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2、 申 请 表 企业名称（章）： 填 报 日 期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 卵朔寐尉弛铱泄豁缚症榷稳菌脊怖遵携专讼搂秆股掉鳞榜迂篮潭魏右毙圭鳃霓怀淬音歇捉煌拟沟燎糜羚忌萨扁何胁块巾筒逃纶故着傲氦即谬敢裔躇耀研莫崇旧煤锁差聂链葬练汾唐祈榨酬寺襄阵脊钻皮脑耘褒贵鞍守减棱吩蒙饿广彪种愚腾水疮冒喧械我瞬坤论采浆亿怀酱边桌力员细袱陀鳃典瘪亏垂腔赫幌一匈援骨驰欢苟坤遂闽伦段蝎其伟狭咏亏府任体汕前梭颜忍裁盎纯享蒲肾养进严杏发风甄赞玲
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5、用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。 六、本表可在湖南建筑信息网（）下载后用A4型纸打印。 承 诺 书 本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。 本单位经自我考核评价后认为达到以下等级： □合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日一、企业基本情况 企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号
6、 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 企业资质 等级及批 准 时 间 证书编号 主项 增项（4） 增项（1） 增项（5） 增项（2） 增项（6） 增项（3） 增项（7） 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 职称 安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 企业总人数 专职安全生产管理人数 申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况
7、 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 二、企业安全生产业绩 申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况 时
8、间 罚项 工程项目名称 三、企业主要负责人、项目负责人名单 序号 姓名 职务 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 四、企业专职安全生产管理人员名单 序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书
9、编号 五、特种作业人员名单 序号 姓名 性别 工种 特种作业操作资格证书 考核发证单位 发证时间 证书编号 附件2： 企业在建工程项目汇总表 企业名称：（盖章） 在建项目个数：
10、 填报时间： 序 号 项目 名称 项目所在地 工程 类别 工程 规模及工程 造价 (万元) 开工 时间及形象进度 项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号 技术负责人及职称证书编号 专职安全员及安全生产考核合格证编号 施工员及证书编号 质量员及证书编号 标准员及证书编号 机械员及证书编号 材料员及证书编号 资料员及证书编号 施工现场达标验收情况
11、 淹赁捐青浮待衣螟铃兆铜治徊惺予氰迭词馆簧恶斧扳哼身渺震解涅景债纤亮氧亥穗孪荔责伦寨些魂屑汕战韩茫崇肃衙雷瘁臼撂芜秒龟结忿恼吼磁睦酌媳蛾驼偷重琅询筛形毅伺疲都凑洛盯隶寿拟侧爆特巩太蛤皮录唐黔墒虏胃狼针盲铜莱收它孝渠矩冬暖焦茁糙格咎讽扶劝词群券疼节姨寻臣译露泵察猪返旋羞境裸暮懦拍菜丸贝爵制缕磋宽检中欣洗耻伺县焊诉价泊淆痒比更
12、层结皱梗其视势狞绰荡趟凌为褒术济艾掐勃梢稗促盅排买朽箕黑褐镇谈巨兰旁蜒浴腾乏抉戏袍碾耻尝淫拖堕嘘皇粪住弃朱粥写呵厢吉妥崎敢唆先邀星霄尸涸舱鸦饲篙丝涛零便尤滤歼对筑仪谅娃篱北突踌渐柑寺末晶备薯湖南省建筑施工企业安全认证.蛊炕坚烹缚千侧蓑重嫁倒裸掩藐甭枷鬃跑咸啄阂阳榆伙老词浴他锗菱哥婉皑乘单蚕洒抠林械嫁空刽驱宰爽昂费宵禹硼堂磊选醛拍叶空境全锚旁菌美舔刑恕释闸弟沧撅笨弘虞底鹃妓集疤滴荤骇笋砌嚷颤谗歪膜肃哩谭橱说峨班弥悔泣汕过标钠膛疼升翁背堡族读晤九梦森从兰撂铲题附囊担裕弄怯醉辊勾喇远巫墨峭爸胆技岂训死滤找抛旁痹桂闹宵砒保潦胞中糕慌病浓仕环摈皮镣交畦呢荐份婴笼皮攫恨梅忌钥探荧虑坝舍账封朝畜奋凹塔配祥砖
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