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颌骨缺损的修复技术

R687A1672-5085（2012）9-0029-02
颌骨缺损是口腔颌面缺损中最常见的缺损。颌骨位于面中下部，是整个颜面部外形的支撑结构，同时也是咀嚼器官、语言器官、呼吸器官的重要组成部分，颌骨的缺损从生理、心理两方面给患者造成严重影响。因此，无论是从患者的广泛性，还是从缺损影响的严重性来说，颌骨缺损的修复都将是口腔修复医师的一个重要任务和重要的研究领域。
1颌骨缺损的修复特点
作为一种特殊的缺损形式，颌骨缺损在其修复方法方面也与常规义齿有较大差异，归纳起来，具有以下四方面特点：
1.1固位技术
由于颌骨缺损所形成的特殊解剖结构和组织特点，以及赝复体的特殊固位要求，仅常规的义齿固位方法已不能满足赝复体的固位要求，需采用一些特殊的固位技术。
1.1.1磁性固位技术是利用磁体与磁性材料之间的磁引力发展成的一种固位技术，其通常是由一只闭合磁路的永磁体和一只由耐蚀软磁合金制作的衔铁组成的磁性附着体。具有固位可靠，操作简单，可自动复位无需调节修理，不传递侧向力，以及应用范围广等优点，现已成为改善颌面赝复体固位的重要手段。磁性附着体的应用方式主要有三种：①将衔铁设置在余留牙根或残冠上，而将闭路磁体设置在义齿或赝复体的对应部位；②将衔铁和闭路磁体分别设置在修复体的两部分的相应位置上；③将衔铁设置在种植体顶端，作为种植体的上部结构，而将闭路磁体设置在修复体的对应部位，利用衔铁与闭路磁体间的磁引力使修复体获得良好的固位。一只磁性附着体的固位力可以达到500～950g，因而通常应用两只磁性附着体即可显著改善修复体的固位。
1.1.2种植体技术种植体是颌骨缺损修复中重要的固位和支持结构，利用种植体可以植入任何有足量骨组织部位这一特点，即可在缺损区或邻近骨上植入种植体，解决修复体的支持和固位问题。种植体有多种类型和形式，在颌骨缺损修复中最常用的是螺旋形或圆柱形的骨内种植体；在颌骨再造等手术中也应用黏膜下种植体；在下颌骨骨折并缺损修复时，也应用穿骨式种植体。种植体具有多种上部结构，如螺丝固定式、桩核式、杆卡式、杵臼式及磁附着式，各自具有不同的支持固位特点，可以根据修复体的固位和支持需要选择应用。在颌骨缺损修复中应用最多的是杆卡式、磁附着式和螺丝固定式三种上部结构。除用于牙列缺损及颌骨缺损修复外，种植体还被广泛应用在颜面部缺损的修复，解决义耳、义眶和义鼻等的固位问题。
1.2咬合设计
颌骨缺损患者通常伴有咬合关系错乱。在外伤及先天性唇腭裂、颌骨裂的患者尤为严重，因此在人工牙排列及咬合设计上都有其特点。
1.2.1口内排牙颌骨缺损患者的人工牙排列应考虑以下三个方面：恢复咬合关系；重建咀嚼功能；恢复患者颜面部外形。赝复体在口外模型上排牙难以达到此目的，因此，多采用口内直接排牙法。颌位关系记录后。在恒基托上直接排前牙，使前牙有适宜的超覆牙合关系，又使唇颊部丰满度适当，面形自然。还要注意对发音的影响，必要时还可排成对刃牙合、反牙合。排后牙可在口内进行，也可在牙合架上进行，但也应考虑咬合、面形和固位三方面问题。
1.2.2咬合设计在颌骨缺损修复中，必须注意尽可能恢复患者的咬合关系，使患者能较好地恢复咀嚼功能，通常采用下述方法重建咬合关系。
(1)选磨：由于个别牙尖突出牙合平面而造成的早接触，可以磨改牙尖，使所有牙都有牙合接触。对明显的伸长牙，应在牙髓治疗后，行部分截冠术。
(2)人造冠：个别牙完全无咬合关系时，可采用人造冠修复牙合关系，如铸造全冠、树脂冠或烤瓷冠等，还可采用高嵌体。如果数个相邻牙无咬合时，也可做联冠修复。
(3)牙合垫：上、下颌牙列间，只有个别牙有牙合接触，多数牙无牙合接触，可采用铸造牙合垫来恢复牙合关系。
2上颌骨缺损的修复技术
2.1中空式上颌赝复体的制作
中空式上颌赝复体是上颌骨缺损修复中应用最多的修复方式，制作技术也具有代表性，其主要步骤如下：
2.1.1口腔检查及赝复体设计。
2.1.2口腔准备包括余留骨骨尖、骨嵴的修整；张口受限患者的开口度训练；洁牙，牙龈炎、牙周病治疗；余留牙的龋病治疗，残根残冠的保存治疗；邻缺牙间隙基牙的联冠加强，以及对颌牙牙合曲线的调整和重建。
2.1.3基牙制备按照设计进行基牙制备，在一侧上颌骨缺损的患者，通常在健侧中切牙、侧切牙的联冠腭面预留支托窝。在尖牙上制备环形支托窝。再按设计制备支托窝或卡环间隙。支托窝的位置除中切牙腭侧是必需的外，其他的应视基牙情况而定，但一般不应少于3只铸造支托和两只铸造卡环，以保证牙合力的传递和修复体的稳定。
如健侧采用金属高基托作对抗臂，则应将基牙腭侧的倒凹基本消除，以便使基托与基牙间密切贴合；如采用塑料高基托作为对抗臂，则可保留一部分倒凹，利用塑料基托的弹性进入倒凹区，以增加固位和对基牙的支持。经磨改的基牙牙面，均应进行抛光。
2.1.4印模制取对第V类即一侧上颌骨缺损的患者，如设计制作中空式上颌修复体，一般可采用分层印模法或个别托盘法制取印模。印模术前，应采用盐水纱条或盐水棉球，对缺损腔中一些大的不准备利用的倒凹区进行填塞，如缺损腔顶部的上鼻道、软腭上方及鼻前庭，以免取模中印模材料流入上述部位，影响印模取出。
(1)分层印模：采用两层夏用基托蜡片，加热后压于一起。根据口腔内缺损区大小及深度，剪成相应形状。将蜡片加热软化后，轻压于患者缺损区成形，并保持数分钟。使蜡片形成与缺损区形状基本适应的个别托盘。注意使个别托盘的边缘伸展到余留的硬腭组织上5mm左右。取下个别托盘，用热蜡刀于托盘的表面，烫出多个小孔作为印模材料的固位装置。将适量水粉剂的藻酸钠印模材料放于个别托盘上，置于缺损腔中，轻施压力后使其稳定保持于缺损腔中。再选择一只大小适当的公用托盘盛印模材料，制取二层印模。待印模材料结固后，先取下公用托盘部分，而后再取出个别托盘部分，将个别托盘准确对位于公用托盘取的印模上，以大头针加以固定，使两层印模连成一个整体。
(2)个别托盘法：如缺损区较小且不深，则可采用个别托盘法，一次取出印模，个别托盘可用蜡片于口内压制而成，也可在公用托盘上加蜡改制而成。
2.2硅橡胶阻塞器与上颌义齿分段式修复体
硅橡胶阻塞器与上颌义齿分段式修复体，也是上颌骨缺损修复中较常用的修复形式，主要用于无牙颌患者的上颌骨缺损，或上颌骨大部分缺损、余留牙少的情况。其设计和制作方法与其他修复体有较大差异，需采用有较高抗撕裂强度和抗老化性能的硅橡胶材料和磁性附着体。修复程序如下：

