江苏省医院患者安全目标实施指南..doc

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江苏省医院患者安全目标实施指南

为提高我省医院医疗质量与安全管理水平，本会根据世界卫生组织、患者安全世界联盟、国家卫计委、中国医院协会发布的相关标准与内容，结合江苏省实际，在患者安全目标七年实践的基础上，编写了《江苏省医院患者安全目标实施指南》，旨在推进患者安全目标的实施进程，更好地为人民健康服务。
一、总则
1、保障患者安全是医院的基本职责，也是医院管理的出发点和落脚点，是评价医院的核心标准，也是医院永恒追求的目标。要求获得安全保障更是患者的基本权益。
2、患者安全的核心是避免、预防及减少患者在医疗服务过程中可能产生的不良反应与伤害，内容主要涵盖技术安全、管理安全、心理安全等三个方面。
3、实施患者安全目标要落实各类医务人员的安全责任，开展患者安全状况评价，发现问题，持续改进，创新患者安全的环节管理和预警管理，充分调动患者参与的积极性，营造医院职工全员参与的患者安全文化氛围。
二、患者安全目标
1、减少、避免诊疗操作错误。
2、提高检查、用药的安全性。
3、防止意外伤害及其他医源性损害。
4、建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励患方参与医疗安全工作。
三、患者安全目标实施细则
（一）减少、避免诊疗操作错误。
1  健全患者识别制度。
1.1 严格执行查对制度。在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种或两种以上识别患者的方法。
1.2  建立“腕带”识别标示制度。至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种有效手段，并在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科（室）等高危科室中全面实施。
1.3  落实手术、介入或其他有创诊疗操作前的识别制度。实施者把亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，作为最后识别与确认患者的手段并有相应记录。
1.4  完善关键流程识别措施。落实急诊、病房、手术室、ICU、产房之间及其与相关医技科室之间等关键流程的患者识别措施，建立病人信息有效流转与共享模式，做到交接规范，记录完整；健全与落实危重患者陪送、陪检制度。
1.5  运用信息化手段进行患者信息流转、医嘱转抄、腕带标识扫描、诊疗过程等关键环节的电子识别提醒。
2  执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
2.1  建立手术患者术前准备相关管理制度，认真执行手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
2.2  有手术部位识别标示制度与工作流程。统一规范标记方法、标记颜色、标记时间、标记实施者。主动邀请患者（或家属）参与认定，并签字确认。
2.3  建立手术安全核查和手术风险评估制度与流程。严格实施“三步安全核查”，认真填写“手术安全核查表”或“有创高危操作安全核查表”及“手术风险评估表”。
3  执行诊疗常规及操作规程。
3.1  落实并执行手术分级分类管理制度、高风险有创诊疗操作准入、授权与管理制度及二、三类医疗技术准入与管理制度。
3.2  各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。
二）提高检查、用药的安全性。
1  建立临床危急值报告制度与流程。
1.1  根据医院实际情况，制定适合本院的“危急值”报告制度，并认真执行。
1.2  医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有能满足本院急诊、手术与各类重症监护病房等部门急、危、重症患者临床需求的“危急值项目表”。危急值项目及项目数值范围的确定、增减、更改需经医院质量与安全管理委员会审定后执行。
1.3  对“危急值”报告的项目实行严格质量控制，尤其是对患者的识别及标本的流程（如：标本的采集、储存、运送、交接、处理等）与报告等，有可靠途径和规定时间。
1.4  医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
1.5  接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
1.6  充分利用信息系统，自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
1.7  职能部门定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，并根据临床需要和实践总结，及时更新、完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
2  提高对患者意外情况的应急处置能力。
2.1  建立多学科会诊机制及必要的生命救护小组，制定患者发生意外时的急救预案，定期培训、演练、考核。
2.2  各临床及医技检查科室对患者检查过程中可能突发的晕厥、休克、心跳呼吸骤停等意外情况，现场应急处置及时，措施正确。
2.3  各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品，管理规范，储存位置、清单格式统一，随时处于完好备用状态，保障抢救时及时获取。
2.4  临床、医技科室人员熟悉意外急救知识，全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。
3  建立特殊情况下医务人员之间的有效沟通制度。
3.1  有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
3.2  在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临床医嘱，护理人员应对口头临时医嘱完整复述确认，双人核查后方可执行（尤其在超常规用药情况下），事后应立即准确记录。
3.3  接获口头或电话通知的“危急值”或其它重要的检查结果，接获者必须规范、完整记录患者识别信息、检查结果和报告者姓名、科室和报告时间，复述确认无误后方可提供医师使用，并做好记录。
4  提高患者用药的安全性。
4.1  所有诊疗区药柜药品管理规范。药品品种、数量、放置、使用、补充、核查和多余药品处理均有相应规定或规范，并能严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查。
4.2  注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目全院规范统一。
4.3  高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性药、化疗药物等高危药品，须做到标识特殊、醒目、规范，单独放置，不得与其它类药品混放。
4.4  严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放、管理符合相应法律、法规和规章的规定，专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专用登记，定额管理，凭处方取用和补充。 
4.5  健全落实有误用风险的药品管理制度。医院依据临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，列出本院易出现误用风险的药物名录，对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。

