前列腺炎与性功能障碍.ppt

前列腺炎与性功能障碍前列腺炎与性功能障碍洪露洪露 前列腺疾病是泌尿男科中最为常见的疾病，由于其病因和发病机制尚未完全明确，因此对其治疗存在着许多争议，且效果不满意。而中医辨治前列腺疾病往往取得满意的效果，并且得到了中西医学者的认可。因此，辨证的准确性是取得良好治疗效果的关键。朱勇,刘正建,曾庆琪.慢性盆腔疼痛综合征的中医治疗现状.中国男科学杂志,2013,27(2):63-66 在临床工作中我们可以发现，有些患者临床症状较少，给中医辨证治疗带来一定的困难。沈自尹首次明确提出微观辨证的概念，其在中医学的各个领域得到了广泛的应用。沈自尹.微观辨证和辨证微观化.中医杂志,1986,27(2):55-57 随着科学技术的发展，越来越多先进的现代化检查诊断技术得到了更为广泛的应用和发展，可以用来为中医的现代化来服务，实现中医的规范化、标准化。对于临床症状偏少的患者而言，微观辨证是提高中医辨证论治疗效的一个有效途径。现结合我们工作团队的临床调查和经验总结，简要介绍相关研究情况。前列腺指诊和前列腺液常规参数与前列腺指诊和前列腺液常规参数与CPCP中医证型的相关性中医证型的相关性1.1一般资料 自2012年6月至2013年6月在我院泌尿男科就诊的CP患者114例，年龄18-45岁。1.2诊断标准 采用1995年美国国立卫生研究院（NIH）提出的前列腺炎诊断标准。1.3中医证型的确立 根据1997年中华人民共和国卫生部发布的中药新药临床研究指导原则中药新药治疗慢性前列腺炎（非特异性）的临床研究指导原则（第3辑）的中医证型标准确定被调查者的证型，根据不同临床表现分为湿热下注证、气滞血瘀证、阴虚火旺证、肾阳亏虚证四个证型。1.4排除标准 合并心、脑、肝、肾等系统严重疾病者；合并精神病、严重神经症者；合并有除CP以外其他泌尿生殖系统急慢性感染或肿瘤者；同时兼有2种或2种以上中医证型者；正在参加其他临床试验者。2.1观察指标2.1.1前列腺指诊的相关信息 根据患者前列腺指诊的检查情况，对其大小、质地、压痛进行统计。大小：结合肛门指诊和经直肠超声检查，分为偏大、正常（左右径约4cm，上下径约3cm前后径约2cm）、偏小3个等级；质地：以鼻尖硬度为正常参照，分为偏硬、正常、偏软3个等级；压痛：分为有压痛、无压痛2个等级。2.1.2前列腺液常规检查的相关信息 根据患者前列腺液常规检查的情况，对卵磷脂小体（SPL）、白细胞数（WBC）进行统计。SPL：大于+/HP为正常，小于+/HP为异常；WBC：小于10个/HP为正常，大于10个/HP为异常。2.2统计学方法 所有数据采用SPSS 16.0统计软件处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P 0.05为差异有统计学意义。3.1证型分布 在114例病人中 湿热下注证占35.09%（40/114）气滞血瘀证占28.95%（33/114阴虚火旺证占20.18%（23/114）肾阳亏虚证占15.79%（18/114）3.2.1与前列腺大小的关系（见表2）在114例患者中，正常者78例占全部病人的68.4%。其中湿热下注证35例，占本组病人的87.5%；气滞血瘀证25例，占本组病人的75.8%；阴虚火旺证4例，占本组病人的17.4%；肾阳亏虚证14例，占本组病人的77.8%。阴虚火旺证组患者前列腺偏小的比率明显高于其他各组，差异有显著统计学意义（P0.01）。3.2.2与前列腺质地的关系（见表3）在114例患者中，正常者80例占全部病人的70.2%。