胃溃疡护理护理查房16年.ppt

护理查房1、胃角溃疡护理2、上消化道出血（重度失血性贫血、失血性休克）护理3、急性阑尾炎护理4、肠梗阻护理5、低钾血症护理天等县人民医院外科一病区主管护师：韦金洁2016年8月17日病情介绍患者40床、张丰，男，63岁，已婚 、壮族、天等县天等镇、农民。主主 诉：诉：反复上腹痛、解黑便2天，加重并呕血约1小时。现病史：现病史：1、自诉于2016年07月30日在无明显诱因下出现上腹部痛，为持续性钝痛，休息无明显好转，解柏油样便2次，每次量约30g，伴恶心、头晕、眼花、乏力，无抽搐、晕厥、发热、心悸等，病后精神、睡眠欠佳，食欲差，小便正常，体重无变化。病后在当地治疗（具体不详），上述症状未见好转，随后到我院急诊就诊，1小时前上症加重并呕暗红色血3次，每次量约200ml，总量约600ml，急诊诊断上消化道出血，予抑酸、止血等治疗，血压下降，经重症医学科会诊，拟“失血性休克”于2016年08月01日15时16现病史 分收入我院重症医学科治疗，入重症医学科后不久再次出现呕血2次，于2016年8月1日16时50分予以床边气管插管+呼吸机辅助呼吸，并同时予以镇静镇痛、去甲肾上腺+垂体后叶素升压、胶体液补液等处理，抢救至当日17时20分，患者生命征平稳，床边胃镜提示胃角溃疡并出血 。2、于2016年8月5日21：05转入内科二病区专科治疗，转入内科二病区后急查胃肠道彩超提示阑尾肿大，腹部平片提示未排除肠梗阻，请结合临床。经外科一病区当班医师会诊后考虑“急性阑尾炎”。现病史3、于2016年08月06日 10:50由内科二病区转入外科一病区继续治疗。入院时有腹痛，腹痛症状较前缓解，阑尾点压痛、无反跳痛，无腹膜炎征象，贫血严重，体质较弱，入院后给予抑酸、补液、抗感染等对症治疗，于8月7日晚21时45分开始出现呕鲜红色血3次，血压下降，给予急诊行胃大部分切除术+胃空肠吻合术+空肠侧侧吻合术。术后转ICU进一步治疗。于08月09日 17：02由重症医学科转入外科一病区专科治疗。病情介绍既往史：既往有胃溃疡病史。否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核、性病等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无药物过敏史。个人史：出生及成长于原籍，否认到过传染病流行区，有饮酒20多年，近期无饮酒史，不嗜酒。无吃鱼生史，否认毒物接触史及精神创伤史。家族史：家族成员中无传染病史，无遗传病及类似疾病史，无高血压病、糖尿病、癌肿及精神病史。术后诊断1、胃角溃疡 2.上消化道出血：失血性贫血 重度 失血性休克 3.急性阑尾炎 4.肠梗阻？5.低钾血症护理查体 T 36.8，P78次/分，R21次/分，BP113/62mmHg。神清，精神差，被动体位，全身皮肤完整，双肺听诊呼吸音弱，未闻及明显干、湿性啰音；腹部平软，上腹部可见13cm的切口，敷料干燥，右下腹部压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢暖。胃管引出少量绿色胃液、腹腔引流管少许淡红色液、尿管引流200ml黄色尿液.辅助检查1、2016年08月04日复查血常规：白细胞计数(WBC)10.70 109/L ，血红蛋白测定(Hb)91.00 g/L，中性粒细胞百分率(NEUT%)72.80%，2、彩超提示：阑尾肿大，肝脏液性占位病变（考虑肝囊肿），左肾囊性占位病变（考虑肾囊肿），前列腺肥大。3、DR提示两侧胸腔少量积液/胸膜增厚？未除外肠梗阻。4、胃镜提示：胃角溃疡并出血 。辅助检查1、2016年08月06日复查：全血细胞计数+五分类(旧机)(静脉血):HCT 21.50 L/L、RBC 2.32 1012/L、Hb 69.00 g/L。2、生化1(静脉血):k 3.4 mmol/L、ALB 33.20 g/L。3、生化1(静脉血):BUN 17.12 mmol/L。主要治疗抗感染：头孢替安。营养支持治疗：钠钾镁钙、脂肪乳、18AA、10%GS、人血白蛋白等。维持电解质平衡：氯化钾、10%氯化钠等抑酸护胃：奥美拉唑。止咳化痰：沙丁胺醇雾化吸入等。近红外线治疗、电脑中频治疗等。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施有体液不足的危险：有体液不足的危险：与禁食有关护理措施：护理措施：1、维持水、电解质平衡：遵医嘱补充水、电解质、维生素等。2、观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。3、记录24h出入量，作为补液的依据。4、定时留取生化标本，监测血清电解质的变化。5、观察体重变化。护理诊断及护理措施低效性呼吸形态低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、胸腔积液有关。护理措施：护理措施：1、取半卧位，有利于渗出液引流，同时使腹肌放松，膈肌下降，利于呼吸及循环。2、氧气吸入。3、给予心电监护，严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律，必要时监测血气分析。4、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。5、评估疼痛的程度,必要时遵医嘱应用止痛药。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施清理呼吸道低效或无效：与痰液增多、病人惧怕伤口疼痛或无力咳出分泌物有关。护理措施：1、指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧：取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促咳嗽，将痰从深部咳出。2、协助病人翻身，给予拍背助排痰。3、予以雾化吸入，2次/日。4、遵医嘱使用化痰药物。5、评估病人咳嗽排痰效果。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施舒适改变：腹痛：舒适改变：腹痛：与手术、留置各引流管有关护理措施：护理措施：1 1、关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。