冠心病的心电图诊断.ppt

心电图的临床应用心电图的临床应用 -冠心病冠心病李卿慧2014.8.31宁夏人民医院心电图入门精要心电图入门精要3心电图心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。是反映心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。4典型心电图2024/5/6周一5心电图的导联常规使用的心电图导联方法有12种标准导联标准导联：导联（右臂，左臂）；导联（右臂，左足）；导联（左臂，左足）。加压单极肢导联加压单极肢导联：aVR导联（右臂）；aVL导联（左臂）；aVF导联（左足）。单极胸导联单极胸导联：V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第5肋间；V5：左腋前线与V4同一水平；V6：在腋中线与V4同一水平。2014-8-316正常心电图的形成正常心电图的形成P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。S-T段：代表心室早期复极的电位和时间变化。T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。2024/5/6周一7心电图各波段的测量2014-08-318平均心电轴估测方法示意图图中箭头示QRS主波方向9正常心电图正常心电图(1)P波:l振幅 0.20 mv l时间 0.11 sec lI,II,aVF,V4-V6直立，aVR倒置。(2)PR间期:正常0.12 0.20 sec2024/5/6周一10正常心电图正常心电图(3)QRS波群波群:l宽度:0.060.10 sec，0.11 sec。l V1 V6,R 波逐渐增高，S波逐渐减小。lV1导联R/S l。lV5、V6导联R 2.5 mv，V1导联R 1.0 mv laVR导联R 0.5 mvlaVL导联R 1.2 mv，aVF导联R 2.0 mvlI导联R 1.5 mvlQ 0.04 sec，同导联1/4 R。(4)ST segment:lV1、V2导联ST 抬高 0.3 mV，V3导联ST 抬高 0.5，V4 V6导联ST 抬高 0.10 mV。l任何导联ST压低 同导联R 波1/10。(6)QT interval:正常 0.320.44 sec.(7)U wave:T 波之后的小波，U波波增高见于低钾血症。正常心电图正常心电图12心房、心室肥大心房、心室肥大13左心房肥大左心房肥大II导联导联P 波增宽，时间波增宽，时间0.12 s;P 波双峰波双峰 (二尖瓣型二尖瓣型P);两峰间距两峰间距 0.04s；V1导联导联P 波双向波双向;Ptfv1 -0.04 mms14左心房肥大左心房肥大15右心房肥大右心房肥大II导联导联 P 波波 高尖高尖(肺型肺型P);肢体导联肢体导联P 波振幅波振幅0.25 mV。16双房肥大双房肥大 II导联导联 P 波时间和振幅均增大。波时间和振幅均增大。17左心室肥大左心室肥大A.电压增高电压增高 SV1+R V5 3.5mV(女女),4.0mV(男男);Rv5 或或 Rv6 2.5 mV;RI 1.5mV;RaVL 1.2mV;RaVF 2.0 mV;RI+SIII 2.5 mV;B.电轴左偏电轴左偏 C.V5-6 ST 段压低、段压低、T 波倒置波倒置.18右心室肥大右心室肥大A.电压增高电压增高V1导联导联R/S 比比 1.0;V5 或或 V6 导联导联R/S 比比 1.0;aVR导联导联R/q 或或R/S 比比 1;R V1+S V5 1.05mV;RaVR0.5mV;B.电轴右偏电轴右偏 +900 (severe +1100).C.V1-2.ST 段压低、段压低、T 波倒置波倒置19双心室肥大双心室肥大A.正常正常ECG.B.一侧心室肥大一侧心室肥大C.双心室肥大双心室肥大20心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死21心肌缺血心肌缺血ST 段压低段压低;ST 段抬高段抬高(冠脉痉挛冠脉痉挛);T波倒置、双向或低平。波倒置、双向或低平。22心肌梗死心肌梗死(1)基本改变基本改变 高尖高尖T波波：常出现在急性心肌梗死早期：常出现在急性心肌梗死早期。ST 段抬高段抬高，与，与T波融合形成单向曲线。波融合形成单向曲线。病理性病理性Q波波。T 波波改改变变：倒倒置置对对称称T 波波。对对应应导导联联出出现现高而直立、对称的高而直立、对称的T 波。波。