其中湿热下注证37例，占本组病人的92.5%；气滞血瘀证8例，占本组病人的242%；阴虚火旺证19例，占本组病人的82.6%；肾阳亏虚证16例，占本组病人的88.9%。气滞血瘀证组患者前列腺质地偏硬的比率明显高于其他各组,差异有显著统计学意义（P0.01）。3.2.3与前列腺有无压痛的关系（见表4）在114例患者中，正常者67例占全部病人的58.8%。其中湿热下注证21例，占本组病人的52.5%；气滞血瘀证9例，占本组病人的27.3%；阴虚火旺证21例，占本组病人的91.3%；肾阳亏虚证16例，占本组病人的88.9%。湿热下注证组和气滞血瘀证组患者前列腺有压痛的比率明显高于另外2组，差异有显著统计学意义（P0.01）；气滞血瘀证组患者前列腺有压痛的比率高于湿热下注证组差异有统计学意义（P0.05）。3.2.1与SPL的关系（见表6）在114例患者中，正常者63例占全部病人的55.3%。其中湿热下注证33例，占本组病人的82.5%；气滞血瘀证22例，占本组病人的66.7%；阴虚火旺证3例，占本组病人的13.0%；肾阳亏虚证5例，占本组病人的27.8%。阴虚火旺证组患者SPL数量偏少的比率明显低于湿热下注证和气滞血瘀证组，差异有显著统计学意义（P0.01）；肾阳亏虚证组患者SPL数量偏少的比率明显低于湿热下注证组（P0.01）和气滞血瘀证组（P0.05），差异有统计学意义。3.2.2与WBC的关系（见表7）在114例患者中，正常者57例占全部病人的50.0%其中湿热下注证8例，占本组病人的20.0%；气滞血瘀证15例，占本组病人的45.5%；阴虚火旺证19例，占本组病人的82.6%；肾阳亏虚证15例，占本组病人的83.3%。湿热下注证组和气滞血瘀证组患者WBC异常的比率明显高于另外2组，差异有显著统计学意义（P0.01）；湿热下注证组患者WBC异常的比率同时亦高于气滞血瘀证组，差异有显著统计学意义（P0.01）。通过本次研究，我们可以看到前列腺指诊和前列腺液常规参数的相关信息与慢性前列腺炎中医证型之间存在一定的相关性，可以有效地参与指导慢性前列腺炎的中医辨证分型。就本例研究而言，相关的统计结论可用相应的理论或研究结论来进行解释。THANK YOUSUCCESS5/7/202433可编辑4.1与前列腺大小的关系 根据阴阳学说的观点，前列腺属位于人体下部，属于阴位。内经指出“阴成形，阳化气”。因此，前列腺偏小者可辨证为阴虚。肾主生殖，前列腺属生殖器官，因而可将其进一步辨证为肾阴虚。本研究证实，阴虚火旺证组患者前列腺偏小的比率与其他证型组相比明显偏高，差异有显著统计学意义（P0.01），与上述理论相符。4.2与前列腺质地的关系 对于气滞血瘀证而言，气机阻滞为其病因，血瘀为其病变机理。瘀具有坚硬、固定不移的特点。本研究显示，气滞血瘀证组患者前列腺质地偏硬的比率与其他证型组相比明显偏大，差异有显著统计学意义（P0.01），验证了上述机理。4.3与前列腺有无压痛的关系 热邪属阳邪，其致病具有炎热、疼痛的特点；瘀血所致的疾病同样具有疼痛的特点，且痛处固定、痛势更为剧烈。本研究显示，湿热下注证和气滞血瘀证组患者前列腺有压痛的比率与另外2组相比明显偏大，差异有显著统计学意义（P0.01）；气滞血瘀证组患者前列腺有压痛的比率比湿热下注证组更大，差异有统计学意义（P0.05），同样验证了上述病邪的致病特点。4.4与SPL的关系 SPL对维持精液的质量有一定的作用，精液是衡量男性生育水平的重要指标，因而SPL数量减少可影响患者的生育水平。肾主生殖，肾虚可导致生育功能下降。因此，SPL数量减少与肾虚具有一定的相关性。