焦磷酸钙沉积病.ppt

焦磷酸钙沉积病2015-12-29k.y.2021/3/29 星期一1典型病例女，5l岁，因右膝疼痛伴弹响反复发作3年入院。3年前因扭伤致右膝疼痛，活动不便，经抗炎止痛及理疗后疼痛缓解，但上症仍经常发作，查：右膝关节屈伸可，外侧关节间隙压痛，过伸过屈疼痛，关节弹响，麦氏征阳性，血钙血磷正常，RF阴性，CCP抗体及抗核抗体谱阴性，血尿酸阴性。影像检查：右膝外侧半月板损伤钙化。关节镜：右膝外侧半月板钙化，关节软组织表面白色结晶。病理：高倍镜下软骨组织内蓝色类菱形晶体。2021/3/29 星期一2定义焦磷酸钙沉积症(CPPDCDD)是指焦磷酸钙(CPPD)结晶沉积于关节内纤维软骨或透明软骨及其周围滑膜、韧带、肌腱、关节囊所引发多种症状的总称，亦称特发性关节软骨钙化症、型结晶沉着病、假性痛风等。简化：一种累及关节及其他运动系统的与二水焦磷酸钙（CPPS）晶体沉积有关的晶体性关节病。2021/3/29 星期一3病因尽管目前已经发现许多环境与遗传因素和焦磷酸钙沉积病有关，但至今尚未找到具有普遍性的特异性病因。衰老遗传代谢性因素可继发于其他疾病，如甲状旁腺功能亢进、磷酸脂酶血症、高钙血症、肝豆状核变性(Wilson病)、血红蛋白沉着症、低镁血症和慢性腹泻。2021/3/29 星期一4发病机制本病被认为属代谢性疾病，为焦磷酸代谢异常引起，当软骨基质细胞外无机焦磷酸(ePPi)显著增高时引起CPPD结晶形成、沉积。被免疫细胞识别，激发免疫反应产生炎性病变，损害关节表面，晶体本身也可直接对关节软骨造成机械性损伤，引起关节肿痛、活动受限。2021/3/29 星期一5临床表现与分型在1960年，Zitnan和Sitaj对本病进行了详细描述，提出“关节软骨钙化症”的诊断。McCarty和Hollander随后在关节液中找到CPPD，临床表现类似痛风，提出“假痛风”的概念。其他的临床表型则相应地命名为“假类风湿关节炎”、“假骨性关节炎(有或无急性发作病史)”、“无症状型”和“假神经营养性关节炎”等。2011年欧洲抗风湿病联盟提出使用统一的、能概括本病特点的临床诊断术语，将CPPDCDD按临床表现可分为无症状性CPPD沉积、急性CPPD性关节炎、慢性CPPD炎症性关节炎和伴CPPD沉积的骨性关节炎。2021/3/29 星期一6急性CPPD性关节炎常累及一个或几个四肢关节，有自行缓解的倾向，发作间期可以很长。急性发作时与痛风发作相似，关节红肿、疼痛，但发作到达峰强度的平均时间较长，且疼痛强度相对较轻，一般不伴其他关节症状，当炎性改变严重时可发热。急性发作可以自发也可因其他内科疾病、外科手术等激发。关节腔灌洗、腔内注射透明质酸及关节置换术也可能激发急性发作。此型相当于McCarty提出的“假痛风”型。2021/3/29 星期一7慢性CPPD炎症性关节炎常累及一个或少数几个关节，尤其膝关节和腕关节。炎症可为慢性持续性，更多见为迁移性、波动性。慢性炎症有时会表现为对称性、持续性的多关节炎，晨僵，c反应蛋白升高，红细胞沉降率加快。甚至10的患者类风湿因子阳性，很容易与类风湿性关节炎混淆。x线片示软骨钙化、软骨下骨硬化、骨骺囊性变、骨赘形成等有助鉴别，在关节液中找到CPPD可确诊。此型相当于“假类风湿关节炎”型。2021/3/29 星期一8伴CPPD沉积的骨性关节炎临床表现和普通骨性关节炎一样，软骨钙化并不影响预后。关节炎出现不典型的关节分布(包括腕关节、肩关节等非承重关节)、不典型的关节内分布、显著的骨赘增生、大或融合的软骨下囊肿及骨碎片和关节破坏，需考虑伴CPPD沉积。此型相当于“假骨性关节炎”型。另外，临床上尚发现许多CPPD-CDD并无症状，且随年龄的增长，身体健康的老人群体中发现率增高，因此界定其为退行性改变还是病理性改变有困难。