤瘤样病病变常表常表现为骨皮骨皮质变薄的硬化薄的硬化环,并并少有骨膜新骨形成。少有骨膜新骨形成。19.结 论lMRI对不典型骨髓炎的早期不典型骨髓炎的早期诊断、断、鉴别诊断断帮助帮助较大，但大，但对小的死骨、小的死骨、钙化化显示不如示不如CT敏感。敏感。lCT在确定在确定脓肿与死骨及与死骨及显示髓腔密度的改示髓腔密度的改变中中优于于X线平片平片,X线平片仍是基平片仍是基础。lX线平片、平片、CT结合合MR检查是不典型骨髓炎是不典型骨髓炎的早期的早期诊断和断和鉴别诊断的重要手段。断的重要手段。20.5/8/202421.