第15章全身麻醉期间严重并发症的防治.pptx

全身麻醉期间全身麻醉期间严重并发症的防治严重并发症的防治大纲要求大纲要求 main pointmain point1.1.掌握全身麻醉期间常见呼吸道梗阻和呼吸抑制掌握全身麻醉期间常见呼吸道梗阻和呼吸抑制 的病因、临床表现、诊断和处理。的病因、临床表现、诊断和处理。2.2.掌握全身麻醉期间常见低血压、高血压、心肌掌握全身麻醉期间常见低血压、高血压、心肌 缺血的病因、临床表现、诊断和处理。缺血的病因、临床表现、诊断和处理。3.3.熟悉了解麻醉期间体温变化的病因和预防处理。熟悉了解麻醉期间体温变化的病因和预防处理。4.4.了解术中知晓和苏醒延迟的概念、常见原因及了解术中知晓和苏醒延迟的概念、常见原因及 预防处理预防处理5.5.了解恶性高热、术后恶心、呕吐、肺部并发症了解恶性高热、术后恶心、呕吐、肺部并发症 的诱发原因与防治。的诱发原因与防治。1.概述概述2 2.呼吸系统并发症呼吸系统并发症3 3.心血管系统并发症心血管系统并发症4 4.体温升高或降低体温升高或降低5 5.术中知晓和苏醒延迟术中知晓和苏醒延迟6 6.恶性高热恶性高热主要内容主要内容 main main contents麻醉风险麻醉风险麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡。50年代ASAIII级死亡率1：10000，80年代ASAIII级死亡率1：50000，2000年ASAIII级死亡率1：100000。高危病人，复杂手术更易造成不良后果。麻醉-高风险性的职业概述概述涉及三方面的问题：涉及三方面的问题：1.1.病人的疾病情况；病人的疾病情况；2.2.麻醉医师素质（麻醉医师素质（主导作用主导作用）；）；3.3.麻醉药、麻醉器械及相关设备麻醉药、麻醉器械及相关设备 的影响和故障的影响和故障概述概述麻醉差错70%多为人为失误或装置失灵所致，至少有50%死亡是可以预防的。低血容量，低血压，缺氧，通气不足，气道梗阻，用药过量，误吸，监测不力，观察不细的一种或多种原因是导致事故的主要原因。疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。几个概念几个概念并发症并发症并发症并发症麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，麻醉医师已尽职尽责，但确系难以避免麻醉意外麻醉意外麻醉意外麻醉意外由于药物的异常作用，或病人对药物或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉过程中和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成严重的后果，使病人残废、功能障碍甚至死亡医疗事故医疗事故医疗事故医疗事故医疗机构及其人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故2002年国务院已颁布新的医疗事故处理办法，并于2002年9月1日开始实施，因此麻醉安全将是我们更应注意的课题。v有效减少死亡率v提高麻醉质量v保障病人安全“病人安全是麻醉永恒的主题”呼吸道梗阻呼吸道梗阻v分类急性，慢性；上、下呼吸道；完全，不全性v原因q舌后坠q分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道q反流、误吸q气管导管位置异常、阻塞、受压q口腔炎性病变、喉肿物、过敏性喉水肿q喉痉挛、支气管痉挛呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻 舌舌 后后 坠坠v原因全麻药物、昏迷、舌肌、颈肌松弛v表现q全麻诱导时呼吸囊阻力大；qNB时辅助用药完全阻塞无鼾声，无呼吸效果部分阻塞呼吸带鼾声；鼻翼煽动；吸气性困难v处理头后仰，托下颌；无枕侧卧；口/鼻咽通气道呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻 