胸膜腔穿刺术课件-PPT.pptx

胸膜腔穿刺术课件定义:胸膜腔穿刺术(thoracentesis)就是用于检查胸腔积液得性质,抽气、抽液减轻压迫症状,或通过穿刺途径向胸膜腔内给药得一种诊疗技术。目 得:明确胸腔内有无气体、血液或其她积液,并明确气胸得压力、积液得性状等。大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时,抽吸之可减轻对肺脏得压迫,促使肺膨胀。向胸腔内注射药物进行治疗。胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等常用得诊断与治疗手段之一,方法简单可靠。适应症适应症 1、诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸,需进一步明确者;胸腔积液性质待定,需穿刺抽取积液作实验室检查者。2、治疗性穿刺 大量胸腔积液(或积血)影响呼吸、循环功能,且尚不具备条件施行胸腔引流术时,或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症禁忌症 病情危重病情危重,有严重出血倾向有严重出血倾向,大咯血大咯血,穿刺部位有炎穿刺部位有炎症病灶症病灶,对麻醉药过敏。对麻醉药过敏。胸腔积液穿刺术胸腔积液穿刺术 术前准备术前准备 术前患者应进行胸部术前患者应进行胸部x x线与超声波检查线与超声波检查,确定确定胸腔内有无积液或积胸腔内有无积液或积气气,了解液体或气体所了解液体或气体所在部位及量得多少在部位及量得多少,并并标上穿刺记号。标上穿刺记号。器械与药物准备器械与药物准备:左侧大量气胸右侧气胸左侧大量胸腔积液双侧胸腔积液大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静继续保持安静胸壁表面解剖线1胸壁表面解剖线2胸壁表面解剖线3体位患者多取坐位。面向椅背,两手交叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽;不能坐起者,可采取半卧位,举起患侧上臂。穿刺部位旋叩诊为实音及呼吸音明旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处显减低处,一般常选腋后线一般常选腋后线与肩胛下角线之间第与肩胛下角线之间第7 79 9肋间肋间,也可在腋中线第也可在腋中线第6 67 7肋间穿刺肋间穿刺现多作现多作B B型超声检查确定型超声检查确定穿刺点及进针深度穿刺点及进针深度,并应注并应注意参照意参照X X线检查结果及查线检查结果及查体情况。体情况。包裹性积液及少量积液者包裹性积液及少量积液者,则必须于则必须于X X线检查及线检查及B B型超型超声检查标记定位后穿刺或声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。超声引导下穿刺。气胸穿刺术气胸穿刺术穿刺部位参照胸部透视或拍片参照胸部透视或拍片结果结果,穿刺点取第穿刺点取第2 23 3肋间锁骨中线处肋间锁骨中线处,或第或第4 45 5肋间腋前线处。肋间腋前线处。如为张力性气胸如为张力性气胸,病情病情危急无法作危急无法作X X线检查时线检查时,可按上述部位直接作可按上述部位直接作诊断性穿刺。诊断性穿刺。操作步骤术者戴口罩与无菌手套术者戴口罩与无菌手套,助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾巾,以以1%1%利多卡因利多卡因3-5ml3-5ml局部麻醉局部麻醉,在选定得穿刺点沿肋骨上缘垂直进针在选定得穿刺点沿肋骨上缘垂直进针,缓慢推进并注药缓慢推进并注药,预计接近胸膜时麻醉要充分预计接近胸膜时麻醉要充分,至有落空感时可轻回抽至有落空感时可轻回抽,如抽出液体如抽出液体,证明已进入胸腔内积液处证明已进入胸腔内积液处,记住进针方向及深度后拔针。记住进针方向及深度后拔针。检查穿刺针就是否通畅检查穿刺针就是否通畅,与穿刺针连结得乳胶管先用血管钳夹住与穿刺针连结得乳胶管先用血管钳夹住,准备穿准备穿刺。刺。术者左手固定穿刺点皮肤术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺穿刺,有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置针位置,每次取下注射器前先夹闭胶管每次取下注射器前先夹闭胶管,防止空气进入胸腔。防止空气进入胸腔。脓胸患者在抽脓液后脓胸患者在抽脓液后,可用无菌生理盐水冲洗脓腔可用无菌生理盐水冲洗脓腔,至流出得灌洗液清洁至流出得灌洗液清洁时为止。而后可注入适当得抗生素。时为止。而后可注入适当得抗生素。抽液完毕抽液完毕,拔出穿刺针拔出穿刺针,盖以无菌纱布盖以无菌纱布,胶布固定。嘱患者卧床休息。胶布固定。嘱患者卧床休息。抽出得胸液抽出得胸液,根据病情需要分别送检。根据病情需要分别送检。注意事项注意事项11 1、术前应向患者阐明穿刺得目得与大致过程、术前应向患者阐明穿刺得目得与大致过程,以消除其顾虑以消除其顾虑,取得配取得配合。对精神紧张者合。对精神紧张者,可于术前半小时给安定可于术前半小时给安定10mg10mg,或可待因或可待因0 0、03g03g以以镇静止痛。