肺爆震伤.ppt

肺爆震伤肺爆震伤由于核爆炸、炸药、火药爆炸、高压锅炉、煤气罐、氧气瓶、化学药品、瓦斯、水下爆破，瞬间可释放出巨大的能量，爆心处的压力和温度急剧增高，迅速向四周传播，形成一种超声速的高压波，即冲击波。冲击波本身直接作用于人体所造成的损伤称为爆震伤。爆震伤爆震伤冲击波冲击波肺爆震伤肺爆震伤连续超压负压连续超压负压爆炸瞬间产生的高压气浪冲击胸部使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波使肺脏碰撞胸壁而产生肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛性渗出，肺水肿，严重者可有血气胸，危及生命体内气体在超压负压作用下产生内爆效应，使含气组织（如肺泡）发生损伤；内爆效应胸内和气道内正-负压力改变在胸部突然遭受撞击、挤压等外力作用后，因胸廓缩小胸内压增高可压迫肺脏引起肺实质损伤；而当压力消除，变形的胸廓再次弹回所造成的胸内负压又可引起剪力性肺撕裂伤，致肺组织内毛细血管破裂，肺泡和间质出血、水肿，被撕裂的肺泡则呈现出小囊腔样改变。肺爆震伤发生后的演变机理肺爆震伤发生后的演变机理胸内和气道内压力改变：在胸部突然遭受撞击、挤压等外力作用后，因胸廓缩小胸内压增高可压迫肺脏引起肺实质损伤；而当压力消除，变形的胸廓再次弹回所造成的胸内负压又可引起剪力性肺撕裂伤，致肺组织内毛细血管破裂，肺泡和间质出血、水肿，被撕裂的肺泡则呈现出小囊腔样改变。颅脑损伤的影响：部分病例所并发的颅脑损伤使中枢神经遭到刺激而引起肺过度通气，肺泡表面活性物质变化；也可因大脑血管收缩缺氧而反射性引起肺血管痉挛，以致形成肺动脉高压，出现神经源性肺水肿。小支气管受阻：胸部创伤后所引起的支气管痉挛以及气道分泌物与积血的增加，均可使支气管受阻而对肺通气功能产生不利影响，加重创伤性湿肺的症状。肺循环障碍：强大的外力使悬于胸腔的肺与胸壁相撞，致肺毛细血管广泛受损；加之缺氧，可直接或间接影响肺循环致部分血流淤阻和毛细血管通透性增加，使体液渗入间质及肺泡，既减少功能残气量，又阻止肺泡血氧交换加重缺氧，进而形成恶性循环。肺爆震伤造成哪些病理改变？肺爆震伤造成哪些病理改变？主要病理改变：肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和气肿。有时伴肺破裂肺出血，斑点状或弥漫性不等。重者肺实质内血管破裂可形成血肿，甚至可出现血凝块堵塞气管而迅速致死。肺水肿重者有大量水肿液溢至支气管以至气管内常混有血液，呈血性泡沫液。肺出血和水肿可致肺不张，肺气肿可为间质性或肺泡性，重者在胸膜下出现含有血和气的肺大疱。发生肺破裂时可引起血胸或血气胸。临床表现临床表现临床表现因伤情轻重不同而有所差异，轻者仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感，稍重者伤后13天内出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数有呼吸困难。两肺可闻及变化不定的散在性湿罗音或捻发音，严重者可出现明显的呼吸困难、发绀、血性泡沫痰等。常伴休克，查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸体征。此外常伴有其他脏器损伤的表现。肺爆震伤应该做哪些检查？1X线检查胸平片肺内可见肺纹理增粗斑片状阴影透光度减低以至大片状密影亦可有肺不张和血气胸的表现2血气检查可出现轻重不等的异常结果一般呈持续低氧血症3体格检查查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸体征4胸部CT检查若表现为密度增高的云絮状阴影,提示肺泡及肺间质出血肺创伤薄雾状面纱征肺实质挫伤肺间质损伤肺实质损伤渗血融合肺泡撕裂囊腔样归纳肺爆震伤的特点外轻内重始轻末重迅速发展常合倂伤易误诊和漏诊肺爆震伤可以并发哪些疾病？肺爆震伤可以并发哪些疾病？1肺炎肺炎肺部爆震伤致肺部症常见,这与肺爆震伤后弥散性毛细血管肺泡膜受损,肺泡通透性升高,肺泡表面活性物质减少或失活有关,从而导致肺部感染2急性呼吸窘迫症候群急性呼吸窘迫症候群(ARDS)广泛性的肺泡微血管受损内皮细胞间通透性增加肺泡出血及水肿等，最后导致肺内死腔及分流增大，肺顺应性与氧合状况变差，而造成临床上的呼吸窘迫。病理变化大致包含三期：渗出期、增生期、纤维期急性呼吸窘迫症候群病患死于呼吸衰竭的机率不高(5%)而大多死于败血症或多重器官衰竭死亡率约50%对病人而言肺纤维程度也決定患者日后肺功能3多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症(MODS)严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭,多在严重创伤经复苏病情平稳后发生。MODS包括器官损害由轻到重的过程，轻者发生器官的生理功能异常，重者达到器官系统衰竭的程度，称为多器官衰竭。