市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行).doc

卫生部办公厅关于印发市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）的通知（卫办医管发2010191号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，各公立医院改革国家联系试点城市卫生局：为规范市、县级医院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我部于2010年9月印发了卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知（卫办医管发2010153号），决定在16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作（以下简称试点工作）。为指导试点医院做好相关试点工作，我司组织制定了市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）。现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请你们指导试点医院做好相关工作。在试点工作过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）二一年十一月十六日附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）肺癌规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。（一）肺癌（lung cancer）。全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。1小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。2非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌（central lung cancer）。生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。（三）周围型肺癌（peripheral lung cancer）。生长在肺段支气管开口以远的肺癌。（四） 隐性肺癌（occult lung cancer）。痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。三、缩略语下列缩略语适用于本指南。CEA： （carcinoembryonic antigen） 癌胚抗原NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19四、规范化诊治流程图1 肺癌规范化诊治流程（略）五、诊断依据（一）高危人群。有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二）症状。1咳嗽伴痰血的病人，应高度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，痰血是对诊断最有意义的症状。2年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰血、发热等，经对症治疗二周以上不愈，应进一步检查。（三）体征。1多数肺癌病人无明显相关阳性体征。2病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查。3临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部晚期的可能。4临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）辅助检查。1血液生化检查对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2肿瘤标志物检查（1）CEA：30%70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。（3）CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的首选标记物，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。3影像学检查（1）胸部X线检查：应包括胸部正位和侧位片。在基层医院，胸部正侧位片仍是肺癌初诊时最基本和首选的影像诊断方法。一旦诊断或疑诊肺癌，即行胸部CT检查。（2）CT检查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的检查方法，用于肺癌的诊断与鉴别诊断、分期及治疗后随诊。有条件的医院在肺癌病人行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。应尽量采用增强扫描，尤其是肺中心型病变的患者。CT是显示脑转移瘤的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，并尽可能采用增强扫描。CT引导下肺穿刺活检是肺癌的重要诊断技术，有条件的医院可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材的病例。（3）超声检查主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。（4）骨扫描对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。可用于以下情况：肺癌的术前检查；伴有局部症状的病人。（5）以下情况应考虑转上级医院进一步检查疑难病例；患者要求采取更全面的影像检查；临床需要进一步的影像检查时：如欲判断胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤的范围；鉴别肿瘤复发、放射治疗后纤维化；排除颅内转移等需行MRI，在进行肺癌后分期及治疗后随诊需行PET-CT检查。4其它检查（1）痰细胞学检查目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。（2）纤维支气管镜检查肺癌诊断中最重要的手段之一，对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。（3）其他如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。六、肺癌的分类和分期（一）肺癌的分类。WHO肺癌组织学分类（2004）恶性上皮肿瘤Malignantepithelialtumours鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma乳头状Papillary透明细胞Clear cell 小细胞Small cell基底样Basaloid小细胞癌Small cell carcinoma复合性小细胞癌Combined small cell carcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma， mixed subtype腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma细支气管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate实性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with mucin production胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌Mucinous （“colloid”）adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinoma 大细胞癌Large cell carcinoma大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma复合性大细胞神经内分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma基底样癌Basaloid carcinoma淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-like carcinoma透明细胞癌Clear cell carcinoma大细胞癌伴横纹肌样表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鳞癌Adenosquamous carcinoma 肉瘤样癌Sarcomatoid carcinoma 多形性癌Pleomorphic carcinoma梭形细胞癌Spindle cell carcinoma巨细胞癌Giant cell carcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母细胞瘤pulmonary blastoma类癌瘤Carcinoid tumour典型类癌Typical carcinoid不典型类癌Atypical carcinoid唾液腺肿瘤Salivary gland tumours粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵袭前病变Preinvasive lesions鳞状上皮原位癌Squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia间叶肿瘤Mesenchymal tumours上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma软骨瘤Chondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovial sarcoma单相性Monophasic双相性Biphasic肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma 8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/3 8230/3 8333/38480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/3 8123/38082/38310/38014/3 8560/38033/38022/38032/38031/38980/38972/38240/38240/38249/3 8430/38200/38562/3 8070/2 9133/19120/38973/39220/08827/1 8825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/3（二）肺癌的分期。