郭应禄,李宏军.前列腺炎M.北京:人民军医出版社,2002:172.本研究显示，阴虚火旺证和肾气亏虚证组患者前列腺液SPL异常的比率与其他2个证型相比，差异有统计学意义（P0.01或P0.05），同样反映了上述相关性。4.5与WBC的关系 据有关学者研究显示，湿热证病证的实质多与细菌、病毒等感染相关。前列腺长期充血可引起腺叶阻塞，引流不畅，导致炎性细胞浸润，与中医理论“瘀则不通”相符。李赛美,王志高.湿热证动物模型及证型实质研究进展.甘肃中医.2007,20(2):58-59 本次研究显示，湿热下注证与气滞血瘀证组患者EPS中WBC异常比率与其他证型组相比，差异有显著统计学意义（P0.01），与上述学者的观点相一致。样本例数偏少，可信度不高，有待于今后进行大样本的分析总结；只选择了单一证型的患者纳入研究范围，临床中还有部分患者同时兼有2种或以上证型；所纳入的参考指标均为计数指标，有一定的主观性，说服力不强，今后可同时参照相关客观精确的理化指标进行研究分析。“前列腺切诊前列腺切诊”的初步研究的初步研究 切诊是中医四诊“望、闻、问、切”四法之一，其主要包括脉诊和和触诊两部分。触诊是指通过对头面部、胸腹部、脊柱四肢、外阴肛门等部位的触摸，以获得相关信息，用于指导疾病的诊断。而对前列腺的触诊，查阅相关中医文献，尚无有关记录。笔者通过临床中对前列腺指诊的观察研究，体会到前列腺指诊所获得的资料可以为中医诊断提供相关依据，并可以作为切诊的补充，指导临床辨证施治。为与现代临床医学所指的经肛门前列腺指诊相区别，笔者将用于指导中医辨证施治的前列腺指诊称之为“前列腺切诊”。现就笔者对前列腺切诊的体会做一介绍。查阅相关中医古籍文献，中医学并无“前列腺”这一概念，根据其功能及解剖特点，与中医文献中所记载的“精道”、“精窍”、“精室”相似。前列腺疾病则与古文献中记载的“精浊”、“浊淋”、“精癃”、“癃闭”等相似。张景岳在类经附翼求正录中指 出 “精室于膀胱之后，小肠之右上，大肠之左上”；并在景岳全书淋浊一书中指出“由精而为浊者其动在心肾，由溺而为浊者，其病在膀胱肝脾”。综合相关文献，可将前列腺疾病的病理因素归结为气滞、湿热、痰凝、血瘀、气血亏虚、肾虚等，其病位在肾、膀胱、精室，可涉及到肝、脾、心、肺。检查前嘱患者排空大小便，平心静气，可取胸膝位或弯腰体位，年老患者可取侧卧位。进行前列腺切诊时，除了要注意其形态、大小、质地、表面是否光滑、中央沟情况、有无结节、活动度、是否有压痛等一般信息，同时需要了解肛门括约肌及直肠等情况。此外，还要重点了解其寒热、润燥、虚实等用于指导中医辨证的相关信息。通常精囊腺不可触及，当其有炎症或肿瘤时，指诊常可触及，需与前列腺相区别。此外，前列腺切诊因患者的体型不同可有一定的差异，肥胖者较难完全触及，偏瘦患者触及满意。前列腺切诊时，正常人前列腺大小适宜（左右径约为4cm，上下径约为3cm，前后径约为2cm），可及一中央浅沟，质地中等有韧性，表面光滑，无明显寒热征象，无病理性结节，无触痛，有一定的活动度，肛门润燥适宜。检查时患者可稍有胀感或便意，常可忍受。4.1湿热蕴结证 指诊表现为：前列腺大小正常或稍大，腺体饱满，表面温度较正常偏高，质偏软，可伴有压痛，肛周偏燥，行前列腺按摩取前列腺液较容易，且前列腺液量较多，前列腺液常规检查白细胞常满视野，卵磷脂小体正常或偏少。本证型多见于急慢性前列腺炎的初期，同时患者可伴有尿频、尿急、尿道灼热刺痛，口苦而黏、大便干结，舌苔黄腻、脉象弦滑等临床表现。据有关学者统计研究显示，湿热蕴结证单纯发生率可占前列腺炎中医证型的9.98%，与其他证型多证同时并存可占79.57%。