第二节肾盂肾炎(Pyelonephritis).ppt

第二节肾盂肾炎第二节肾盂肾炎肾脏最常见的疾病之一。肾脏最常见的疾病之一。主主要要累累及及肾肾盂盂、肾肾间间质质的的化化脓脓性性炎炎症。症。分为急性和慢性两种。分为急性和慢性两种。多多见见于于女女性性，发发病病率率可可达达男男性性的的9一一10倍。倍。一、病因和发病机制一、病因和发病机制主要由细菌感染引起主要由细菌感染引起最最常常见见的的致致病病菌菌是是寄寄生生于于肠肠道道的的革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌，大大肠肠杆杆菌菌占占60%一一80%。其其他他为为变变形形杆杆菌菌、产产气气杆杆菌菌、肠肠杆杆菌菌和和葡葡萄萄球球菌菌等等，也也可可由由其其它它细细菌菌或真菌引起。或真菌引起。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起。急性肾盂肾炎常由一种细菌引起。慢慢性性则则可可为为两两种种或或更更多多细细菌菌的的混混合感染。合感染。肾肾盂盂肾肾炎炎时时细细菌菌感感染染常常通通过过以以下下两种途径发生：两种途径发生：1.血源性血源性(下行性下行性)感染感染 2.上行性感染上行性感染1.血源性血源性(下行性下行性)感染感染较少见。较少见。金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。败败血血症症或或感感染染性性心心内内膜膜炎炎时时，细细菌菌随随血血流流进进入入肾肾脏脏，首首先先栓栓塞塞于于肾肾小小球球或或肾肾小小管管周周围毛细血管网，局部出现化脓性改变。围毛细血管网，局部出现化脓性改变。多多双双侧侧性性，容容易易发发生生于于有有尿尿路路阻阻塞塞、衰弱或免疫抑制的个体。衰弱或免疫抑制的个体。2.上行性感染上行性感染为常见感染途径。为常见感染途径。下下位位尿尿路路发发生生尿尿道道炎炎、膀膀胱胱炎炎等等炎炎症症时时，细细菌菌可可沿沿输输尿尿管管或或输输尿尿管管周周围围淋淋巴巴管管上上行行到到肾肾盂盂、肾肾盏盏和和肾肾间间质。质。病病原原菌菌以以大大肠肠杆杆菌菌为为主主，病病变变可可为为单侧或双侧性。单侧或双侧性。正正常常人人体体的的泌泌尿尿系系统统仅仅在在尿尿道道口口附附近近有有少少量量细细菌菌，其其它它部部位位及及尿尿液液是是无无菌菌的的。因因为为泌泌尿尿系系统有很强的防御机制。统有很强的防御机制。肾肾盂盂肾肾炎炎的的发发生生常常在在有有诱诱因因的的情况下发生。情况下发生。常见的诱因有：常见的诱因有：1、尿路阻塞；、尿路阻塞；2、医源性因素；、医源性因素；3、尿液返流；、尿液返流；综综上上所所述述，泌泌尿尿道道粘粘膜膜损损伤伤、尿尿路路梗梗阻阻和和膀膀胱胱输输尿尿管管返返流流等等是是导导致致肾肾盂盂肾肾炎炎的的主主要要诱诱发发因因素。素。慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病、长长期期使使用用激激素素和和免免疫疫抑抑制制剂剂等等使使机机体体抵抵抗抗力力下下降降也也和和肾肾盂盂肾肾炎炎的的发发生生有有关。关。（一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎由由细细菌菌感感染染引引起起的的肾肾间间质质和和肾肾盂盂的急性化脓性炎症。的急性化脓性炎症。为泌尿系统常见的感染性疾病。为泌尿系统常见的感染性疾病。常常由由上上行行性性感感染染引引起起，常常与与膀膀胱胱炎炎、前前列列腺腺炎炎和和尿尿道道炎炎有有密密切切关关系。系。病理变化病理变化肉眼观察：肉眼观察：可可为为单单侧侧性性，也也可可为为双双侧侧性性，肾肾脏脏体体积积增增大大，充充血血。