肠梗阻的诊断思维.ppt

肠梗阻的诊断思路肠梗阻的诊断思路2021/3/29 星期一1概概 念念 肠梗阻肠梗阻 Whenever gastrointestinal Whenever gastrointestinal luminal content is luminal content is pathologically prevented from pathologically prevented from passing distallypassing distally 任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻（intestinal obstruction)。2021/3/29 星期一2肠梗阻肠梗阻分类分类：机械性机械性：M Me echanchanical obstructionical obstruction由由于于肠肠腔腔狭狭窄窄或或闭闭塞塞而而使使肠肠内内容容物物通通过过障障碍碍，病病变变可可以以是是肠肠壁壁，肠肠内内或或肠肠外外因因素素，如如蛔蛔虫虫、胆胆石石、肠肠道闭锁、炎性狭窄、肿瘤、粘连道闭锁、炎性狭窄、肿瘤、粘连动力性动力性：DynamicDynamic obstruction obstruction由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞 如如肠肠麻麻痹或痹或肠肠痉挛痉挛血运血运性性：肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一3机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性因素致病分类肠腔外因素肠壁因素肠腔内因素嵌顿疝导致嵌顿疝导致的肠梗阻的肠梗阻肿瘤导致的肿瘤导致的肠梗阻肠梗阻蠕虫导致的蠕虫导致的肠梗阻肠梗阻 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一4动力性肠梗阻动力性肠梗阻神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱 麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)由严重的神经、体液、代谢改变所致痉挛性肠梗阻(spastic ileus)急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一5按肠壁血运有无障碍分类按肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻（simple intestinal obstruction）绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）单纯性，肠管无血运障碍绞窄性，肠壁缺血坏死 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一6按梗阻部位分类按梗阻部位分类高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一7按梗阻程度分类按梗阻程度分类完全性肠梗阻不完全性肠梗阻根据病程发展快慢根据病程发展快慢n急性肠梗阻n慢性肠梗阻 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一8 “降阶梯降阶梯”思维的具体要求思维的具体要求A A 降降降降 阶阶阶阶 梯梯梯梯 思思思思 维维维维B B C C DD急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传方法区别于各传统专科，是一门统专科，是一门完全意义上的新完全意义上的新兴医学专业兴医学专业哇，明白啦!选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段 先先 救救 命命 后后 治治 病病 先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一11降阶梯思维降阶梯思维(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5-1010分钟内给予病情评估和分钟内给予病情评估和急救措施急救措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查及急诊处理及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时小时予急诊处理予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当延时诊治况适当延时诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，刻不容缓地立即抢救，心肺复苏心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一12 肠梗阻肠梗阻一、诊断：是否存在肠梗阻一、诊断：是否存在肠梗阻典型的四大症状四大症状腹部体征X线检查鉴别诊断急性胃肠炎急性胰腺炎输尿管结石2021/3/29 星期一14临床表现：症状临床表现：症状腹痛阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛呕吐时间、性状、形式腹胀程度、膨隆的位置排气排便停止梗阻部位、全或不全、绞窄与否 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一15腹部体征腹部体征视诊：肠型、蠕动波、膨隆触诊：压痛、腹膜炎体征、包块扣诊：鼓音、移动性浊音听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一16X X线检查线检查气液平面（图）肠管扩张（图）肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一17CTCT检查检查气液平面（图）肠管扩张（图）肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一18二、诊断：绞窄性肠梗阻二、诊断：绞窄性肠梗阻腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛病情发展迅速，早期出现休克有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高腹胀不均匀呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性腹部X线检查见孤立扩大的肠袢经积极的非手术治疗症状体征无明显改善 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一19 肠梗阻肠梗阻出现绞窄性肠梗阻的征象和症状的病人必须立即强制性地进行手术治疗。这些指征包括发发发发热热热热、心动过速心动过速心动过速心动过速、白细胞增多白细胞增多白细胞增多白细胞增多、局部压痛局部压痛局部压痛局部压痛、持续的腹痛持续的腹痛持续的腹痛持续的腹痛以及腹腹腹腹膜炎膜炎膜炎膜炎等。上述指征中出现任意3 3 3 3个个个个，则有82%82%82%82%的可能为绞窄性肠梗阻。同样，以上述指征中出现任意4 4 4 4个个个个，则绞窄性肠梗阻的可能性为100%100%100%100%。2021/3/29 星期一20 肠梗阻肠梗阻肠梗阻诊疗指南肠梗阻诊疗指南1.发现梗阻病情不断进展的最灵敏的方法是由同一位临床医生对腹部进行反复检查。检查的频度不得少于每三小时一次每三小时一次每三小时一次每三小时一次。2.