2、给予腹部按摩、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。3、病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。观察伤口有无渗血、裂开现象。4、妥善固定引流管，避免堵塞。5、遵医嘱给予解痉、止痛药并观察用药后效果。THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二15可编辑护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施营养失调：营养失调：低于机体需要量：与反复消化道出血、低蛋白血症有关。护理措施：护理措施：1、全身支持治疗，遵医嘱静脉输液、补充水、电解质、维生素、脂肪乳、氨基酸，输血、输人血白蛋白，纠正低蛋白血症等。2、指导患者低脂、高蛋白、高维生素饮食：如鱼肉、鸡肉、瘦肉等食物，多吃新鲜水果、青菜，禁油脂和饮酒，避免生冷、硬性及刺激性食物。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、术后留置各引流管致活动受限有关。护理措施：护理措施：1.向病人或家属说明预防皮肤破损，压疮的重要性。2.协助患者修剪指甲，保持皮肤清洁，温水擦洗。3.保持床单位清洁干燥。4、指导或协助病人翻身、防受压。5、定期观察受压部位皮肤状况。6、床头挂防压疮警示标识。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施并发症或潜在并发症：并发症或潜在并发症：出血、吻合口瘘、切口感染护理措施：护理措施：1.加强病情观察（神志、生命体征、切口敷料、腹膜体征及引流液的颜色、性质、量）。2.加强腹部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、肝功能等。4、加强营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然无液体流出，及时汇报医生，如腹腔引流管引流液为淡黄色的蛋花样液，应及时报告医生。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施有引流管脱落的危险有引流管脱落的危险:与留置腹腔引流管、尿管有关。护理措施：护理措施：1、要明确各引流管放置位置和作用，妥善固定和保护各引流管、平卧时挂在床缘下，起床活动时挂在裤脚下、防引流液逆流，保持各引流管引流通畅及有效引流，防引流管打折、受压、牵拉、脱落等2、定时观察引流管状况及引流液的量、颜色、性质及并记录。3、告知病人和家属留置各引流管目的和注意事项。4、床头挂防导管滑脱警示标识。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施知识缺乏：缺乏术后饮食等方面知识知识缺乏：缺乏术后饮食等方面知识护理措施：护理措施：1、指导病人拔胃管后当日可少量饮水，约60ml/2h；若无呕吐、腹胀等不适，次日可进半量流质，约100ml/2h；2、术后56日可进全量流质，每次约200ml；每天45次，应避免易产气食物，如牛奶、甜食。3、进流质3天后过渡到半流质37天，无不良反应可进普食。4、指导高蛋白质饮食，以维持术后机体高代谢及修复的需要。选用软烂易消化食物，忌生冷、油炸、烟等刺激性食物。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施生活自理能力部分缺陷生活自理能力部分缺陷：与手术或术后留置各引流管、低蛋白血症等有关护理措施：护理措施：指导或协助病人做好生活护理及专科护理，如协助病人口腔护理2次/日、协助病人入厕（需要时）、更衣1次/日、梳头2次/日、翻身2小时1次、洗面2次/日、床上活动、床上擦浴1次/日，信号灯放于病人易拿到的位置。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施活动无耐力活动无耐力：与术后、低蛋白血症有关护理措施：护理措施：卧床期间协助病人四肢关节自主活动或被动活动，以防止血栓形成。评估患者离床活动能力，如能离床活动，可协助患者下床活动，可先扶坐木凳子，床边移步，上卫生间，体力允许再扶其在病区内走动，若行走费力、出汗、心悸立即停止。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施有跌倒的危险有跌倒的危险：与老人及低蛋白血症有关护理措施：护理措施：1、评估患者肌张力状况和改变情况，制定活动计划。2、与病人商讨活动方式和时间，在病人活动时给予帮助。3、合理摆放室内物品，以方便活动，避免跌伤。4、鼓励并协助其床上锻炼，以避免因长时间卧床而致肌肉更加无力。5、病人离床活动时有家属陪护。讨论补充发言邓艳花：邓艳花：睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱：与环境改变、焦虑有关。护理措施：护理措施：1、睡眠时间提供安静、舒适的住院环境。2、让家人陪伴病人，向病人或家属解释病情、治疗、检查、预后、护理计划等方面信息，增强病人与医护人员之间的信任。讨论补充发言李素园：李素园：焦虑和恐惧：焦虑和恐惧：与反复出血，担心预后有关。护理措施：护理措施：1、入院时热情接待病人，给予环境介绍，建立良好护患关系。2、经常巡视病房，关心体贴病人，倾听病人主诉，耐心讲解病人提出的问题。3、要求家属给予鼓励和支持。4、介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。护士长小结护士长小结 这次护理查房总体上还是比较成功的，大家积这次护理查房总体上还是比较成功的，大家积极发言，护理诊断和护理措施也比较全面，和患极发言，护理诊断和护理措施也比较全面，和患者沟通方面也比较好，希望大家按照刚才所说的者沟通方面也比较好，希望大家按照刚才所说的内容对患者进行护理，使患者早日康复出院。内容对患者进行护理，使患者早日康复出院。THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二28可编辑