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肺真菌CT 前 言 真菌感染的CT表现多种多样；难以找到特征性CT表现。MSCT的薄层肺窗和图像后处理技术可以在细节上提供有价值的征象。2一、一、肺真菌感染CT表现复杂多样斑片斑片（3cm）29（48.3）28（96.6）实变实变 7（11.6）3（42.9）团块团块（3cm）20（33.3）10（50）结节结节(3cm）49 （81.6）46（93.3）空洞空洞 37 （61.7）26（70.3）晕征晕征 41（68.3）新月征新月征 19（26.3）枝芽征枝芽征 20（33.3）小叶中心结节小叶中心结节 18（30.0）形态及密度 例数（%）多发（%）60例真菌感染 临床放射学杂志 2013(2):193-19631、斑片状磨玻璃样改变斑片状磨玻璃样改变 肺窗中密度高于肺，但不掩盖肺纹理42、实变、实变53、肿块、肿块 3cm 的软组织密度结节，有强化64、结节结节 3cm的软组织密度结节75、空洞空洞8大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点96、晕征晕征 病灶周围环状磨玻璃样密度包绕10 晕 征117、新月征（霉菌球）新月征（霉菌球）12 霉菌球：活动，不强化13霉菌球的特点：随体位改变而改变霉菌球的特点：随体位改变而改变14位于空洞内的悬浮结节：位于空洞内的悬浮结节：158、弥漫性病变弥漫性病变双肺弥漫性分布的磨玻璃样密度和间质改变169、受侵支气管的改变受侵支气管的改变 管壁增厚、管腔扩张或狭窄、腔内粘液栓17 支气管内粘液栓（指套征）18 扩张支气管内的结节扩张支气管内的结节1911、胸腔积液胸腔积液20二、二、“多发、多样”是 肺曲霉菌病的常见形式1、多发多发（多个、多部位）病灶2、多种形态多种形态的病灶同时存在211、常为多发病灶（多个、多部位）、常为多发病灶（多个、多部位）多发结节多发结节22 多发偏心空洞多发偏心空洞23 多发多发“厚壁厚壁”空洞空洞24 2、常多种形态改变同时存在常多种形态改变同时存在25 空洞、片状与结节同时存在空洞、片状与结节同时存在26实性和内部海绵状结构结节实性和内部海绵状结构结节 同时存在同时存在27 结节及片状磨玻璃变、空洞同时存在结节及片状磨玻璃变、空洞同时存在28 片状、结节状、索条状病灶同时存在片状、结节状、索条状病灶同时存在29 三、肺真菌感染影像学诊断的体会 虽然大部分病例单纯依靠影像学难以立刻做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。301、肺内多发病灶，多样化时 要想到真菌的可能31多发、多样化病灶多发、多样化病灶322.空气新月征，是曲霉菌感染的可靠征象333.多发空洞病灶，尤其是不规则空洞时 要想到真菌感染的可能34空洞内有分隔、结节时，空洞内有分隔、结节时，要想到真菌感染的可能要想到真菌感染的可能35 “放射学实践放射学实践”2014-6 p651-653肺曲霉菌病的多发空洞：1、悬球征：空洞内出现悬浮的结节 (5/6)2、洞丝征：空洞内“菌丝”状结构 （5/6)36 空洞内有霉菌球、菌丝？空洞内有霉菌球、菌丝？37多发空洞（结节）内有絮状结构时多发空洞（结节）内有絮状结构时 要想到真菌感染的可能要想到真菌感染的可能384、肺内多发结节和、肺内多发结节和/或或 空洞，空洞，伴有伴有“晕征晕征”时要想到真菌感染的可能时要想到真菌感染的可能39关于关于“晕征晕征”40 关于关于 “晕征晕征”41“晕征晕征”不是真菌特有的征象不是真菌特有的征象炎性假瘤 肺腺癌425、变化迅速，出现结节和空洞时、变化迅速，出现结节和空洞时 要想到真菌感染的可能性要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-20432014-1-162014-1-2044四、鉴别诊断重点鉴别疾病：肺结核 大叶性肺炎 支气管肺炎451、与肺结核的鉴别诊断曲霉菌曲霉菌肺结核肺结核46与肺结核的鉴别诊断与肺结核的鉴别诊断a.