23心肌梗死心肌梗死2024/5/6周一24(2)心肌梗死的心肌梗死的ECG动态演变动态演变25心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断病理性病理性Q波出现的导联波出现的导联 心梗的定位心梗的定位 V1 V3 前间壁前间壁 V3 V5 前壁前壁 I,aVL,V5 V6 侧壁侧壁 V1 V6 广泛前壁广泛前壁 II,III,aVF 下壁下壁 26前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗27急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死28急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死29陈旧心肌梗死陈旧心肌梗死主要依据病理性主要依据病理性 Q波的存在波的存在心律失常心律失常31心脏起搏传导系统窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦性心律窦性心律窦性心律失常窦性心律失常33正常窦性心律正常窦性心律F正常窦性心律：频率60100bpmP avF直立，avR倒置PR间期0.120.20S34窦性心动过缓窦性心动过缓(1)窦性心律窦性心律(2)心率心率1.0sec)35窦性心动过速窦性心动过速(1)窦性心律窦性心律,心率心率100bpm；(R-R间期或间期或P-P间期间期)0.60sec；(2)P-R和和Q-T间期减小；间期减小；(3)S-T段轻度压低，段轻度压低，T波低平。波低平。36窦性停搏窦性停搏F窦性停搏：窦性停搏：在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。可有逸搏或逸搏心律。37窦房阻滞窦房阻滞F窦房阻滞：型PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）长PP间期2倍短PP间期型PP间期固定长PP间期2倍短PP间期38病态窦房结综合征病态窦房结综合征心电图表现显著的心动过缓（50bpm)窦性停搏或窦房阻滞窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）慢快综合征交界区逸搏心律 39房性早搏房性早搏F房性早搏：ECGECG诊断诊断P P波提前发生与窦性波提前发生与窦性P P波形态不一样波形态不一样QRS0.12SQRS0.12S代偿间期大多不完全代偿间期大多不完全40房室交界处性早搏(1)提早出现QRS波群；(2)QRS波群前后可见逆行P波；(3)代偿间期可为不完全性或完全性。41室性早搏F心电图诊断宽大畸形QRS波无相关P波，继发STT改变。代偿间期完全心电图类型p二联律、三联律p成对、短阵室速p单形型，多形型 42阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图诊断心电图诊断HR150HR150250bpm250bpm，节律规则，节律规则QRSQRS形态大多正常形态大多正常P P波逆行性，常在波逆行性，常在QRSQRS之内或终末部之内或终末部43阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速44预激综合征预激综合征典型预激的心电图：P-R0.12S，ST-T与主波方向相反HR 100250bpm房室分离心室夺获和室性融合波49尖端扭转型室速尖端扭转型室速心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。50室扑室颤室扑室颤室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。51房室传导阻滞P-R间期延长，延长，0.20sec.52房室传导阻滞-型（文氏型)：PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期心室率55完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞(1)(1)电轴右偏；电轴右偏；(2)QRS0.12 sec(2)QRS0.12 sec；(3)V(3)V1 1、V V2 2导联导联 rsRrsR ；(4)(4)、V V5 5、V V6 6导导联联S S 宽宽而有顿挫；而有顿挫；(5)(5)V V1 1、V V2 2导导联联ST-T ST-T 改改变。变。56完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞电轴左偏；QRS0.12 sec；I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫；V1导联呈 QS 或 rS 型；ST-T 改变。57电解质紊乱电解质紊乱低血钾低血钾典型改变为ST段压低，T波低平或倒置，U波增高QT-U间期延长。