每隔每隔每隔每隔6 6 6 6小时复查一次平小时复查一次平小时复查一次平小时复查一次平片片片片，若近端小肠扩张加重或远端肠道气体减少，提示更大的可能性是非手术疗法没有取得成功。2021/3/29 星期一21 肠梗阻肠梗阻肠梗阻诊疗指南肠梗阻诊疗指南3.如果经24小时的观察后，临床症状与体征稳定，外科医生必须决定是手术治疗还是继续非手术治疗。4.基于腹部影像学成像检查结果做出是否行手术治疗的决定更加符合费用效益比且更加可靠。2021/3/29 星期一22 肠梗阻肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：小肠梗阻的评估与处理：对所有的小肠梗阻患者都应考虑进行腹部和盆腔腹部和盆腔腹部和盆腔腹部和盆腔的的的的CTCTCTCT扫描扫描扫描扫描，可以较平片更好的鉴别肠梗阻的等级、严重程度和梗阻的原因，从而可能导致治疗方案的改变.（1级）2021/3/29 星期一23绞窄性梗阻绞窄性梗阻CTCT征象征象 肠壁对称性环形增厚，3mm肠壁出血，平扫CT值20Hu肠壁积气征肠壁不增强或异常增强,（延迟1015分CT扫描可见病变肠壁增强,其密度高于邻近正常密度肠管）肠壁不强化或强化较差肠壁呈锯齿征大量腹水广泛肠系膜水肿、血管充血肠系膜血管的异常走行 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一24+C肠肠型型环环形形增增强强增增厚厚，10mm-C肠壁密度肠壁密度增高增高（出血）（出血），邻近肠梗，邻近肠梗阻增厚阻增厚2021/3/29 星期一25绞窄性梗阻绞窄性梗阻肠型环形增厚肠型环形增厚50s扫描不增强扫描不增强15分扫描分扫描肠壁异常增强肠壁异常增强14cm回回肠肠坏死切坏死切除除2021/3/29 星期一26肠系膜血管异常肠系膜血管异常走行走行漩涡征漩涡征48小时肠系膜血小时肠系膜血管不强化管不强化-缺血缺血手术手术:小肠扭转小肠扭转和梗死和梗死2021/3/29 星期一27 肠梗阻肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：小肠梗阻的评估与处理：如果可能，应使用多排CT检查和多维重建技术，有助于诊断和定位小肠梗阻。（3级）MR和超声检查可以作为CT的替代检查，但有局限性（3级）2021/3/29 星期一28 肠梗阻肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：小肠梗阻的评估与处理：对于接受非手术治疗48484848小时小时小时小时后仍没有改善的小肠梗阻患者，应考虑口服水溶性造影剂检查，正常的检查结果可以排除需外科处理的小肠梗阻。（2级）如小肠梗阻患者有弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎或者存在临床恶化的其他症状，如发热、白细胞升高、心动过速、发热、白细胞升高、心动过速、发热、白细胞升高、心动过速、发热、白细胞升高、心动过速、代谢性酸中毒和持续疼痛代谢性酸中毒和持续疼痛代谢性酸中毒和持续疼痛代谢性酸中毒和持续疼痛等，应及时手术。（1级）2021/3/29 星期一29三、诊断：机械性与动力性三、诊断：机械性与动力性机械性肠梗阻是常见类型较典型的临床表现X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张动力性肠梗阻多继发于下列病变腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤肠蠕动弱、腹胀明显X线片示全部肠管扩张胀气 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一30四、诊断：高位与低位四、诊断：高位与低位n呕吐发生晚、次数少、粪样物n腹胀明显nX线片：见结肠袋n呕吐发生晚、次数少、肠液样物n腹胀明显nX线片：“阶梯状”排列n呕吐发生早、频繁、胃内容物n腹胀不明显nX线片：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一31五、诊断：病因五、诊断：病因粘连性肠梗阻嵌顿疝肠套叠肿瘤粪便蛔虫 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一32 指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转(volvulus)导致肠缺血。如腹内疝，肠粘连,多见small intestine sigmoid colon闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻Closed-loop intestinal obstruction 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一57闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻Closed-loop intestinal obstruction 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一58闭袢性肠梗阻的闭袢性肠梗阻的X X线征线征小肠Coffee bean征（内充气征）假肿瘤征pseudotumor（内充液体）位置形状固定,8字、C字、香蕉串、花瓣型空回肠转位（180度以上）乙状结肠中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩张钡灌肠显示鸟嘴状 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一59闭袢性肠梗阻的闭袢性肠梗阻的X X线、线、CTCT征征M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一60CTCT表现特征表现特征受累肠管逐渐靠近受累肠管逐渐靠近鸟鸟 嘴嘴 征征(birds beak sign)：长长轴轴纵纵切切面面显显示肠道逐渐变细示肠道逐渐变细漩涡征漩涡征（whirlpool sign）提示闭袢肠道）提示闭袢肠道扭转扭转2转以上者呈轮转以上者呈轮状排列状排列 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一61指受累肠管、肠系指受累肠管、肠系膜及血管以梗阻中膜及血管以梗阻中心点（漩涡中心区心点（漩涡中心区 ）沿时针或逆时针）沿时针或逆时针旋转呈轮状排列。旋转呈轮状排列。受累肠管、肠系膜受累肠管、肠系膜增厚、水肿，管腔增厚、水肿，管腔积液或塌陷无积液积液或塌陷无积液漩涡征漩涡征whirlpool 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一62假性肠梗阻假性肠梗阻原因不明，表现为肠蠕动障碍肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一63与假性肠梗阻相关的疾病与假性肠梗阻相关的疾病进行性全身性硬化症全身性红斑狼疮甲状腺功能减退糖尿病电解质紊乱帕金森病精神病脊髓损伤恶性肿瘤 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一64与假性肠梗阻相关的药物与假性肠梗阻相关的药物酚噻嗪类三环抗抑郁药神经节阻滞剂抗帕金森药氯压定 肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一65治疗治疗原则上以保守治疗为主：肠道减压、营养支持、促动力药物、奥曲肽、抗生素、电起搏手术治疗：病病病病变变变变局局局局限限限限的患者，或有肠肠肠肠管管管管缺缺缺缺血血血血、坏死、穿孔坏死、穿孔坏死、穿孔坏死、穿孔等。预后较差，常因症状反复发作，最后营养消耗衰竭而死亡，病死率33%33%。肠梗阻肠梗阻2021/3/29 星期一66