1、医院关于市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导检查的整改报告 根据市卫生和计划生育委员会关于开展市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，2016年4月19日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局副局长，医政股的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：1、医院污水处理记录欠规范，无日常监测;2、检验室布局流程不合理；3、一次性医疗器
2、械采购资质不齐；4医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致；5、院内医院感染管理检查无改进情况反映；6、治疗室物品放置欠规范；7、环境卫生学未按照要求进行监测；8、一线科室防护用品配置不齐；9、医疗废物暂存点无“六防”标示；10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改措施汇报如下：一、 医院污水处理记录欠规范，无日常监测 我院按照医疗机构水污染排放标准要求，立即安排人员采购日常监测试剂，并规范填写各项记录本。 二、 检验室布局流程不合理 因检验室业务用房面积不够，
3、现只能设置为临检室、生化室、库房、更衣室，但科室各项操作严格按照规程进行。三、 一次性医疗器械采购资质不齐 我院就一次性医疗器械采购资质不齐问题，安排采购人员在购进前向销售企业索要相关资质，由院感科对产品的相关资质进行审验，合格后出具一次性医疗器械、器具、消毒产品证件审核登记表，采购人员方可进行采购，并要求严禁采购无相关资质和资质不齐的医疗器械和消毒产品。 四、医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致 院感科对医院感染管理工作计划进行从新安排，确保各项计划与我院开展业务一致，并且有很高的执行率。五、院内医院感染管理检查无改进情况反映针对医院感染管理检查无改进情况，院感科对检查表进行从新设计增加
4、了改进情况，并对存在问题进行整改追踪确保此项工作落实到位。六、 治疗室物品放置欠规范 对治疗室物品的摆放按照督导组专家要求进行了整改，物品柜内上层放置一次性无菌物品，下层放置清洁物品。七、环境卫生学监测未按照要求进行监测 因我院无微生物实验室，环境卫生学监测暂由县疾控中心每年进行1次监测 ，按照医院感染管理办法要求环境卫生学采样监测频率为重点科室每月一次，非重点科室一季度一次的要求，我院将与县疾控中心协商并委托对我院环境卫生学进行监测。 八、一线科室防护用品配置不齐 协调我院采购部门统一采购防护用品，包括：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等并按要求用专用箱注明品种、数量配
5、置到一线科室。 九、医疗废物暂存点无“六防”标示 立即安排人员制作“六防”标示并粘贴于医疗废物暂存点。 十、 供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖1、 布局不合理问题，因供应室很多墙面为承重墙，不能对房屋进行改造，此项工作暂不能进行。2、 无生物监测问题，已联系销售企业，待相关资质提供齐全后立即采购。3、 无重要设备保修记录，通知负责供应室管理人员建立相关记录。4、 一次性物品放置欠规范，协调一次性耗材管理人员将消毒产品，医用耗材（1类、2类、3类）分开放置并在醒目处标明品名并做好出入库登记工作。5、 医疗废物桶未加盖，已将废物桶进行加盖。6、 因供应室管理人员无相关资质，对供应室医院感染管理知识欠缺，我院以安排2人近期到成都参加省人民医院举办的供应室医院感染管理培训会，待培训后将对我院供应室进行软件的全面规范。 医院 年月日
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