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心律失常心律失常(arrhythmia)郧阳医学院附属太和医院心内科郧阳医学院附属太和医院心内科詹中群詹中群1234Mechanisms of Arrhythmogenesis56心律失常发生机制v折返折返 v自律性增高自律性增高 异位起搏灶形成异位起搏灶形成v触发活动（触发活动（triggered activity）7折返：折返：发生快速性心律失常的最常见机制发生快速性心律失常的最常见机制形成和持续需要的条件：形成和持续需要的条件：折返环折返环 单向阻滞和传导延缓单向阻滞和传导延缓 最初激动部位的再兴奋最初激动部位的再兴奋一次折返一次折返-早搏早搏多次折返多次折返-心动过速心动过速折返性心律失常可由早搏诱发或终止，也可由超速抑制终折返性心律失常可由早搏诱发或终止，也可由超速抑制终止止89自律性增高自律性增高具有自律性的潜在起搏点自律性具有自律性的潜在起搏点自律性在有些病理状态下（儿茶酚胺增多、电解质紊乱、在有些病理状态下（儿茶酚胺增多、电解质紊乱、缺血缺氧、心脏扩大、药物中毒、机械性刺激等）缺血缺氧、心脏扩大、药物中毒、机械性刺激等）普通心肌普通心肌-自律性细胞自律性细胞 形成异位起搏形成异位起搏灶灶 此类心律失常不能由早搏诱发或终止此类心律失常不能由早搏诱发或终止10触发活动：触发活动：动作电位后产生除极活动被称为后除极，若后动作电位后产生除极活动被称为后除极，若后除极的振幅增高并达閾电位除极的振幅增高并达閾电位-见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒低血钾、高血钙及洋地黄中毒 触发活动对超速抑制的反应是加速作用，这有触发活动对超速抑制的反应是加速作用，这有别于自律性增高和折返引起的快速性心律失常别于自律性增高和折返引起的快速性心律失常11心律失常的诊断心律失常的诊断-病史病史 是否存在及类型；是否存在及类型；诱发因素；诱发因素；发作的频繁程度及起止方式；发作的频繁程度及起止方式；对患者造成的影响；对患者造成的影响；对药物、体位、呼吸、活动等的反应对药物、体位、呼吸、活动等的反应 12心律失常的诊断心律失常的诊断-体格检查体格检查v心率与节律；心率与节律；v第一心音强度的变化；第一心音强度的变化；v颈静脉颈静脉a波；波；v颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩-减慢窦房结频率及房室结传导减慢窦房结频率及房室结传导时间及不应期；时间及不应期；13心律失常的诊断心律失常的诊断-辅助检查辅助检查v心电图心电图v长时间心电图长时间心电图v运动试验运动试验v食管心电图食管心电图v临床心电生理检查临床心电生理检查14电生理检查的适应症电生理检查的适应症v窦房结功能测定：窦房结功能测定：SNRT、CSNRT、SACTv房室与室内传导阻滞：文氏点、房室与室内传导阻滞：文氏点、AH（反应房（反应房室结内传导）、室结内传导）、HV（55ms、80ms）v心动过速心动过速v不明原因晕厥不明原因晕厥15与窦房结有关的心律失常与窦房结有关的心律失常v窦性心动过速窦性心动过速v窦性心动过缓窦性心动过缓v窦性停搏窦性停搏v窦房传导阻滞窦房传导阻滞v病态窦房结综合征病态窦房结综合征1617正常窦性心律正常窦性心律1819常见于运动、精神紧张、发热、常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物应用贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物应用 20常见于老年人，运动员，颅内压增高，甲状常见于老年人，运动员，颅内压增高，甲状腺功能低下或使用腺功能低下或使用受阻滞剂受阻滞剂21常见于青少年，多与呼吸有关，一般无临床意义常见于青少年，多与呼吸有关，一般无临床意义2223*窦性心动过速*24*窦性心动过缓*25*窦性心律不齐*26*窦性停搏*27有关概念有关概念 联律间期（coupling interval）:指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距房性：PP 室性：QRSQRS 28 代偿间歇（代偿间歇（compensatory pausecompensatory pause）：指异）：指异位激动后出现一个较正常心动周期为长间歇。位激动后出现一个较正常心动周期为长间歇。A.A.不完全代偿间歇：即期前收缩前后两个窦性不完全代偿间歇：即期前收缩前后两个窦性P P波波的间距小于正常的间距小于正常P PP P间距的两倍。间距的两倍。B.B.完全代偿间歇：即期前收缩前后两个窦性完全代偿间歇：即期前收缩前后两个窦性P P的间的间距等于正常距等于正常P PP P间距的两倍间距的两倍 29 快速性心律失常快速性心律失常 （tachyarrhythmiastachyarrhythmias）过早搏动（过早搏动（premature beats）指异位起搏点提前发出冲动，心脏指异位起搏点提前发出冲动，心脏搏动提前出现。