李兰群,王传航,刘春英,等.慢性前列腺炎中医证型分布频率研究J.中华中医药杂志,2005,20(4):245-246 4.2气滞血瘀证 指诊表现为：前列腺偏小或稍大，腺体不规则，质地较韧，压痛明显，可伴有小结节，行前列腺按摩取前列腺液较难，前列腺液量偏少，前列腺液常规检查白细胞在正常范围内或稍多，常伴有红细胞，卵磷脂小体偏少。本证型可见于慢性前列腺炎或良性前列腺增生症，通常该证型患者病程较长，同时患者可伴有小腹、睾丸、会阴等处坠胀或刺痛，舌质紫或伴有瘀斑、脉涩等临床表现。据有关学者统计研究显示，气滞血瘀证单纯发生率可占前列腺炎中医证型的4.6%，与其他证型多证同时并存可占22.7%；在良性前列腺增生症患者中该证型发生率约为13.1%。李兰群,李海松,郭军.慢性前列腺炎中医证型临床调查J.中华中医药杂志,2011,(26)3:451-4544.3肾气亏虚证 指诊表现为：前列腺偏小或稍大，腺体萎缩，表面温度偏低，质地中等，无压痛，肛周偏湿滑，行前列腺按摩不困难，前列腺液偏少，前列腺液常规检查白细胞常在正常范围内，无红细胞，卵磷脂小体明显减少。本证型常见于慢性前列腺炎或良性前列腺增生症，多处于病程后期，常伴有尿无力、尿不尽，腰膝酸软，性欲、性功能减退，舌红少苔或淡白，脉细等临床表现。据有关调查统计显示，肾气亏虚证单纯发生率占慢性前列腺炎中医证型的4.58%，与其他证型多证同时并存可占31.46%；在良性前列腺增生症患者中该证型发生率约为41.8%。张亚大,卢子杰,顾晓箭,等.500例良性前列腺增生症中医证型与临床相关因素分析J.南京中医药大学学报,2004,20(5):281-2834.4痰瘀互结证 指诊表现为：前列腺体积明显增大，不规则，腺体表面粗糙，坚硬如石，常伴有不规则结节，无压痛，前列腺按摩较困难，前列腺液常规检查可见较多红细胞，卵磷脂小体明显减少，病理学脱落细胞检查可见癌细胞。本证型常见于前列腺癌，多处于病程早期，可同时伴有进行性排尿困难，下腹部胀痛，舌质暗紫或有瘀斑，脉涩等临床表现。据有关调查统计显示，痰瘀互结证的发生率约占前列腺癌中医证型的56.1%。王伊光,王代韦,孟建.前列腺癌中医证型与临床理化指标的相关性研究J.中国中医基础医学杂志,2012,18(3):286-2884.5热盛肉腐证 指诊表现为：前列腺肿大明显，腺体肿胀饱满，表面温度较高有热感，质软如棉，可及波动感，稍有触及便疼痛剧烈，肛周臭秽，患者不能耐受前列腺按摩。本证型多见于前列腺脓肿，常见于疾病的中期，同时可伴有恶寒发热，口渴多汗，会阴部痛如鸡啄，舌红苔黄，脉弦滑数等临床表现。该病属中医学“海底悬痈”范畴，是一种重症感染，死亡率可达3%-30%，因此需要尽早确诊治疗，前列腺指诊对其早期确诊具有重要指导意义。Brawer MK,Stamey TA.Prostatic abscess owing to anaerobic bacteriaJ.J Urol,1987,138(5):1254-1255 笔者在临床诊疗中体会到，仔细深入的前列腺切诊可以有效地指导临床辨证施治，尤其是在患者临床症状较少、四诊资料不全时，前列腺切诊可作为中医辨证分型的重要参考依据之一。此外，前列腺切诊只是四诊的方法之一，在实际临床辨治中要与望、闻、问诊相结合，同时参考患者的临床检查资料，从而提高诊疗效率。前列腺切诊操作方便、简单易行，不需要相关仪器参与，因而在临床诊疗中具有较好的推广应用价值。谢谢 谢谢THANK YOU!THANK YOUSUCCESS5/7/202464可编辑