异物阻塞气道异物阻塞气道v原因分泌物、血凝块、异物v表现即刻的机械阻塞窒息v预防术前充分准备；足量抗胆碱药；双腔插管；及时吸引；假牙呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻 反流、误吸反流、误吸 1 1v呕吐呕吐（vomiting）伴有吞咽动作、恶心的痉挛性呼吸v反流反流（Regurgitation）不伴有呕吐动作（被动）；胃内容物受重力、腹压影响（无声呕吐）v误吸误吸（Aspriation）反流、误吸反流、误吸22v危害危害q酸性胃液误吸综合症（Mendelson综合症）表面活性物质，肺内分流低氧血症q胃内固体异物引起的炎症：发生迟，但预后差v表现表现 急性支气管痉挛，哮喘，HR，肺水,PaO2剧烈反流、误吸反流、误吸-3 3阻止反流误吸的主要因素食管下段收缩力食管下段收缩力（loweroesphagealsphincter,LOS）BarrierPressure(BrP)=LOSP-IGP与麻醉有关的吸入性肺炎必须存在的条件：胃内容物若吸入后能引起肺损伤LOSP 40，可惊厥术中知晓术中知晓v定义：病人在术后能回忆起术中所发生的一切，并能告知有无疼痛。在150 多年的麻醉发展史中，术中知晓早就受到人们关注。术中知晓术中知晓v术中知晓发生率增加的原因术中知晓发生率增加的原因 肌松药的应用肌松药的应用肌松药的应用肌松药的应用！使麻醉的危险性由以前的麻醉过深变为麻醉麻醉过浅过浅过浅过浅失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征：呼吸频率和容量，以及麻醉药产生的肌松程度 麻醉深度判断更困难麻醉深度判断更困难 v术中知晓的发生率术中知晓的发生率 差异很大。与病种选择、随访时间、随访形式相关，最主要的是麻醉方法的不同，在静吸复合全麻中发生率较低术中知晓术中知晓v知晓发生的原因知晓发生的原因麻醉过浅麻醉过浅麻醉过浅麻醉过浅 医师有意识地减浅麻醉；肌松药的应用麻醉药的耐量较大麻醉药的耐量较大麻醉药的耐量较大麻醉药的耐量较大 大量吸烟、长期酗酒、吸毒、肥胖仪器设备故障仪器设备故障仪器设备故障仪器设备故障 麻醉药输入不足v术中知晓的不良后果术中知晓的不良后果术后可能会发展成为一种创伤应激紊乱综合征：创伤应激紊乱综合征：创伤应激紊乱综合征：创伤应激紊乱综合征：表现 焦虑、不安、失眠、重复恶梦或濒死感，对有知晓体验的病人，要给予诚恳的解释。术中知晓术中知晓-防治防治对监测的病人和仪器保持高度的警觉保持适当的麻醉深度给琥珀胆碱后要立即插管，诱导药的剂量要超过“睡眠剂量”插管困难或用非去极化肌松药，应增加诱导药或吸入药剂量不需要插管病人，应避免用肌松药至少要达到1.01.2MAC的N2O。只用吸入麻醉药至少0.8 1.0MAC，并注意监测呼气末麻醉药浓度全凭静脉麻醉时应谨慎，相对于吸入麻醉更易发生知晓苏醒延迟苏醒延迟v定义定义停止麻醉后超过30min呼唤不能睁眼和握手、对疼觉刺激无明显反应v原因原因麻醉药的影响术前用药；吸入麻醉药；Ops；肌松药呼吸抑制低/高CO2血症；低钾；代酸；术中发生严重并发症术中长时间低血压手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐Postoperativenauseaandvomiting(PONV)v手术后最为常见的麻醉并发症发生率在过去的60年一直20%80%v恶心恶心 一种想吐或即将呕吐的感觉体验v呕吐呕吐上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐不利影响不利影响v不适感v脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎；v剧烈呕吐：伤口裂开、出血、玻璃体脱落等v加重经济负担原因手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐 发生机制发生机制v内脏感受器内脏感受器机械机械机械机械感受器肌层内，接受内脏物理刺激化学化学化学化学感受器粘膜内，感受肠内环境变化 将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢v中枢化学感受器催吐区（中枢化学感受器催吐区（CRTZ）脑干内 感受血液或脑脊液内的毒素变化从内脏或CRTZ传入的刺激激活呕吐中枢恶心呕吐手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐 相关因素相关因素1病人因素病人因素预测PONV准确率超过70%年龄、体重、焦虑程度年龄、体重、焦虑程度年龄、体重、焦虑程度年龄、体重、焦虑程度成人随年龄的增加而降低。