骨科手术部位感染.ppt

1骨科手术部位感染（骨科手术部位感染（SSISSI）Surgical Site InfectionSurgical Site Infection2 美国手术部位感染美国手术部位感染在美国，每年约进行3000万例手术；SSI发生率约为2%（60万例）SSI为院内感染的第2大原因（约占38）SSI导致住院时间平均延长7.4天SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍，每年死亡20,000例以上Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.重视重视SSISSI的预防的预防Woods A.Advances in skin and wound care,2005,18(4):215-20.WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.3重视重视SSISSI的预防的预防 欧洲手术部位感染欧洲手术部位感染 外科手术后伤口感染率 2.5%平均延长住院 7.4 天 感染病人死亡率 2-5%感染的医疗费用昂贵 每例超过 1,000 至 100,000 瑞士法郎4吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.对中国193所医院调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位重视重视SSISSI的预防的预防吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.5手术部位感染手术部位感染是骨科手术灾难性的并发症是骨科手术灾难性的并发症手术切口的污染情况机体的免疫力细菌的毒力血肿、组织缺血坏死、血肿、组织缺血坏死、异物引发、加重感染异物引发、加重感染678XXXXXX，男，男，男，男，6565岁，因骨性关节炎行膝关节置换术，岁，因骨性关节炎行膝关节置换术，岁，因骨性关节炎行膝关节置换术，岁，因骨性关节炎行膝关节置换术，术后感染行假体取出，占位器植入术术后感染行假体取出，占位器植入术术后感染行假体取出，占位器植入术术后感染行假体取出，占位器植入术,住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗时间长达三年时间长达三年时间长达三年时间长达三年9我们应该朝哪个方向努力?认识感染认识感染预防感染10什么是什么是SSI?SSI?来自于皮肤来自于皮肤,身体其他部位和周围环境身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口中的微生物进入手术切口,并在组织中繁并在组织中繁殖就引发了外科部位感染殖就引发了外科部位感染.藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染后感染,如肠道如肠道.机体和感染作战时机体和感染作战时,会表现出具体的生会表现出具体的生理症状理症状,如脓如脓,炎症炎症,红肿红肿,疼痛和发热等疼痛和发热等.Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.11术后术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌3具具有有下下列列症症状状体体征征之之一一：疼疼痛痛或或压压痛痛，肿肿胀胀，红红热热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSISSI的定义的定义-切口浅部感染切口浅部感染Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.12术术后后30天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1年年内内）发发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌肌层层的的感感染染，并并至至少少具具备备下下述述情情况况之一者：之一者：1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症症状状体体征之一：征之一：体温体温38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深深部部有有脓肿脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染SSISSI的定义的定义-切口深部感染切口深部感染Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.13术术后后30天天内内（如如有有人人工工植植入入物物*则则术术后后1年年内内）发发生生在在手手术术部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术术处处理，并至少具备以下情况之一者：理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染SSISSI的定义的定义-器官腔隙感染器官腔隙感染*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology.1999;20:247-78.14SSISSI的临床事实的临床事实:切口部位感染占切口部位感染占SSISSI的的 