肺癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC 2002）原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。-T0 没有原发肿瘤的证据。-Tis 原位癌。- T1肿瘤最大径3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。- T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；累及主支气管，但距隆突2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。- T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。- T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评估。- N0 无区域淋巴结转移。-N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。-N2 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。- N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MX 远处转移不能评估。-M0 无远处转移。-M1 有远处转移。肺癌国际TNM分期分期TNM隐性肺癌0IAIBIIAIIBAB IVTX，N0，M0原位癌T1， N0， M0T2， N0， M0T1， N1， M0T2， N1， M0T3， N0， M0T1， N2， M0T2， N2， M0T3， N1， M0T3， N2， M0T4， N0， M0T4， N1， M0T4， N2， M0T1， N3， M0T2， N3， M0T3， N3， M0T4， N3， M0任何T， 任何N， M1小细胞肺癌分期采用美国退伍军人医院分期：-局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。- 广泛期：病变超过局限期。七、诊断（一）临床诊断。根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：1胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。2肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（24周）无效或病变增大者。3节段性肺炎在23月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。4短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。5明显咳嗽、气促，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。6胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。（二）确诊。经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。1肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。2肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。八、鉴别诊断（一）良性肿瘤。常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。（二）结核性病变。肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。（三）肺炎。大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。（四）其他。包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，术前往往难以鉴别。九、治疗（一）治疗原则。临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。（二） 手术治疗。1手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。（1）应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的肺组织。如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转上级医院进行手术。如身体状况不允许，则可以行局限性切除 肺段切除（首选）或楔形切除，此时亦可选择VATS术式。（2）肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，它优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T2，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转上级医院进行手术。（3）对肺癌完全性切除术后复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。2下列情况可行手术治疗（手术适应证）（1）、期和部分a期（T3N1M0；T1-2N2M0可完全性切除的）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分b期非小细胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。部分期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。3下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）（1）绝大部分诊断明确的期、大部分b期和部分a期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（三）放射治疗（如无放疗条件应转上级医院治疗）。肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1原则（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科和/或呼吸内科共同研究和/或讨论后决定肺癌患者的治疗方案。（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。（3）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（4）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性等。应在毒性出现前对患者进行解释。（5）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（6）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。2治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。3防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（见附录E）。4三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。（四）化学治疗。肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。1治疗原则（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。2治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。3常用方案（1）小细胞肺癌一线化疗方案：PE方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan单药方案。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。（2）非小细胞肺癌一线治疗对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗：可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10-15个百分点）。化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者。首选两药联合方案（含铂类药物）。对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合（一般状况好的）治疗是合理的选择。全身化疗不适用于PS为3或4 的患者。对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。4个-6个周期，如：NVBDDP （去甲长春花碱/顺铂），PTXCBP（紫杉醇/卡铂），DDPGEM（顺铂/吉西他滨），DDPTXT（顺铂/多西紫杉醇）等。二线治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛可作为二线药物。