但欧洲抗风湿病联盟还是将其归为CPPD-CDD的一个亚型(无症状型)，与急性和复发性关节炎、慢性炎症性关节炎和骨性关节炎共同构成了CPPDCDD的一个连续疾病谱系。2021/3/29 星期一9临床表现多样、无特异性，漏诊率高，大关节常见，依次：膝、踝、腕、肘、臀、肩，掌指、跖趾关节少见2021/3/29 星期一10影像改变影像学特征：当CPPD-CDD累及软骨、关节囊、韧带、肌腱等出现钙化时，影像学有异常表现，最具特征性的表现是异常钙化和关节间隙损害。纤维软骨钙化早期为纤细的点、条状致密钙化影，完全钙化后则显示出其原有的形状，最常见膝关节的半月板，其次为耻骨联合，腕关节三角纤维软骨盘等。透明软骨则表现为与关节面平行的细线状影，与骨性关节面有窄的透亮间隙。肌腱、韧带及关节囊钙化显示为从关节近端向远处引申的条状致密影，常累及膝、髋、肩等大关节囊及指掌、趾跖间小关节囊。2021/3/29 星期一112021/3/29 星期一12病理形态特点：肉眼观为灰白色石灰样物沉积在受累的滑膜、关节囊、关节软骨等，可为粉末状、颗粒状、小结节。，高倍镜下可见CPPD的3种形态：(1)非晶形的颗粒状结构；(2)短棒状或针芒状结晶呈放射状排列；(3)“冰川样”菱形或类菱形结晶；3种形态多混合存在或以其中一种形态为主。其中，“冰川样”菱形结晶是CPDD最具特征性的形态。2021/3/29 星期一13诊断与鉴别诊断根据临床出现的反复关节疼痛、活动受限等症状，x线在关节发现异常钙化，伴或不伴关节间隙狭窄，关节滑液中找到CPPD晶体或送检的活体组织病理学检查镜下见CPPD沉积，一般不难诊断。关于CPPDCDD的诊断，欧洲抗风湿病联盟给出了11条建议，并明确指出确诊主要靠关节滑液或活检组织中找到特征性的CPPD晶体。本病临床上主要需与痛风、类风湿性关节炎、不伴CPPD的骨性关节炎鉴别，鉴别要点是在滑液中或活体组织中找到CPPD晶体。2021/3/29 星期一14病理组织形态上主要与以下病变鉴别。(1)痛风。：痛风多见于男性，经典发病部位是第一跖趾关节，常先累及小关节，实验室检查显示尿酸明显升高；痛风是尿酸钠结晶在滑膜、关节旁的沉积，在HE染色下为淡染的细小针状结晶体，周围的肉芽肿性反应更明显。(2)肿瘤性钙盐沉积症：多见于儿童和青少年，多发比单发更多见，实验室检查血钙水平一般无增高，部分可有高磷酸盐血症，表现为软组织肿块，多为羟磷灰石沉积，镜下也表现为嗜碱性钙盐沉积，一般不见结晶体形成。早期CPDD的颗粒状钙盐沉积与其他钙盐沉积十分相似，如果颗粒状钙盐沉积中混合有菱形结晶体则为CPDD。(3)营养不良性钙化：指变性、坏死的组织或异物的钙盐沉积，多发生在结核坏死灶、粥样硬化的血管壁、玻璃样变的结缔组织、坏死的寄生虫体、虫卵等，一般无全身性钙磷代谢障碍，镜下为嗜碱性颗粒状钙盐沉着，不见晶体形成。(4)其他：如慢性肾功能衰竭引起的继发性甲状旁腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D过多症等均可引起软组织内钙盐沉积，但结合临床病史、实验室检查，镜下一般无晶体形成，可鉴别。2021/3/29 星期一15附表与痛风及碱性磷酸钙沉积症鉴别焦磷酸钙结晶尿酸结晶碱性磷酸钙结晶好发部位膝、腕跖趾肩关节滑囊、肌腱。韧带沉积部位关节纤维软骨、关节囊软骨及骨关节旁肌腱组织影像特点关节软骨表面线状钙化或短条状钙化穿凿样球形或不规则钙化影晶体性状冰川样、菱形针状结晶很小，光亮的钱币状结晶2021/3/29 星期一16治疗治疗：CPPD-CDD是一种代谢性疾病，目前对于溶解CPPD尚无特效药，药物治疗主要是消炎，缓解症状。对负重的髋、膝关节可采取积极的手术治疗，取出引起炎性反应的结晶体。膝关节可进行关节腔冲洗髋关节局部全身：非甾体+雷公藤2021/3/29 星期一17结语焦磷酸钙沉积病预后多良好。合并其他疾病者，其预后取决于并发病。2021/3/29 星期一18