表表面面可可见见散散在在稍稍隆隆起起的的黄黄白白色色脓脓肿肿，周周围围有有紫紫红红色色充血带环绕。充血带环绕。病病灶灶可可弥弥漫漫分分布布，也也可可以以局局限限于于肾肾脏的某一区域。脏的某一区域。多多个个病病灶灶可可相相互互融融合合，形形成成大大的的脓脓肿。肿。切切面面肾肾髓髓质质内内有有黄黄色色条条纹纹，并并向向皮皮质延伸，条纹融合处有脓肿形成。质延伸，条纹融合处有脓肿形成。肾肾盂盂粘粘膜膜充充血血水水肿肿，粘粘膜膜表表面面可可有有脓脓性性渗渗出出物物。严严重重时时，肾肾盂盂内内可可有有积脓。积脓。镜下观察：镜下观察：1、上上行行性性感感染染引引起起的的急急性性肾肾盂盂肾炎：肾炎：首首先先累累及及肾肾盂盂，肾肾盂盂粘粘膜膜血血管管扩扩张张充充血血，水水肿肿并并有有大大量量嗜嗜中中性粒细胞浸润和脓肿形成。性粒细胞浸润和脓肿形成。以以后后病病变变向向肾肾脏脏实实质质及及表表面面扩扩展。展。早早期期化化脓脓性性改改变变局局限限于于肾肾间间质质，之之后后可可累累及及肾肾小小管管，受受累累肾肾小小管管管管腔腔内内出出现现大大量量嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞，可形成白细胞管型。可形成白细胞管型。通常肾小球较少受累。通常肾小球较少受累。2、血血源源性性感感染染引引起起的的急急性性肾肾盂肾炎：盂肾炎：病病变变首首先先累累及及肾肾皮皮质质中中的的肾肾小小球球或或肾肾小小管管周周围围的的肾肾间间质质，再蔓延到肾小管肾盂。再蔓延到肾小管肾盂。合并症合并症在在某某些些情情况况下下，急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎可可出出现以下合并症现以下合并症1.急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头炎(肾乳头坏死肾乳头坏死)2.肾盂积脓肾盂积脓3.肾周围脓肿肾周围脓肿临床病理联系临床病理联系急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎起起病病急急，出出现现发发热热、寒战、白细胞增多等全身症状。寒战、白细胞增多等全身症状。泌泌尿尿道道的的症症状状可可表表现现为为腰腰部部酸酸痛痛和和肾肾区区叩叩痛痛，可可出出现现脓脓尿尿、蛋蛋白白尿尿、管型尿和菌尿等，也可出现血尿。管型尿和菌尿等，也可出现血尿。脓脓尿尿在在泌泌尿尿道道不不同同部部位位感感染染时时均均可可形形成成，但但白白细细胞胞管管型型仅仅在在肾肾小小管管内内形形成成，出出现现时时提提示示病病变变累累及及肾肾脏脏，对对肾肾盂盂肾肾炎临床诊断有意义。炎临床诊断有意义。尿内病原体的培养有助于确立诊断。尿内病原体的培养有助于确立诊断。肾肾盂盂肾肾炎炎病病变变呈呈灶灶状状分分布布，肾肾小小球球通通常常较较少少受受累累，一一般般不不出出现现高高血血压压、氮氮质血症和肾功能障碍。质血症和肾功能障碍。急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎如如不不出出现现并并发发症症，一一般般预预后后较较好好，绝绝大大部部分分病病例例可可在在短短期内治愈。期内治愈。如如尿尿路路阻阻塞塞不不能能缓缓解解，或或伴伴有有糖糖尿尿病病或或免免疫疫障障碍碍，病病情情可可很很严严重重，并并导导致致败败血血症症，如如并并发发肾肾乳乳头头坏坏死死则则可引起急性肾衰竭。可引起急性肾衰竭。（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎是是慢慢性性肾肾功功衰衰竭竭的的重重要原因之一。要原因之一。