2.2.1口腔准备无牙颌患者的口腔准备较为简单，主要是对尖锐骨尖、骨嵴进行修整和对开口度小的患者进行开口训练。
2.2.2制取印模印模是这种修复能否获得成功的关键步骤，要求能完整准确地制取缺损腔印模。对倒凹区大的缺损应采用分区—分层印模法，即以红蜡片或印模膏软化后分别制作缺损腔的软腭上方、上唇上方和颊侧瘢痕组织索上方三个主要倒凹区的小托盘；用分区小托盘加印模材料依次制取软腭上方、上唇上方和颊侧瘢痕组织索上方三个倒凹区的印模，并将各分区印模保持在缺损腔内，待其结固后，再以适合的公用托盘，取全上颌印模。以取模的相反顺序取出各印模，将其准确复位在全上颌印模上，用大头针固定，灌注石膏模型，即可获得完整的上颌及缺损腔模型。也可采用分层注射法制取上颌缺损印模。对倒凹小的缺损则可采用分层印模法取模。
Reference
[1]宋志巍,范家栋,胡碧芳.颌面骨螺旋CT扫描和三维重建参数的研究[J].临床放射学杂志,2000年02期.
[2]李大寨,杨德勇.64排螺旋CT的价值评估[J].中国冶金工业医学杂志,2008年04期.

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