58结结 语语1.心电图正常不能排除心脏病。2.心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能作为心脏功能的判断依据。内容提要内容提要一、概念一、概念 二、分类二、分类三、心电图表现的发生机制三、心电图表现的发生机制四、心电图表现四、心电图表现五、冠状动脉供血不足的心电图表现五、冠状动脉供血不足的心电图表现六、鉴别诊断六、鉴别诊断三、心电图表现的发生机制三、心电图表现的发生机制 （一）缺血性（一）缺血性T波的发生机制波的发生机制 （二）（二）ST段偏移的发生机制段偏移的发生机制四、心电图表现四、心电图表现四、心电图表现四、心电图表现 （一）（一）（一）（一）STST段形态改变段形态改变段形态改变段形态改变 （二）（二）（二）（二）STST段下移段下移段下移段下移 （三）（三）（三）（三）STST段抬高段抬高段抬高段抬高 （四）（四）（四）（四）T T波变化波变化波变化波变化 （五）（五）（五）（五）U U波改变波改变波改变波改变 （六）（六）（六）（六）QRSQRS波群的变化波群的变化波群的变化波群的变化 （七）其它改变（七）其它改变（七）其它改变（七）其它改变五、冠状动脉供血不足的心电图表现五、冠状动脉供血不足的心电图表现五、冠状动脉供血不足的心电图表现五、冠状动脉供血不足的心电图表现 （一）急性冠状动脉供血不足（一）急性冠状动脉供血不足（一）急性冠状动脉供血不足（一）急性冠状动脉供血不足 （二）慢性冠状动脉供血不足（二）慢性冠状动脉供血不足（二）慢性冠状动脉供血不足（二）慢性冠状动脉供血不足 （三）变异性心绞痛（三）变异性心绞痛（三）变异性心绞痛（三）变异性心绞痛六、鉴别诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断 （一）（一）（一）（一）T T波高耸波高耸波高耸波高耸 （二）（二）（二）（二）T T波倒置波倒置波倒置波倒置 （三）（三）（三）（三）STST段下移段下移段下移段下移 （四）（四）（四）（四）STST段抬高段抬高段抬高段抬高二、分类二、分类 （一）根据心肌缺血发生的部位分类（一）根据心肌缺血发生的部位分类 （二）根据心肌缺血发生的机制分类（二）根据心肌缺血发生的机制分类一、概念一、概念 （一）心肌缺血、心肌顿抑和心肌坏死（一）心肌缺血、心肌顿抑和心肌坏死 （二）影响心肌缺血的因素（二）影响心肌缺血的因素 （三）心肌缺血的原因（三）心肌缺血的原因人人,一生的心跳一生的心跳30亿次亿次!每天消耗心跳每天消耗心跳10万次万次 心率心率 睡眠状态睡眠状态 35-60 bpm 清醒卧位清醒卧位 50-90 bpm 运动状态运动状态 120-170 bpm 生理情况下，心跳慢寿命长；心跳快寿命短生理情况下，心跳慢寿命长；心跳快寿命短从古到今，动物界普遍遵循着这一规律性从古到今，动物界普遍遵循着这一规律性从古到今，动物界普遍遵循着这一规律性从古到今，动物界普遍遵循着这一规律性 在长达在长达31128km 的心电信息公路上，任何时间所发的心电信息公路上，任何时间所发生的生的6s以上的，心室颤动或心脏停搏都可能导致猝死以上的，心室颤动或心脏停搏都可能导致猝死!心性猝死是人类猝死的主要原因心性猝死是人类猝死的主要原因Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，在猝死的患者中，75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手。心性猝死患者全球每年1200万！中国每年32万!平时的心肌缺血与猝死更密切相关平时的心肌缺血与猝死更密切相关动态心电图之父Holter1914-1983心肌缺血与猝死心肌缺血与猝死的心电图特征的心电图特征急性急性STST抬高与心室颤动抬高与心室颤动急性急性STST压低与心室颤动压低与心室颤动缺血性缺血性R onTR onT现象现象VPCVPC与心室颤动与心室颤动缺血性长短周期现象与心室颤动缺血性长短周期现象与心室颤动缺血性缺血性J J波与心室颤动波与心室颤动缺血性电交替与心室颤动缺血性电交替与心室颤动缺血性心电停搏缺血性心电停搏一、概念一、概念1.1 心肌缺血、心肌顿抑和心肌坏死心肌缺血、心肌顿抑和心肌坏死 1.2 影响心肌缺血的因素影响心肌缺血的因素 1.3 心肌缺血的原因心肌缺血的原因心肌缺血冠状动脉血流量相对或绝对的减少，不能满足心肌代冠状动脉血流量相对或绝对的减少，不能满足心肌代谢需要，心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢时称为心谢需要，心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢时称为心肌缺血肌缺血心肌缺血多为可逆性；心肌缺血多为可逆性；缺血心肌只能维持电活动，而不能参与心脏的泵活动。