根据发生机制可分为两种类型：根据发生机制可分为两种类型：1、慢性阻塞性肾盂肾炎、慢性阻塞性肾盂肾炎 2、返流性肾病、返流性肾病 1、慢性阻塞性肾盂肾炎、慢性阻塞性肾盂肾炎 由由于于尿尿路路阻阻塞塞使使感感染染反反复复发发作作，陈旧病变则转化为疤痕。陈旧病变则转化为疤痕。2、返流性肾病、返流性肾病 伴有返流的慢性肾盂肾炎伴有返流的慢性肾盂肾炎 具具有有先先天天性性膀膀胱胱输输尿尿管管返返流流或或肾肾内内返返流流的的儿儿童童常常反反复复发发生生感感染染，使使一一侧侧或或双双侧侧肾肾脏脏出出现现慢性肾盂肾炎的改变。慢性肾盂肾炎的改变。病理变化病理变化肉眼观察：肉眼观察：慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎的的大大体体改改变变颇颇具具特特征征性性，肾肾体体积积缩缩小小、变变硬硬，肾肾脏脏出出现现不不规规则则的疤痕。的疤痕。病病变变可可累累及及单单侧侧或或双双侧侧。如如病病变变为为双双侧性，两侧改变侧性，两侧改变不对称不对称。这这一一特特征征与与慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎不不同同，肾肾小小球球肾肾炎炎的的病病变变常常为为弥弥漫漫性性，疤疤痕痕分分布较为均匀，两肾对称。布较为均匀，两肾对称。肾肾盂盂肾肾炎炎肾肾脏脏切切面面皮皮髓髓界界限限不不清清，肾肾乳乳头头萎萎缩缩，肾肾盏盏和和肾肾盂盂因因疤疤痕痕收收缩缩而而变变形形，肾肾盂盂粘粘膜膜粗粗糙糙、增增厚。厚。肾肾脏脏疤疤痕痕数数量量多多少少不不等等，多多见见于于肾的上下极。肾的上下极。镜下观察：镜下观察：肾肾组组织织内内出出现现分分布布不不规规则则的的间间质质纤纤维维化化和和淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞等等炎炎细细胞胞浸润。浸润。部部分分区区域域肾肾小小管管萎萎缩缩或或消消失失，有有的的肾肾小小管管扩扩张张，管管腔腔内内有有均均质质红红染染的的胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似。胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似。疤疤痕痕内内弓弓形形动动脉脉和和小小叶叶间间动动脉脉出出现现闭闭塞塞性性动动脉脉内内膜膜炎炎，其其他他部部位位细细、小小动动脉脉则则因因高高血血压压而而出出现现玻玻璃璃样样变变和硬化。和硬化。早早期期肾肾小小球球通通常常无无明明显显改改变变，但但球球囊周围可发生纤维化。囊周围可发生纤维化。后后期期肾肾小小球球可可发发生生纤纤维维化化和和玻玻璃璃样样变。变。其它肾小球则可发生代偿性改变。其它肾小球则可发生代偿性改变。慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎急急性性发发作作时时，出出现现大大量量嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润，并并有有小小脓脓肿肿形成。形成。临床病理联系临床病理联系慢慢性性阻阻塞塞性性肾肾盂盂肾肾炎炎可可逐逐渐渐发发病病或或表表现现为为反反复复发发作作的的急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎的的症状。症状。伴伴有有返返流流的的慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎发发病病较较隐隐匿匿，病病人人就就诊诊常常较较晚晚，常常表表现现为为缓缓慢慢发发生生的的肾肾功功不不全全和和高高血血压压，也也可可在常规检查时发现脓尿或菌尿。