4.6  所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序和签字，并有电子医嘱的核对流程。转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行；签字必须及时、规范。
4.7  应用信息化手段进行安全用药审核。在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式样统一，配备齐全，有杜绝注射药物配伍禁忌的措施，并严格执行。
4.8  健全落实输液、输血安全管理。严格掌握输液、输血适应症；严格执行输液、输血技术操作规范、安全管理制度和工作流程；严格执行输液、输血反应和并发症的登记、报告制度，有预防和处理输液、输血反应及并发症的应急预案、措施与诊疗常规，预防措施落实到位，处理及时、正确。
4.9  健全与落实药品安全性监测制度。根据《药品不良反应报告和监测管理办法》，建立健全符合本院实际的药物不良反应观察、报告制度和程序；各病区结合专业临床实际，列出需重点观察不良反应的药物名录，报医院职能部门及医疗质量管理委员会认定下发；医护人员对药物不良反应概念清晰，具有识别、界定和应急处理不良反应的能力；并做到记录完整、规范。
4.10  临床药师应定期点评处方或用药医嘱，积极参与会诊和病例讨论，为医护人员和患者提供合理用药、药品信息及用药不良反应的咨询服务与指导。
4.11  合理使用抗菌药物。建立健全规范使用与管理抗菌药物的相关制度，医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用抗菌药物，并有监督机制；实行分级管理，临床医师需经培训考核后授予相应级别处方权；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，病原学检测送检率＞60%；无越权使用抗菌药物现象，手术预防性抗菌药物使用用药、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
4.12  开展药物临床试验时，按相关规范要求做好受试者的安全保障。
4.13  简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊，规定并公示只能为诊断明确的慢性病与普通常见病患者开具处方。
（三）防止意外伤害及其他医源性损害。
1  防范与减少患者发生跌倒、坠床事件。
1.1  认真实施有效的、可体现多部门协作的跌倒、坠床防范制度与措施，制定和执行患者跌倒、坠床的处理预案和流程。
1.2  有跌倒、坠床的质量监控指标数据收集和分析，开展高危患者入院时跌倒、坠床风险评估以及根据病情、用药变化进行的再评估，并在病历中做好记录。
1.3  对年老体弱、儿童、孕妇、行动不便和残疾患者，提供推车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者发生跌倒、坠床事件。
1.4  设置防范患者跌倒、坠床警示标识。做到标识醒目，内容正确，地点恰当，不易损坏，不易移动，同一警示全院规范统一。
1.5  诊疗区地面干燥，有防滑性能或设施，如床栏、走廊扶手、卫生间扶手及坐凳等。
1.6  建立跌倒、坠床报告与伤情认定制度和程序，相关人员应知晓。能及时总结分析跌倒、坠床等意外事件，完善防范措施。
1.7  护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则和紧急状态下调配护理人力资源的预案。实际开放床位与病房护理人员总数之比不低于1：0.4。
2  防范与减少患者发生压疮。
2.1  认真实施有效的压疮防范制度与措施。
2.2  健全落实压疮诊疗与护理规范及措施，护理人员掌握操作规范。
2.3  建立压疮风险评估与报告制度和程序，高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
2.4  无非预期压疮事件发生。对发生压疮案例有分析及改进措施。
3  严格执行手卫生管理制度。
3.1  贯彻落实《医务人员手卫生规范》等手卫生管理相关制度和规范，配置有效、齐全、便捷的手卫生设备和设施，医院全员手卫生依从性≥95%。
3.2  医务人员在临床诊疗活动中，应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.3  定期对医务人员提供手卫生培训，有手卫生相关要求的宣教、图示，医务人员洗手正确率≥90%，手术室、新生儿室等重点科室达100%；职能部门有相关督导、检查、总结、反馈，并有改进措施。
4  预防医源性损害及其他意外事件的发生。
4.1  认真落实《医院感染管理办法》、《医院感染管理规范》、《医院感染监测规范》和《医疗废物管理条例》等法律法规与规章制度，严格控制医院感染。监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险；使用合格的医用材料和医疗器械，各类诊疗器械清洗消毒符合相应要求；有创操作环境消毒的范围、方法、时间、效果等符合医院感染控制的基本要求；做好医院废物的分类、收集、贮存、转运与无害化处理，各类医疗废物、污水处理符合相关规范；落实医院感染报告制度，有效监控院内感染的耐药菌谱，激励医、护、技人员主动报告院内感染，机制健全，院内感染漏报率≤10%。
4.2  制定完善各类应急预案，定期培训，提高知晓率和相关技能应用能力，严格防止意外事件发生。电梯失控、坠楼（非自主性）、放射性辐射、火灾、烫伤等意外事件防范制度健全，措施落实，快速反应及时，警示标识醒目、规范。
4.3  建全落实细菌性与化学性食物中毒防范制度、措施和应急预案，严防院内群体性食物中毒。
5  建立患者心理安全沟通与维护机制。
5.1  建立患者心理安全维护责任制，职责、分工、要求明确。患者的责任医师和责任护士是患者心理安全责任人，应熟悉并履行职责。
5.2  关注患者在诊疗各阶段的心理状况，及时做好患者诊疗全过程的沟通。促进患者对诊疗方案的理解、选择和配合，增强患者的信心。
5.3  减少院内环境（噪音、不良色彩等）及从业人员言行对患者的不良刺激，维护患者的健康情绪。
（四）建立医疗安全不良）事件报告制度，鼓励患者参与医疗安全工作。
1  建立医疗安全（不良）事件报告与分析处理机制。
1.1  有医疗安全（不良）事件的报告制度、流程和途径。
1.2  定期对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训，医务人员知晓率100%。
1.3  建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，运行正常。
1.4  有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。定期分析安全信息，每季度不少于1次。利用信息资源，从医院管理体系、运行机制、规章制度等方面进行有针对性的持续改进。