缺血心肌只能维持电活动，而不能参与心脏的泵活动。心肌顿抑心肌缺血时间过长，心肌细胞的糖心肌缺血时间过长，心肌细胞的糖原储备完全耗尽，心肌发生不可逆原储备完全耗尽，心肌发生不可逆性损害，导致心肌坏死性损害，导致心肌坏死(梗死）。梗死）。影响心肌缺血的因素影响心肌缺血的因素冠状动脉供血量（最重要因素）左心室负荷血氧水平心肌缺血的原因冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛冠状动脉微血管病变严重的主动脉狭窄、关闭不全肥厚型心肌病（减少冠状动脉关注，增加左心室的负荷）前壁心外膜下心肌缺血（前壁心外膜下心肌缺血（V2V2V6V6）心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血-倒置倒置T T波波心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血-高大的高大的T波波前壁心内膜下心肌缺血（前壁心内膜下心肌缺血（V2V6）心内膜下缺血型ST下降心外膜下缺血型ST抬高损伤型ST段改变发生机制ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST段向量指向心外膜，ECG上显示ST段抬高。心内膜下心肌损伤时，ST段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故ECG上显示ST段压低。用药前狭窄80%用药前后用药前用药前后心电图表现冠状动脉闭塞超过冠状动脉闭塞超过30min，发生急性心肌梗死，发生急性心肌梗死心绞痛发作时PTCA支架术后ST段抬高T波增大男性，56岁图A前降支闭塞时，V2V6、avL导联ST段损伤型抬高，T波增大，、aVF导联ST段下降，T波负正双向。结束PTCA记录图B心电图正常前降支闭塞前降支再通ST抬高ST回落50%男性，男性，70岁，冠心病，岁，冠心病，UA、AMI前降支闭塞，再通前降支闭塞，再通ST回落回落50运动诱发急性ST抬高7min时,发生了心室颤动急性急性急性急性STST段抬高的人群中段抬高的人群中段抬高的人群中段抬高的人群中,发生的心室颤动触目惊心！发生的心室颤动触目惊心！发生的心室颤动触目惊心！发生的心室颤动触目惊心！男，男，70岁。急性岁。急性ST抬高约抬高约5min时时,发生了心室颤动发生了心室颤动ST抬高引发心室颤动男，56岁。急性抬高1:40s,诱发心室颤动ST抬高引发室速与室颤男，58岁。急性ST抬高3min诱发心室颤动 心内膜下心内膜下心肌缺血心肌缺血-高大的高大的T T波波前壁心内膜下心肌缺血（前壁心内膜下心肌缺血（V2V2V6V6）MIMI超急性损伤期超急性损伤期超急性损伤期超急性损伤期 男性，男性，男性，男性，4747岁。岁。岁。岁。图图图图A A对照心电图。对照心电图。对照心电图。对照心电图。图图图图B B心绞痛发作时，心绞痛发作时，心绞痛发作时，心绞痛发作时，V2V2V4V4导联导联导联导联STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，T T波增高，波增高，波增高，波增高，、avFavF、V6V6导联导联导联导联STST段下降，段下降，段下降，段下降，T T波波波波双向或倒置。前降支病双向或倒置。前降支病双向或倒置。前降支病双向或倒置。前降支病变。变。变。变。ST段抬高 T波高尖IIIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6图图图图A A图图图图B B心绞痛发作时心绞痛发作时心绞痛发作时心绞痛发作时对照心电图对照心电图对照心电图对照心电图男性，71岁.冠心病.A:对照心电图.B与C变异型心绞痛发作时ST抬高伴电交替对照心电图对照心电图.变异型心绞痛发作变异型心绞痛发作因心室停搏猝死猝死过程中的阻滞型心室停搏猝死过程中的阻滞型心室停搏请诊断该份心电图请诊断该份心电图心绞痛时心绞痛时S-T改变改变患者男性，患者男性，68岁，胸闷，胸疼，心前区压榨感，出汗。查心电图如下：岁，胸闷，胸疼，心前区压榨感，出汗。查心电图如下：不发时心电图不发时心电图 男性，56岁图A前降支闭塞时，V2V6、avL导联ST段损伤型抬高，T波增大，、aVF导联ST段下降，T波负正双向。结束PTCA记录图B心电图正常 ST段抬高段抬高 T波增大波增大男性，男性，70岁，冠心病，岁，冠心病，UA、AMI前降支闭前降支闭塞，再通塞，再通ST回落回落50前降支闭塞前降支再通ST抬高ST回落50%男，54岁。多支病变，心绞痛发作时，大面积前壁缺血诚诚 望望各位指正各位指正