镇静止痛。2 2、严重肺气肿、广泛肺大泡者、严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。胸腔穿刺宜慎重。3 3、穿刺部位得胸壁组织有急性化脓性感染时、穿刺部位得胸壁组织有急性化脓性感染时,不宜在该处穿刺不宜在该处穿刺,待感待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。染控制后或避开感染部位进行穿刺。4 4、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5 5、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘以免损伤肋骨下缘处得神经与血管。处得神经与血管。6 6、局部麻醉应充分局部麻醉应充分,固定好穿刺针固定好穿刺针,避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。免气体进入胸腔。注意事项注意事项27 7、穿刺抽液量穿刺抽液量 抽液不可过多过快抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发严防负压性肺水肿发生。以诊断为目得者生。以诊断为目得者,一般为一般为5050100ml100ml;以减压为目得时以减压为目得时,第一次不宜超过第一次不宜超过600ml600ml,以后每次不要超过以后每次不要超过1000ml1000ml。创伤。创伤性血胸穿刺时性血胸穿刺时,宜间断放出积血宜间断放出积血,随时注意血压随时注意血压,并加快输并加快输血输液速度血输液速度,以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。或休克。8 8、穿刺中患者应避免咳嗽及转动、穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗出汗,甚至昏厥等胸膜反应甚至昏厥等胸膜反应,应即停止抽液应即停止抽液,拔出穿刺针。拔出穿刺针。让患者平卧让患者平卧,必要时皮下注射必要时皮下注射1 1:10001000肾上腺素肾上腺素0 0、3 3OO、5m15m1。注意事项注意事项39 9、需要向胸腔内注入药物时、需要向胸腔内注入药物时,抽液后接上备好盛有药液得抽液后接上备好盛有药液得注射器注射器,将药液注入。将药液注入。1010、抽液后患者应卧床休息抽液后患者应卧床休息,继续临床观察继续临床观察,必要时复查胸必要时复查胸透透,观察有无气胸并发症。观察有无气胸并发症。疑为化脓性感染时疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞,至少至少需需100ml100ml,并应立即送检并应立即送检,以免细胞自溶。以免细胞自溶。2010年胸膜腔穿刺术评分标准年胸膜腔穿刺术评分标准(临床医师实践临床医师实践技能技能)项目项目 得分得分【适应征】【适应征】(15(15分分)1 1、诊断性穿刺、诊断性穿刺,以确定积液得性质。以确定积液得性质。2 2、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓脓胸。胸。3 3、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】【禁忌症】(5(5分分)出血性疾病及体质衰弱、病情危重出血性疾病及体质衰弱、病情危重,难于耐受操作者应慎用。难于耐受操作者应慎用。【准备工作】【准备工作】(10(10分分)1 1、向病人说明穿刺得目得、向病人说明穿刺得目得,消除顾虑及精神紧张。消除顾虑及精神紧张。2 2、器械准备、器械准备:胸腔穿刺包胸腔穿刺包,手套、治疗盘手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药局部麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药、椅子、痰盂。如需胸腔内注药,应准备好所需药品。应准备好所需药品。3 3、胸腔穿刺同意书签订。、胸腔穿刺同意书签订。2010年胸膜腔穿刺术评分标准年胸膜腔穿刺术评分标准(临床医师实践临床医师实践技能技能)【操作方法操作方法】1 1、病人体位病人体位:患者取坐位患者取坐位,面向椅背面向椅背,双手前臂平放于椅背上双手前臂平放于椅背上,前额伏前额伏于前臂上于前臂上,不能起床者不能起床者,可取半卧位可取半卧位,患侧前臂置于枕部。患侧前臂置于枕部。(5 5分分)2 2、穿刺点定位穿刺点定位:(:(1515分分)胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊先进行胸部叩诊,选择实音明显得部位进行穿刺选择实音明显得部位进行穿刺,穿刺穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线肩胛下角线7 79 9肋间。肋间。腋后腋后线线7 78 8肋间。肋间。腋中线腋中线6 67 7肋间。肋间。腋前线腋前线5 56 6肋间。肋间。