是各种心律失常中最多搏动提前出现。是各种心律失常中最多见的一种。其中又以室性早搏最常见，见的一种。其中又以室性早搏最常见，房性次之，交界性早搏较少房性次之，交界性早搏较少3031心电图心电图1.Atrial premature beat (1)提前出现的提前出现的P波，形态与窦波，形态与窦P不同不同 (2)P-R0.12秒秒 (3)QRS波波:与窦性同与窦性同 室内差异性传导室内差异性传导宽大畸型宽大畸型 P P后无后无QRSQRS房早未下传房早未下传 (4)(4)代偿间歇不完全代偿间歇不完全32出现逆行出现逆行P波（波（avF导联倒置，导联倒置，avR直立）可出现于直立）可出现于 QRS波群之前波群之前 PR0.12S QRS波群之后波群之后 RP0.20S 或者与或者与QRS相重叠相重叠 33病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）v概念：概念：由于由于SN本身或本身或/和其周围组织发生病变和其周围组织发生病变导致导致SAN冲动形成障碍或冲动形成障碍或SAN到到A冲动传导冲动传导障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合征综合征34病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）-病因病因35Etiologies of Sick Sinus SyndromeMore CommonSinus node firbosisAtherosclerosis of the SA arteryCongenital heart diseaseExcessive vagal toneDrugs Less CommonFamilial SSS(due to mutations in SCN5A)Infiltrative diseasesPericarditisLyme diseaseHypothyroidismRheumatic fever 36病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）-特点特点v 1.进展缓慢进展缓慢v 2.最有特征性的表现：显著缓慢的心室率伴最有特征性的表现：显著缓慢的心室率伴/不不v 伴快速性心律失常伴快速性心律失常v 3.最主要表现：脑、心脏、肾脏血液灌注不足最主要表现：脑、心脏、肾脏血液灌注不足v 脑脑:失眠、烦躁、记忆减退，严重头晕晕厥失眠、烦躁、记忆减退，严重头晕晕厥v 心：心悸尤其是在节律发生改变时）心：心悸（尤其是在节律发生改变时）v 心绞痛，进行性心绞痛，进行性HF，ALHF，心脏停搏，心脏停搏v Vf、A-SDv 肾：间歇性少尿肾：间歇性少尿37病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）-ECGv是诊断是诊断SSS的重要依据的重要依据v特点：特点：多样性多样性v 由初期的间歇性逐渐转变为持久性由初期的间歇性逐渐转变为持久性38SSS-ECG表现表现v1、严重的持续性窦性心动过缓、严重的持续性窦性心动过缓HR持续持续40-50 bpm，持续时间持续时间3分钟分钟v2、窦性停搏、窦性停搏v3、窦房阻滞：二度一型、二型、窦房阻滞：二度一型、二型v4、慢、慢-快综合征快综合征v5、慢室率的房颤、慢室率的房颤v6、缓慢而持久的房性或交界性逸搏心律、缓慢而持久的房性或交界性逸搏心律v 以上表现可单独或合并存在，应注意间歇性以上表现可单独或合并存在，应注意间歇性心电图可正常心电图可正常394041SSS-临床诊断临床诊断v心电图的异常心电图的异常v心脏主要器官供血不足的症状心脏主要器官供血不足的症状 对轻症，间歇性，或偶发如晕厥症状，应进一步做对轻症，间歇性，或偶发如晕厥症状，应进一步做以下检查：以下检查：vA、常规心电图：需动态观察、常规心电图：需动态观察vB、动态心电图：为目前诊断、动态心电图：为目前诊断SSS最可靠的方法最可靠的方法vC、阿托品试验：、阿托品试验：2mg iv 30，HR90bpm(+)可疑可疑SSSv D、IHR：Atropine 2mg+心得安心得安5mg iv 30 阻阻 滞自主神经。滞自主神经。HR1400ms 有意义有意义2000ms 确诊，高度特异性确诊，高度特异性SNRTc520ms确诊，高度特异性确诊，高度特异性SATC 120 ms 有意义有意义 重复性差重复性差160 ms 确诊确诊43SSS-治疗治疗v药物治疗效果不好药物治疗效果不好v无症状无症状：不需要治疗或仅对原发病进行治疗，不需要治疗或仅对原发病进行治疗，大约大约1/3慢慢-快综合征的病人最终进展成慢性稳快综合征的病人最终进展成慢性稳定性房颤而使病情缓解定性房颤而使病情缓解v有症状有症状：SSS+symptom-安装人工心脏起安装人工心脏起搏器（尤其对慢搏器（尤其对慢-快综合症）快综合症）44