在常规检查时发现脓尿或菌尿。因因肾肾小小管管受受累累重重，尿尿浓浓缩缩功功能能下下降降，导致多尿、夜尿、低渗尿。导致多尿、夜尿、低渗尿。钠钠、钾钾和和重重碳碳酸酸盐盐丧丧失失可可引引起起低低钠钠、低钾及代谢性酸中毒。低钾及代谢性酸中毒。肾肾组组织织纤纤维维化化和和小小血血管管硬硬化化引引起起肾肾组组织织缺缺血血，肾肾素素分分泌泌增增加加，引引起高血压。起高血压。晚晚期期肾肾组组织织大大量量破破坏坏，出出现现氮氮质质血症和尿毒症。血症和尿毒症。肾肾盂盂造造影影检检查查可可显显示示肾肾脏脏体体积积不不对对称称缩缩小小，伴伴有有典典型型的的粗粗糙糙疤疤痕痕和肾盏变形。和肾盏变形。结局结局慢性肾盂肾炎病程长，常反复发作。慢性肾盂肾炎病程长，常反复发作。如如能能及及时时治治疗疗消消除除诱诱发发因因素素，病病情情可可得得到到控控制制，纤纤维维疤疤痕痕部部位位的的功功能能由由正正常肾组织代偿，不致引起严重后果。常肾组织代偿，不致引起严重后果。如如病病变变严严重重且且广广泛泛，病病人人可可发发生生尿尿毒毒症，或因高血压心力衰竭而危及生命。症，或因高血压心力衰竭而危及生命。复习题复习题急急性性弥弥漫漫性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎的的临临床床类类型是（型是（）A A、急性肾炎综合征急性肾炎综合征 B B、快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 C C、慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 D D、肾病综合征肾病综合征肾盂肾炎病变部位为（肾盂肾炎病变部位为（）A A、肾小球和肾盂肾小球和肾盂 B B、肾小球和肾间质肾小球和肾间质 C C、肾小管肾小管 D D、肾盂、肾小管和肾间质肾盂、肾小管和肾间质 复习题复习题肾盂肾炎的诱发因素有肾盂肾炎的诱发因素有肾盂肾炎最主要的感染途径是肾盂肾炎最主要的感染途径是 A A、上行性感染上行性感染 B B、血源性感染血源性感染 C C、医源性感染医源性感染 D D、多途径感染多途径感染肾肾病病综综合征合征肾肾病病综综合症合症常见的病理类型有：常见的病理类型有：新月体新月体 急急性性弥弥漫漫性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎的的镜镜下主要变化是下主要变化是（）（）A A、肾小球间质中结缔组织增生肾小球间质中结缔组织增生B B、肾小球壁层上皮细胞增生肾小球壁层上皮细胞增生C C、肾小球毛细血管壁增生肾小球毛细血管壁增生 D D、肾肾小小球球毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞及及系系膜膜细细胞增生胞增生 慢性肾小球肾炎典型病变是慢性肾小球肾炎典型病变是（）（）A A、肾小球间质中结缔组织增生肾小球间质中结缔组织增生 B B、肾内细小动脉硬化肾内细小动脉硬化C C、肾小球弥漫性纤维化及玻璃样变肾小球弥漫性纤维化及玻璃样变D D、肾小管阻塞肾小管阻塞 下列对急性肾炎的描述哪项下列对急性肾炎的描述哪项错误错误？A、临床表现为急性肾炎综合征临床表现为急性肾炎综合征B、肉眼观察为大红肾、蚤咬肾肉眼观察为大红肾、蚤咬肾C、主要病变为系膜细胞、内皮细胞增生主要病变为系膜细胞、内皮细胞增生 D、病死率高、预后差病死率高、预后差下列对急性肾盂肾炎的描述哪项错下列对急性肾盂肾炎的描述哪项错误？（误？（）A、肾盂、肾间质的急性增生性炎肾盂、肾间质的急性增生性炎B、女性多见女性多见C、多为单一细菌感染引起多为单一细菌感染引起D、肾功能无明显变化肾功能无明显变化