包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液,可结合可结合X X线及超声波定位进行穿刺。线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压气胸抽气减压:穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2 2肋间或腋中线肋间或腋中线4 45 5肋间。肋间。3 3、消毒消毒:分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒自内向外进行皮肤消毒,消消毒范围直径约毒范围直径约15cm15cm、解开穿刺包解开穿刺包,戴无菌手套戴无菌手套,检查穿刺包内器械检查穿刺包内器械,注注意穿刺针就是否通畅意穿刺针就是否通畅,铺盖消毒孔巾。铺盖消毒孔巾。(1010分分)2010年胸膜腔穿刺术评分标准年胸膜腔穿刺术评分标准(临床医师实践临床医师实践技能技能)4 4、局部麻醉局部麻醉:以以2ml2ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因5ml5ml,在穿刺点肋骨上在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层得局部麻醉缘作自皮肤到胸膜壁层得局部麻醉,注射前应回抽注射前应回抽,观察无气体、血液、观察无气体、血液、胸水后胸水后,方可推注麻醉药。方可推注麻醉药。(1010分分)5 5、穿刺穿刺:先用止血钳夹住穿刺针后得橡皮胶管先用止血钳夹住穿刺针后得橡皮胶管,以左手固定穿刺以左手固定穿刺部位局部皮肤部位局部皮肤,右手持穿刺针右手持穿刺针(用无菌纱布包裹用无菌纱布包裹),),沿麻醉部位经肋骨上沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入缘垂直缓慢刺入,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,接接上上50ml50ml注射器注射器,由助手松开止血钳由助手松开止血钳,助手同时用止血钳协助固定穿刺针。助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体抽吸胸腔液体,注射器抽满后注射器抽满后,助手用止血钳夹紧胶管助手用止血钳夹紧胶管,取下注射器取下注射器,将将液体注入盛器中液体注入盛器中,记载并送化验检查记载并送化验检查,抽液量首次不超过抽液量首次不超过600ml600ml,以后每以后每次不超过次不超过1000ml1000ml、若需胸腔内注药若需胸腔内注药,在抽液完后在抽液完后,将药液用注射器抽好将药液用注射器抽好,接在穿刺针接在穿刺针后胶管上后胶管上,回抽少量胸水稀释回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入胸腔内。然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗气胸抽气减压治疗,在无特殊抽气设备时在无特殊抽气设备时,可以按抽液方法可以按抽液方法,用注用注射器反复抽气射器反复抽气,直至病人呼吸困难缓解为止。直至病人呼吸困难缓解为止。(2020分分)2010年胸膜腔穿刺术评分标准年胸膜腔穿刺术评分标准(临床医师实践临床医师实践技能技能)6 6、术后处理术后处理(1010分分)(1 1)抽液完毕后拔出穿刺针抽液完毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布覆盖无菌纱布,稍用力压稍用力压迫穿刺部位迫穿刺部位,以胶布固定以胶布固定,让病人静卧休息。让病人静卧休息。(2 2)观察术后反应观察术后反应,注意并发症注意并发症,如气胸如气胸,肺水肿等。肺水肿等。1 1、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？因为肋间神经及动静脉从肋骨下缘走行因为肋间神经及动静脉从肋骨下缘走行,经肋骨上经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管与神经。缘穿刺可避免损伤血管与神经。2 2、为什么胸腔穿刺量每、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过次不宜超过600ml600ml-1000ml1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快,会使胸腔内压突然下降,肺血管扩张,液体渗出增多,可造成急性肺水肿。3 3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应,应立即停止抽液,让患者平卧。观察血压、脉搏得变化。必要时皮下注射1:1000肾上腺素0、30、5m1,或静脉注射葡萄糖液。4 4、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？除胸膜反应外,尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。