66%66%皮肤皮肤皮肤皮肤皮下组织皮下组织皮下组织皮下组织(脂肪脂肪脂肪脂肪)深层软组织深层软组织(肌肉和筋膜肌肉和筋膜)器官器官/腔隙腔隙浅部切口浅部切口SSISSI深部切口深部切口SSISSI器管器管/腔隙腔隙 SSISSI切口部位感染占切口部位感染占切口部位感染占切口部位感染占SSISSI的的的的66%66%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌耐药金葡菌耐药金葡菌耐药表葡菌耐药表葡菌Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control&Hospital Epideminology,1999;20(4):247-280美国美国CDC SSI 分类分类15SSISSI的临床事实的临床事实:大多数报道的大多数报道的SSISSI是浅部是浅部SSISSIMoro ML,et al.Infection Control and Hospital Epidemiology,2005,26:442-8.Surveillance of Surgical Site Infection in English Hospitals 1997-2001英国英国 153家医院的家医院的74,734例手术例手术中中,SSI发生率发生率4.22%,80%以上发生在切口部位以上发生在切口部位意大利意大利 31家医院的家医院的6,167例手术中例手术中,SSI发生率发生率3.3%,80%以上以上发生在切口部位发生在切口部位16SSISSI的临床事实的临床事实:金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control&Hospital Epideminology,1999;20(4):247-280Surveillance of Surgical Site Infection in English Hospitals 1997-2005金葡菌占所有报道微生物的金葡菌占所有报道微生物的40%,53%的的SSI的致病菌是金葡菌的致病菌是金葡菌.64%的致感染金葡菌耐甲氧西林的致感染金葡菌耐甲氧西林17任何手术都存在污染任何手术都存在污染感染：病人的免疫力，抗菌素的预防应用，切口关闭感染：病人的免疫力，抗菌素的预防应用，切口关闭18感染 内源性:通过病人自身的菌丛 外源性:来自医务人员和环境感染源感染源19感染源感染源内源性内源性内源性内源性90%90%内在微生物内在微生物内在微生物内在微生物95%95%外在微生物外在微生物外在微生物外在微生物5%5%外源性外源性外源性外源性10%10%手术人员手术人员手术人员手术人员空气空气空气空气超过超过超过超过99%99%四周环境四周环境四周环境四周环境不到不到不到不到1%1%空气中的微生物与病人和手术人员有关感染源感染源20 创口污染的程度创口污染的程度创口污染的程度创口污染的程度 微生物的毒力微生物的毒力微生物的毒力微生物的毒力 组织的血供和活力组织的血供和活力组织的血供和活力组织的血供和活力 手术区域以外的感染手术区域以外的感染手术区域以外的感染手术区域以外的感染 原有的疾病（糖尿病、免疫抑制或肥胖）原有的疾病（糖尿病、免疫抑制或肥胖）原有的疾病（糖尿病、免疫抑制或肥胖）原有的疾病（糖尿病、免疫抑制或肥胖）感染源感染源手术人员无法左右的危险因素21术前住院的时间术前住院的时间术前住院的时间术前住院的时间备皮去毛发备皮去毛发备皮去毛发备皮去毛发手术时间手术时间手术时间手术时间手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧使用引流使用引流使用引流使用引流软组织的处理和保护软组织的处理和保护软组织的处理和保护软组织的处理和保护血肿形成与否血肿形成与否血肿形成与否血肿形成与否内植入物的使用内植入物的使用内植入物的使用内植入物的使用皮肤伤口的闭合皮肤伤口的闭合皮肤伤口的闭合皮肤伤口的闭合手术人员所能左右的危险因素感染源感染源22术前手术部位的清洗和备皮非常重要术前手术部位的清洗和备皮非常重要23n n表皮：金黄葡萄球菌、表皮表皮：金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性球菌葡萄球菌、凝固酶阴性球菌n n深层：杆菌、链球菌（汗深层：杆菌、链球菌（汗腺、皮脂腺、毛囊）腺、皮脂腺、毛囊）皮肤的细菌分布THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二24可编辑25备皮和术区消毒：表皮消毒备皮和术区消毒：表皮消毒毛囊内细菌存活，毛囊内细菌存活，30分钟后可移行到表皮，分钟后可移行到表皮，3小时可滋生的正常水平小时可滋生的正常水平26抗生素抗生素抗生素抗生素抗体抗体抗体抗体保护膜内的微生物聚集保护膜内的微生物聚集保护膜内的微生物聚集保护膜内的微生物聚集保护膜防护保护膜防护保护膜防护保护膜防护附着附着附着附着生物医疗器械生物医疗器械生物医疗器械生物医疗器械细菌细菌细菌细菌吞噬细胞吞噬细胞吞噬细胞吞噬细胞Widmer AF;et al Correlation between in vivo&in vitro efficacy of antimicrobial agent against foreign body infection,Rev Infect Dis 1990;162:96-102医疗植入物的角色医疗植入物的角色Adaptation