肺癌术后辅助化疗方案参考如下：已广泛应用的化疗方案给药计划顺铂75mg/m2，dl（或总量分3天给予）长春瑞滨25-30mg/ m2，d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂75-80mg/m2，dl 长春瑞滨25-30mg/m2，d18每21天重复，共化疗4周期顺铂100mg/m2，dl 依托泊苷100mg/m2，d1-3每28天重复，共化疗4周期顺铂80mg/m2，dl、22、43、64 长春花碱4mg/m2，d1、8、15、22d43以后每2周1次每21天重复，共化疗4周期存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案给药计划吉西他滨1，000 mg/m2，d1、8、15卡铂AUC5，d1每28天重复，共化疗4周期紫杉醇200mg/m2，d1卡铂AUC6，d1每21天重复多西他赛75mg/m2卡铂AUC6每21天重复吉西他滨1，000mg/m2，d1、8多西他赛85 mg/m2 ，d8每21天重复，共化疗8周期其他可接受的含铂化疗方案给药计划顺铂80mg/m2，dl 吉西他滨1000mg/m2，d1、8每21天重复顺铂75mg/ m2多西他赛75mg/m2每21天重复（五）肺癌分期治疗模式。1非小细胞肺癌（1）期（T1-2N0M0）首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的A期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于B期肺癌，辅助化疗仍有争议，目前不建议行术后辅助化疗。（2）期（T1-2N1M0、T3N0M0）-N1期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N1期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。-T3期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完全性切除T3期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。（3）期分为A期和B期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N2）或侵犯纵隔重要结构（T4）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。 T3N1M0：治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。T4N0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗，术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。（4）期以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。化疗方案参见化学治疗部分。单发转移灶（脑或肾上腺）而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。2小细胞肺癌（1）局限期分期为T1-2N0-1M0的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。不适于手术的局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。（2）广泛期以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。（3）复合性小细胞肺癌化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，建议手术治疗。十、随访对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每3个月1次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年1次。附 录 A病人状况评分A.1Karnofsky评分（KPS，百分法）评分见表A.1。表A.1 Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡A.2Zubrod-ECOG-WHO 评分（ZPS，5分法）评分见表A.2。表A.2Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡附 录B放射及化学治疗疗效判定标准B.1WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：- 完全缓解（CR），肿瘤完全消失超过1个月。- 部分缓解（PR），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。-病变稳定（SD），病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。-病变进展（PD），病变两径乘积增大超过25%。B.2RECIST疗效评价标准（2000）：B.2.1靶病灶的评价-完全缓解（CR），所有靶病灶消失。- 部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。-病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。-病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。B.2.2非靶病灶的评价- 完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。-未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。- 病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。B.2.3最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附 录 C急性放射性肺损伤标准C.1急性放射性肺损伤RTOG分级标准：- 0级：无变化。- 1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。-2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难。- 3级：重度咳嗽，对麻醉性止咳药无效，或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。-4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。- 5级：致命性。附 录 D肺癌基本情况D.1原发性肺癌（简称肺癌）是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全世界第一位癌症死因。据统计，我国2002年肺癌男性发病率为42.4/10万，死亡率为33.21/10万。女性发病率为19.0/10万，死亡率为13.45/10万。卫生部最新公布的全国第三次死因调查中，肺癌居我国癌症死因首位，占全国癌症死因的22.7%。目前，中国已成为世界第一肺癌大国。中国肺癌发病率仍呈不断上升的趋势。因此，规范肺癌的诊断和治疗，使众多的肺癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。D.2流行病学研究显示：吸烟是引起肺癌的重要因素。世界上约80%-90%的肺癌可归因于吸烟。与非吸烟者相比，45-64岁每日吸香烟1-19支和20支以上者患肺癌的相对危险度分别为4.27和8.61，与从不吸烟者比较，长期每日吸烟1-19支和20支以上者死于肺癌的相对危险度分别为6.14和10.73。D.3肺癌的高危人群：一般指长期吸烟（年龄45岁，吸烟指数400）和/或有职业接触史（如石棉）的人群。附录E肺癌标本大体检查常规描述记录肺-单叶肺/右肺中下叶（侧别）肺 叶切除标本，肺叶体积大小-厘米，肺膜表面见 ，于叶肺切面/支气管腔内见肿物：大小-厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜以及肺外组织。支气管断端（包括袖状）检查 ；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端 厘米；袖切支气管断端：肿瘤距两断端的距离分别为厘米和厘米。其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。肺内找到淋巴结 （数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。 （临床单送的淋巴结） 。肺-全肺（侧别）全肺切除标本，叶间裂发育 ，分叶是否清晰，各叶肺大小-厘米，肺叶不清晰时只写总体积大小。肺膜表面 ，切面于叶肺见一肿物：大小-厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成；.）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜、叶间裂以及肺外组织，是否跨叶。支气管断端检查 ；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端 厘米； 其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。肺内找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。叶间淋巴结数枚，直径至厘米。临床单独送检的淋巴结。附录F肺癌病理诊断报告内容1. 肿瘤（1）组织分型（2）组织分级（3）所在部位（如气管内，周围肺，肺膜下等）（4）浸润范围（叶、段支气管，脏、壁层胸膜，其他附带组织如心包等）（5）脉管浸润（6）神经周围浸润2. 支气管切缘3.其他病理所见4.区域淋巴结（包括支气管旁，肺内，叶间及单独送检淋巴结）（1）总数（2）受累的数目（3）被膜外是否受累5.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）6.有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）肝癌规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma三、缩略语下列缩略语适用于本指南：HCC：（hepatocellular carcinoma）肝细胞肝癌AFP： （a-fetoprotein）甲胎蛋白CEA： （carcino