2018年急性胰腺炎诊断与治疗德阳市第二人民医院普外科-文档资料.ppt

急性胰腺炎（急性胰腺炎（Acute Pancreatitis)是一个常见的外科急腹症，轻型易于治疗，重型病情凶险，病死率高，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一，不仅表现胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个脏器。l按病理分按病理分类：1）急性水肿性胰腺炎 2）急性坏死性胰腺炎l按病因分按病因分类：1）酒精性急性胰腺炎 2）胆源性急性胰腺炎 3）高脂血症性急性胰腺炎 4）损伤性急性胰腺炎 5）药物性急性胰腺炎 6）妊娠性急性胰腺炎 l按按临床特点分床特点分类：1）轻症急性胰腺炎 2）重症急性胰腺炎一、早期的始一、早期的始动病因病因胆汁返流十二指肠返流酒精刺激胰液分泌早期的始动病因胰酶异常激活酒精对胰腺的损伤酒精中毒因素高脂血症其他暴饮暴食妊娠损伤药物二、后期病情加重因素二、后期病情加重因素l血液循血液循环因素：因素：胰腺微循环障碍l白白细胞胞过度激活和全身性炎症反度激活和全身性炎症反应：急性胰腺炎全身炎症反应综合症（SIRS）全身多器官功能不全l感染：感染：胰腺坏死和全身脓毒症是重症急性胰 腺炎后期的主要问题。其致病菌多为 G-杆菌、厌氧菌及真菌l急性水急性水肿性胰腺炎：性胰腺炎：胰腺水肿、肿大，预后好l急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎：1）胰腺外观增大、肥厚，呈暗紫色 2）腹腔有血性渗液 3）网膜及肠系膜上有小 片状皂化斑出现 4）坏死灶外有炎性区包 围 l腹痛：腹痛：剧烈、位于上腹正中偏左。胆源性的 始于右上腹l腹腹胀：常与腹痛同时存在l恶心呕吐：心呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛无缓解l发热：一般中度发热，高热常提示胰腺有坏死 和感染（一）、（一）、轻症急性胰腺炎症急性胰腺炎 常常仅在腹部正中及偏左有在腹部正中及偏左有压痛，无痛，无肿块，无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。（二）、重症坏死性胰腺炎（二）、重症坏死性胰腺炎l有休克症状、心有休克症状、心动过速、血速、血压下降下降l腹膜炎体征：腹膜炎体征：压痛、反跳痛及肌紧张l多数有移多数有移动性性浊音音l少数有黄疸少数有黄疸l左胸腔常有反左胸腔常有反应性渗液性渗液lGrey-TurnerGrey-Turner征及征及CullenCullen征：征：腰部及脐周皮肤呈青紫色 l血、尿淀粉血、尿淀粉酶升高：升高：血淀粉酶于发病后2小时 开始升高，24小时达高峰，可持续45天；尿淀粉酶于发病后24小时开始升高，可持 续12周。500U有诊断意义。l血血钙降低：降低：2.0mmol/Ll血糖升高血糖升高lB超超检查：首首选lCT检查：不仅用于诊断，还能评判病情程度及 预后情况。l诊断：断：1）急性水）急性水肿性胰腺炎：性胰腺炎：血尿淀粉酶升 高大于5倍即可确诊。2）急性坏死性胰腺炎：）急性坏死性胰腺炎：腹部增强CT、腹腔穿刺抽出血性渗出且淀粉酶高l鉴别诊断：断：1）胃十二指）胃十二指肠穿孔穿孔 2）急性胆囊炎）急性胆囊炎 3）急性）急性肠梗阻梗阻 4）肠系膜血管栓塞系膜血管栓塞 5）急性心肌梗死）急性心肌梗死 大体可分大体可分三期：三期：l急性反急性反应期：期：发病至2周周l全身感染期：全身感染期：2周至周至2个月个月，真菌、细菌l残余感染期：残余感染期：23个月后个月后，全身营养不良为主要表现l急性液体急性液体积聚：聚：发病早期l胰腺及胰周胰腺及胰周组织坏死：坏死：做腹部CT可确诊 1）感染性胰腺坏死）感染性胰腺坏死 2）无菌性胰腺坏死）无菌性胰腺坏死l急性胰腺假性囊急性胰腺假性囊肿：是指急性胰腺炎后形成的 有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。