2  鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
2.1  制定具有保密性能的非惩罚性不针对个人的医疗安全（不良）事件的报告制度，设立科室患者安全监察员，定期收集信息。建立医务人员主动报告激励机制，鼓励员工主动报告并提出改进建议，必要时给予奖励。
2.2  严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时报告医疗质量安全事件及可疑的医疗质量安全事件。
2.3  医院医疗安全（不良）事件直报系统能与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。
3  鼓励患者（家属）参与医疗安全工作。
3.1  有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定，主动邀请患者参与医疗安全管理。
3.2   能针对患者病情，向其及亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案，宣传并鼓励患者参与身份识别、手术部位确认、药物使用等医疗安全活动。
3.3  告知患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，欢迎患者提出自己的意见、建议和疑问。尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时要尽力满足与尊重患方对诊疗方案的了解与选择。
3.4  创造有利于病人投诉的良好环境。贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立并公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径，认真对待与处理患者投诉，及时给予必要反馈。
四、患者安全目标评估
1、加强患者安全目标评估。目的是及时发现问题、差距和隐患，以便采取对策，持续改进。
2、评估方式以医院自律性评估为主，也可申请省医院协会开展咨询性评估和行业性评估。
3、评估标准可参照江苏省医院协会印发的《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》进行。

4、江苏省医院协会对申请行业性评估的医院按照规定程序评审合格者，发给“实施患者安全目标合格医院”牌匾，并建立档案，动态记录其持续改进的状况，实行追踪评估与动态管理。 

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