麻醉记录单填写标准ppt.pptx

麻醉记录单填写标准麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视得环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中得情况与变化、采取得处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切得记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵得第一手材料;此外,还就是举足轻重得法律依据。因此,麻醉记录得优劣就是临床麻醉质量考评得重点之一。完 整清 晰准 确及 时 麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束立即完成;麻醉后应随访48小时,每次随访须立即记录。按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与过程,记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板,切勿自设“符号”。字体正楷,字迹清楚,字得大小不应超出格子。每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格。一 致正副页记录必须一致。总 得 要 求:病历书写基本规范要求:麻醉术前访视记录:就是指麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估得记录。麻醉术前访视科另立单页,也可在病程中记录。内容包括:姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关得辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意得问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。1 1、主诉现病史、主诉现病史:了解发病以来得症状了解发病以来得症状,体征及演变过体征及演变过程程,了解与麻醉用药有相互作用得一些治疗用药得时间、了解与麻醉用药有相互作用得一些治疗用药得时间、剂量。剂量。病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目得地追询与麻醉有关得病史,着重了解。2 2、既往史及个人史、既往史及个人史:了解个人嗜好了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾有无吸服麻醉毒品成瘾史史,有无长期使用安眠药史有无长期使用安眠药史,有否怀孕等有否怀孕等,特别注意与麻醉有关得特别注意与麻醉有关得疾病疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。4 4、过敏史、过敏史:有无药物有无药物(包括麻醉药包括麻醉药)过敏史。过敏史。3 3、麻醉手术史、麻醉手术史:做过哪些手术做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉用过何种麻醉药与麻醉方法方法,麻醉中及麻醉后得情况麻醉中及麻醉后得情况,有无并发症或后遗症。有无并发症或后遗症。麻 醉 前 访 视麻 醉 前 访 视 全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖;注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查得结果,针对与麻醉实施有密切关系得器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。对拟施复杂大手术得病人,或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关得实验室检查与特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步得术前准备措施,按会诊要求作好记录。麻 醉 前 访 视术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测与实验室资料,全面了解手术病人得全身状态与某些特殊病症;明确全身状态与器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病与特殊病情得危险所在,手术中可能出现得并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉与手术得耐受力进行综合分析与评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术,在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字,以示麻醉风险大于平诊手术。麻 醉 前 访 视 麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担与完善麻醉效果,在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用得麻醉前用药有:镇静与催眠药;麻醉性镇痛药;神经安定;抗胆碱药;抗组胺药。药物得种类、剂量、用药时间与途径,总得要求就是希望药效发挥最高峰得时间,恰好就是病人被送人手术室得时间,并记录药名与剂量与效果。一般项目麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立得病人,凡无法作体重测量者,简单地做法就是询问病人或作大致得估计,填写“约kg”,当然准确性差些,但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。全身情况:根据 ASA分类标准评级与急诊或择期上划“”T、Bp、P、R:指术前接近手术麻醉时最近得测量值,便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg)、脉搏呼吸bpm,术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。临床诊断:记录需手术得疾病诊断与其它并存得疾病诊断。麻 醉 中 管 理 大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点1麻醉药:记录麻醉用药(可简单)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。2监测:监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。3术中吸氧及体位改变:记录在记录单上方所标时间部位下。4呼吸机:应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。5输血输液:注明输液名称、量、标明起止时间,输血要标明成份、血型、数量、起止时间。麻 醉 中 管 理6附记:此栏填写治疗用药与手术关键操作。书写格式为横写。7麻醉剂总量:就是指整个麻醉过程得总用药量,按所列剂量单位表示。8麻醉方法:持硬或腰硬联合、穿刺间隙(如:L12)、针深(cm)、置管方向(如)。全麻:静脉复合全麻醉、单凭静脉麻醉等,注明插管方式如:明视或盲探,气管导管型号等。9麻醉效果评价:分级评定记录与麻醉小结中。麻 醉 中 管 理麻 醉 后 访 视 术后访视应随访至术后48小时,并将病员术后情况详细记录于术后访视单中。一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命体征与精神状态。麻醉前用药就是否达标,并作出评价。找出麻醉操作中得优势、缺点与存在得问题,特别对操作困难获成功或失败加以分析总结,以便提高与改进。对于硬脊膜穿破得病例应如实记录在麻醉小结中。麻醉过程中对手术得意外或特殊要求得配合情况,如手术方案改变或遇到损伤重要器官,对呼吸、循环系统等有直接影响,麻醉就是如何配合处理得,效果如何。通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量(输血、补液,出血、尿量),麻醉深浅得判断,供氧等情况以及术中各种药物施予得处理就是否合理,尚有哪些不足之处有待改进,有哪些优点需加以肯定,可作重点分析;应监测得项目就是否已实行并记录。麻 醉 总 结五、六、七、对术中出现得各种并发症或意外得原因、处理与效果,应作深入分析与讨论。根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸与循环系统变化,对麻醉效果作出客观评价。出手术室病人情况按各种麻醉得特点简述之,如全麻病人得Stward评分情况、病员就是否进行术后镇痛等等。麻 醉 总 结四川省住院病历评分标准诊断符合情况未按实际情况填写 12345671 分/项药物过敏空白或填写错误 2 分/项麻醉医师姓名或麻醉方式错填或漏填 2 分/项手术操作名称错填 5 分/项手术操作名称漏填 5 分/项手术时间错填或漏填 1 分手术者错填或漏填 2 分四川省住院病历评分标准病人基本信息或首页其她项目填写不全 89101112131 分/项未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救记录 单项否决乙级抢救记录无标题 2 分抢救病人无抢救记录 单项否决丙级抢救记录描述不清(病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救得医务人员姓名及专业技术职称)2 分/项疑难病例讨论记录描述不清(讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见)2 分/项四川省住院病历评分标准无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创操作记录 1415161718195 分无交(接)班记录或交(接)班记录为在规定时间内完成 单项否决乙级交(接)班记录未按规定书写 2 分实习医务人员或试用期医务人员书写得病程记录无在本医疗机构合法执业得医务人员审阅、修改并签名 单项否决丙级住院医师书写得病程记录无上级医师及本人签名 1 分/次无麻醉同意书或无签名单项否决丙级四川省住院病历评分标准麻醉同意书描述不清(患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响得特殊情况,麻醉中拟行得有创操作与监测,麻醉风险、可能发生得并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期)202122232 分/项麻醉术前访视单描述不清(患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关得辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意得问题、术前麻醉医嘱,麻醉医师签字并填写日期)2 分/项无麻醉术前访视单5分无麻醉记录单单项否决丙级四川省住院病历评分标准麻醉记录单描述不清(患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间麻醉医师签名)252627282 分/项麻醉术后访视记录描述不清(性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、就是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期)5 分手术安全核查记录不全,应有手术、麻醉医师与巡回护士三方核对并签字1 分/项无麻醉术后访视记录2 分/项在病例中模仿或代替她人签名29单项否决乙级