l胰腺胰腺脓肿：发生于重症急性胰腺炎后期（常在 发病4周周后），胰周的包裹性积脓。总体上，需要按个体化制定治体上，需要按个体化制定治疗方案方案，包括手包括手术和非手和非手术治治疗。（一）、（一）、轻型急性胰腺炎的治型急性胰腺炎的治疗l禁食、胃禁食、胃肠减减压l抑制胰液分泌及抗胰抑制胰液分泌及抗胰酶药物的物的应用：用：654-2、阿托品、H2-受体阻止剂（甲氰米胍）、生长抑素（奥曲肽）l镇痛、解痛、解痉l营养支持：养支持：早期肠外营养（TPN），一旦肠道功 能恢复即可全肠道内营养（TEN）l预防感染：防感染：血胰屏障，如：头孢他啶、奎诺酮、甲硝唑、亚胺培南等l中中药治治疗：无呕吐时用，清胰汤（二）、急性胆源性胰腺炎治（二）、急性胆源性胰腺炎治疗 根据有无胆道梗阻及根据有无胆道梗阻及临床表床表现是以胆是以胆道疾病道疾病为主主还是以胰腺疾病是以胰腺疾病为主，可有不同主，可有不同的治的治疗方案。方案。l胆道无梗阻并以胆道疾病胆道无梗阻并以胆道疾病为主：主：先非手术治疗，待急性炎症控制后，在一次住院期间一并 切除胆囊。l胆道有梗阻并以胆道疾病胆道有梗阻并以胆道疾病为主：主：急诊手术解除梗阻。1）做EST及鼻胆管引流术 2）开腹胆囊切除+胆总管探查取石+“T”管引流术+胰腺探查及小网膜囊灌洗。l以胰腺疾病以胰腺疾病为主：主：常为重症急性胰腺炎合并感染，需手术治疗。（三）、非胆源性重症急性胰腺炎的治（三）、非胆源性重症急性胰腺炎的治疗 根据不同的病理采取不同的治根据不同的病理采取不同的治疗措施措施l急性反急性反应期期：1）先行非手术治疗 2）疾病发展迅猛非手术治疗无效者应 及时引流l全身感染期：全身感染期：1）选用敏感、能通过血胰屏障的抗生素 2）动态CT检测 3）警惕真菌感染 4）坏死组织清除+局部灌洗引流l腹膜后残余感染：腹膜后残余感染：加强全身支持、窦道造影、残腔扩创引流。（四）局部并（四）局部并发症的治症的治疗l急性液体急性液体积聚：聚：多可自行吸收，无需手术，用皮硝500 g 外敷。l胰腺及胰周胰腺及胰周组织坏死：坏死：伴感染者需手术；无感染者，观察，若有 消化道压迫症状，应手术。l急性胰腺假性囊急性胰腺假性囊肿：1)6cm、无症状者：观察 2）有症状者或进行性增大或继发感染者：行外引流术 3）3个月后囊肿仍不吸收者：内引流术l胰腺胰腺脓肿者：者：需行手术引流l成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫综合症（合症（ARDS）：）：气管插管或气管切开，器械辅助呼吸。l出血：出血：1）创口局部出血：口局部出血：局部灌洗和填塞 2）腐）腐蚀大血管破裂出血：大血管破裂出血：立即手术止血 3）消化道出血：）消化道出血：（1）上消化道出血：急诊胃镜、局部灌洗、止血剂、抑酸剂、生长抑素（2）下消化道出血：严重者急诊手术 l瘘：瘘：1）空腔）空腔脏器瘘：器瘘：胃瘘、小肠瘘、结肠瘘 2）实性性脏器瘘：器瘘：胰瘘l感染：感染：1）局部残余）局部残余脓肿：CT定位，尽早手术引 流 2）全身）全身脓毒血症及真菌感染：毒血症及真菌感染：据培养 结果使用敏感抗生素及抗真菌药。l全胃全胃肠道外道外营养：养：TPNl全全肠内内营养：养：TENl急性水急性水肿性胰腺炎：性胰腺炎：预后良好l急性胆源性胰腺炎：急性胆源性胰腺炎：预后较好，95%l急性坏死性胰腺炎不伴感染：急性坏死性胰腺炎不伴感染：90%l急性坏死性胰腺炎伴感染：急性坏死性胰腺炎伴感染：预后最差70%80%谢谢谢谢