from Dr.Charles E.Edmiston27SSISSI的临床事实的临床事实常见的相关危险因素常见的相关危险因素Krizek TJ,et al,Evolution of quantitative bacteriology in wound management.Am J Surg 1975;130:579-84患者患者年龄年龄营养状态营养状态吸烟吸烟肥胖肥胖其他部位感染其他部位感染微生物定植微生物定植免疫反应的改变免疫反应的改变术前住院时间术前住院时间Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control&Hospital Epideminology,1999;20(4):247-280手术手术刷手时间刷手时间皮肤消毒皮肤消毒术前去毛发术前去毛发术前备皮术前备皮手术时间手术时间预防性抗生素预防性抗生素手术室空气流通手术室空气流通手术部位异物手术部位异物引流引流手术技术（止血、手术技术（止血、消灭死腔、组织消灭死腔、组织创伤）创伤）28SSISSI的临床事实的临床事实常见的相关危险因素常见的相关危险因素Krizek TJ,et al,Evolution of quantitative bacteriology in wound management.Am J Surg 1975;130:579-84在有异物存在的情况下在有异物存在的情况下,感染所需的细菌数感染所需的细菌数量大幅度下降量大幅度下降.例如在有丝线存在的情况下例如在有丝线存在的情况下,100个个/克组织克组织的金葡菌就可致感染的金葡菌就可致感染任何异物任何异物,包括缝线包括缝线,植入物植入物,或引流管都会促使或引流管都会促使外科部位的炎症反应外科部位的炎症反应,在有限微生物污染的情况在有限微生物污染的情况下下,大大提高大大提高SSI的发生率的发生率细菌污染数量超过细菌污染数量超过105个个/克组织时克组织时,感染发感染发生率大幅度提高生率大幅度提高Mangram A,et al,CDC guideline for prevention of surgical site infection.Infection Control&Hospital Epideminology,1999;20(4):247-28029在有医疗植入物存在的情况下在有医疗植入物存在的情况下,导致感染所需的导致感染所需的细菌数量大大减少细菌数量大大减少.聚集定植在异物和医疗植入物上的细菌形成生聚集定植在异物和医疗植入物上的细菌形成生物膜物膜,抗生素和肌体免疫系统更难攻击细菌抗生素和肌体免疫系统更难攻击细菌.(无无定形多细胞矩阵定形多细胞矩阵)细菌可以沿医疗植入物扩散细菌可以沿医疗植入物扩散,侵袭周围其他的组侵袭周围其他的组织织.象异物一样象异物一样,医疗植入物是致感染的重要因素之一医疗植入物是致感染的重要因素之一.Elek SD,The virulence of S.pyogenes fro man:A study of the problems of wound infection.Br J Exp Pathol 1957;38:573-586医疗植入物的角色医疗植入物的角色30切口闭合材料切口闭合材料成为在切口藏匿细菌的主要异物成为在切口藏匿细菌的主要异物Shmuel K,et al,Bacterial Adherence to Surgical Sutures,A Possible Factor in Suture Induced Infection,Ann Surg July 1981 Vol.194:35-41细菌在不同缝线材质上的附着细菌在不同缝线材质上的附着,与感染存在可能的相关性与感染存在可能的相关性尼龙尼龙丝线丝线德胜德胜肠线肠线细菌在缝线上的附着对外科感染的发生细菌在缝线上的附着对外科感染的发生,严重性和持续时间都起了巨大的作用严重性和持续时间都起了巨大的作用.在污染伤口选择缝线的时候在污染伤口选择缝线的时候,需要仔细需要仔细考虑考虑.细菌在缝线材质上的附着的特点使得在细菌在缝线材质上的附着的特点使得在以后的新缝线设计中以后的新缝线设计中,应该充分考虑以应该充分考虑以最小化缝线在伤口感染中的作用最小化缝线在伤口感染中的作用.3132耐药金葡菌在缝线表面的附着Edmiston et al,Surgical Microbiology Research Laboratory,Milwaukee APIC 2004Edmiston et al,Surgical Microbiology Research Laboratory,Milwaukee APIC 200433丝线引起的窦道丝线引起的窦道34表皮皮下表皮皮下丝线周围感染35细菌在外科伤口中的繁殖细菌在外科伤口中的繁殖伤口被细菌污染阶段伤口被细菌污染阶段106102-3手术过程手术过程2-6小时小时3-5天天发生感染发生感染Q36跟骨骨折跟骨骨折感染2%wiesel切口并发症25%，坏死211%，感染7%compell手术时机皱纹、水疱愈合手术切口标准，小，血管、腓肠神经保护新的切口选择、经皮固定术中暴露时的软组织保护止血带与止血引流植骨？双层缝合皮瓣及时换药细菌培养石膏、支具，抬高患肢373839胫骨平台骨折胫骨平台骨折感染7%wiesel损伤类型直接暴力与间接暴力手术时机切口正中切口？内外侧？内植物类型克氏针、螺钉分期手术46THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二47可编辑