结节灶的鉴别b.空洞的鉴别47a.结节灶的鉴别结节灶的鉴别肺结核多发结节灶：血行播散血行播散：均匀分布、均匀大小的小结节 支气管播散支气管播散：“簇”状分布的结节灶。一般不会有“晕征”。48血性播散性肺结核（双肺弥漫性分布）血性播散性肺结核（双肺弥漫性分布）49 支气管播散结核支气管播散结核 特征：多发“簇”状分布的“树芽征”50曲霉菌多发结节灶曲霉菌多发结节灶：血性播散血性播散：数量较少，大小不等，常见晕征。支气管播散支气管播散：成簇分布特点不明显，常伴有空洞 结节周围常见“晕征”。51血行播散结节灶的鉴别简单容易血行播散结节灶的鉴别简单容易 数量较少 大小不等 常见晕征52支气管播散鉴别支气管播散鉴别典型簇状分布缺乏簇状分布特征53b.空洞的鉴别空洞的鉴别：结核空洞内较干净 真菌空洞内多有填充物54 空洞内容不同空洞内容不同55结核空洞内较干净结核空洞内较干净 真菌空洞内多有填充物真菌空洞内多有填充物真菌空洞干酪性肺炎56结核空洞内较干净结核空洞内较干净 真菌空洞内多有填充物真菌空洞内多有填充物57C、注意肺结核伴发真菌感染、注意肺结核伴发真菌感染 结核空洞内出现新月征福州肺科医院王洁教授图像福州肺科医院王洁教授图像58 结核空洞内出现絮状内容物或丝状物结核空洞内出现絮状内容物或丝状物福州肺科医院王洁教授图像福州肺科医院王洁教授图像592、实变与大叶性肺炎难以鉴别、实变与大叶性肺炎难以鉴别 临床症状、实验室检查是重要步骤临床症状、实验室检查是重要步骤曲霉菌实变大叶性肺炎603 3、与支气管肺炎的鉴别与支气管肺炎的鉴别曲霉菌感染支气管肺炎61空洞、多发结节状空洞、多发结节状GGO 不是肺炎的特征62 五、孢子菌肺炎 Pneumocystis Carinii Pneumonia，PCP临床表现：发热、干咳、呼吸急促，甚至呼吸困难。病人免疫水平低 （AIDS，血液病、肿瘤化疗后，器官移植等）CT表现：肺泡渗出：磨玻璃样变，实变 间质浸润：细网格状或蜂窝状改变63双肺弥漫性磨玻璃样改变：双肺弥漫性磨玻璃样改变：对称，向心性分布，间质浸润对称，向心性分布，间质浸润64 间质浸润、肺泡渗出间质浸润、肺泡渗出姜淑娟教授提供姜淑娟教授提供65不均质分布：不均质分布：姜淑娟教授提供姜淑娟教授提供66治疗过程：治疗过程：姜淑娟教授提供姜淑娟教授提供67 蝶翼状磨玻璃样变鉴别诊断：肺水肿68 鉴别诊断：过敏性肺炎 弥漫性分布腺泡结节并磨玻璃样变弥漫性分布腺泡结节并磨玻璃样变6970六、变应性支气管肺曲霉菌病ABPA临床表现：哮喘，外周血嗜酸细胞增多，哮喘，外周血嗜酸细胞增多，IgE增高。增高。CT主要表现：支气管壁不规则增厚，管腔不规支气管壁不规则增厚，管腔不规则狭窄及扩张、腔内粘液栓则狭窄及扩张、腔内粘液栓7071 双侧上叶支气管扩张、粘液栓 指套征指套征7172 弥漫性管壁增厚管腔狭窄及扩张 7273 舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存 7374 多发支气管壁增厚，腔内粘液栓多发支气管壁增厚，腔内粘液栓74 治疗前后对照7576 与闭塞性细支气管炎鉴别与闭塞性细支气管炎鉴别 BO管壁均质增厚，腔狭窄或扩张BO7677 与闭塞性细支气管炎鉴别与闭塞性细支气管炎鉴别 BO有典型的马赛克征 真菌腔内粘液栓BO77 小小 结结1、HRCT提供了细致观察的有力工具提供了细致观察的有力工具2、多发、多样是真菌感染的、多发、多样是真菌感染的“特征特征”3、从相似改变中找出差别、从相似改变中找出差别 是鉴别诊断的要点是鉴别诊断的要点4、临床表现是重要的鉴别诊断条件、临床表现是重要的鉴别诊断条件78