在肺爆震伤的患者中，常常是多器官创伤、烧伤与肺部伤并存，休克和感染也非常常见，故存在着非常大的并发MODS的危险性。肺爆震伤可以是严重的胸部多发损伤之一部分，常伴有颈面部皮下气肿、气胸、纵隔和皮下气肿、肋骨骨折、肺间-实质及肺泡的撕裂水肿出血，甚至有大血管破裂出血或胸内其他脏器破裂，需要急诊手术处理。肺爆震伤应该如何治疗？肺爆震伤应该如何治疗？维持呼吸和循环功能维持呼吸和循环功能保持呼吸道通畅、给氧保持呼吸道通畅、给氧气管切开和人工呼吸器辅助呼吸气管切开和人工呼吸器辅助呼吸输血补液抗休克输血补液抗休克有血气胸者尽早作胸腔闭式引流，给予止血药物有血气胸者尽早作胸腔闭式引流，给予止血药物应用足量的抗菌素预防感染应用足量的抗菌素预防感染对合并其他器官损伤进行相应的处理。对合并其他器官损伤进行相应的处理。保持呼吸道通畅（一）保持呼吸道通畅（一）鼻咽腔和气管，被血块、泥土或呕吐物等堵塞，或昏迷后舌后坠，均可造成窒息，应立即选用下列方法，恢复呼吸道通气。1.指抠口咽法：一手用拇、示指拉出舌头，另一手示指伸入口腔和咽部，迅速将血块、异物取除。手法恢复呼吸道通气手法恢复呼吸道通气2.出背法使伤员上半身前倾或半俯卧；一手支托其胸骨前，用另一手掌猛击其背部两肩胛骨之间，促使咳嗽将上呼吸道的堵塞物咯出。手法恢复呼吸道通气手法恢复呼吸道通气3.Heimlich氏法立位腹式冲击法卧位腹式冲击法保持呼吸道通畅（二）保持呼吸道通畅（二）诊断明确后立即行管切开或插管，保持呼吸道通畅。疑有痰痂阻塞气道时应立即进行纤维支气管镜检查，去除痰痂并作冲洗。对呼吸道内的出血点给予电凝止血。气管切开严重的肺部爆震伤患者有度呼吸困难，SaO275%，PO28kPa，或PCO28kPa都是气管切开的指征。气管切开后，更容易吸出气管内的血块、血性泡沫痰和分泌物，保持气道通畅。保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅（三）胸腔闭式引流术一般常规支持治疗常规用肾上腺皮质激素加强抗感染加强营养积极预防和治疗并发症要点：肺爆震伤往往合并严重复合伤，机体强烈的应激反应，发生消化道应激性溃疡、肠源性感染、高代谢等，造成全身脏器严重的病理性损害，其病情复杂多变，治疗难度大。因此在肺爆震伤合并严重复合伤治疗过程中，须根据伤情轻重分类，给予个性化治疗。呼吸机的应用呼吸机的应用呼吸机的使用应遵循“早上机、早撤机、个性化”的原则。当患者自主呼吸恢复好、咳嗽有力、监测血气分析正常且稳定即可考虑脱机。应争取早日脱机，避免呼吸机依赖和肺纤维化形成。对于呼吸困难不见改善，低氧血症持续的患者，除治疗其它脏器损伤，适当补液，常规用肾上腺皮质激素、加强抗感染、加强营养及积极预防和治疗并发症。即行气管切开或气管插管连接呼吸机。呼吸模式选择控制/辅助呼吸，呼吸频率1620次/min，并用呼气末正压（PEEP），呼气末正压水平的设定根据血气分析结果、氧饱和度、潮气量进行调节，一般呼气末正压设置812cmH2O，氧浓度开始可给50%100%，而后根据动脉血氧分压（PaO2）和氧饱和度（SaO2）的升高而降低至40%左右。注意观察指标：应用呼吸机前后患者临床征象的变化，如呼吸困难、肺部罗音等体征。应用多功能监护仪、血气分析仪密切监测心率（HR）、心律、血压（BP）、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）、呼吸机治疗前和撤机前的动脉血气分析。肺爆震伤与冲击伤常易被混淆肺爆震伤的受伤机制是：爆炸高压气浪胸壁肺组织，负压波肺脏胸壁肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛性渗出肺水肿，严重者可有血气胸，危及生命。伤后患者迅速出现呼吸困难和低氧血症，火药爆炸等原因所致的肺爆震伤多数复合有重度烧伤、骨折等，往往构成严重的复合伤。冲击伤既包括冲击波的超压负压引起的直接损伤即爆震伤，还包括动压引起的损伤和烧伤，如冲击波将人体抛掷和撞击于其他物体后可使人体所有组织器官损伤；高温可引起体表或呼吸道烧伤。其临床特点：多处损伤：常为多发伤或复合伤，伤情复杂；外轻内重：体表可完好无损，但有明显的症状和严重内脏损伤；迅速发展：多在伤后6小时内也可在伤后12天内发展到高峰，一旦机体代偿功能失调，伤情可急转直下，难以救治。在外伤抢救的过程中人们往往集中注意力于可见的器官器质性损伤，而忽略了肺爆震伤对于心肺不仅器官微结构的还有呼吸循环功能的综合全面损伤，缺乏预见性和及时的前期处理，乃至错失抢救的时机。肺爆震伤救治的难点之所在肺爆震伤救治的难点之所在遭恐怖袭击的群伤群治中肺爆震伤的鉴别至为重要遭恐怖袭击的群伤群治中肺爆震伤的鉴别至为重要根据爆炸伤史临床表现和X线检查肺爆震伤容易确诊，但应注意其外轻内重始轻末重迅速发展和常有合并伤的特点临床上肺爆震伤的症状表现最容易被其它外部损伤所掩盖如烧伤、骨折等更易诊断的损伤。故对本病的诊断最重要的是要分清临床资料，对这一类病人要充分考虑到肺爆震伤的存在，及时地预防处理。你手中的生命在红黄绿区徘徊荡漾！你手中的生命在红黄绿区徘徊荡漾！