儿童不清楚。肥胖有相关性。手术前焦虑可增加发生率 性别、用药史性别、用药史性别、用药史性别、用药史女比男更易。既往PONV病史；OPs 其他其他其他其他颅内压增高、咽下血液、饱胃等，吸烟麻醉因素麻醉因素 麻醉医师麻醉医师麻醉医师麻醉医师麻醉医师的经验；胃内充气 麻醉方法和药物麻醉方法和药物麻醉方法和药物麻醉方法和药物局麻或神经阻滞低。最主要药物是OPs。氯胺酮易。异丙酚能降低。目前的吸入麻醉药都较低。手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐 相关因素相关因素2手术因素手术因素手术因素手术因素 手术手术手术手术部位部位部位部位有很大的不同：有很大的不同：有很大的不同：有很大的不同：腹部50%60%耳部40%50%，椎板切除术（67%）二尖瓣置换术（67%）、肾脏手术（63%）斜视矫正术40%80%手术手术手术手术时间时间时间时间 each30-minincreaseincreasesPONVriskby60%,sothatabaselineriskof10%isincreasedby16%after30min 其他因素其他因素其他因素其他因素缺氧、低血压、早期进食 手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐 预防与处理预防与处理理论上，有PONV倾向的病人应预防。v胃复安过去30年内广泛应用。中枢阻滞CRTZ多巴胺受体；外周增加低位食管括约肌张力，增强胃排空。副作用是椎体外系反应。v吩噻嗪类药物阻滞多巴胺受体。v丁酰苯类药物氟哌利多拮抗多巴胺受体v5-HT3拮抗剂枢复宁;恩丹西酮恶性高热恶性高热Malignanthyperthermia（MH）概念：在易感体质的患者中，由麻醉药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的一种以骨骼肌强直，突发性高热和高代谢状态为特征的临床综合症。全麻相关、散在发病、防不胜防、闻之色变全麻相关、散在发病、防不胜防、闻之色变体温增高体温增高肌张力增高肌张力增高代谢亢进代谢亢进麻醉药物麻醉药物易感人群易感人群骨骼肌代谢骨骼肌代谢 亢进亢进MHS 定义定义恶性高热恶性高热 发病率和流行病学发病率和流行病学 西方：具有MH遗传素质在人群中：1/10000，麻醉发病率:小儿1/15000，成人1/50000，小儿成人男性女性中国：无资料病死率：70%20,000IU血气（代谢和呼吸性酸中毒）肌红蛋白尿高血钾、高血钙、高血磷有助于诊断，但不是决定性的。恶性高热恶性高热 治治 疗疗MH早期诊断及治疗降低死亡率v立即立即立即立即停止手术和麻醉，过度通气，吸氧v对症对症对症对症处理降温 物理疗法纠正酸中毒 NaHCO3高血钾 NaHCO3;RI+GS防肾损伤Dex;甘露醇v特特特特效效效效药药药药：Dantrolene(丹曲洛林，硝苯呋海因)控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态恶性高热恶性高热 预预 防防 提高警惕，避免诱因提高警惕，避免诱因病史可疑者避免诱因可疑病人特殊检查:halothane-caffeine挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性)加强体温监测司可林后肌束颤动异常时应警惕1.概述概述2 2.呼吸系统并发症呼吸系统并发症3 3.心血管系统并发症心血管系统并发症4 4.体温升高或降低体温升高或降低5 5.术中知晓和苏醒延迟术中知晓和苏醒延迟6 6.恶性高热恶性高热主要内容主要内容 main main contents