医学科研方法【原创】.pptx

医学科研方法 PPT 作者：业康小木虫ID：kk1424E-mail：医学科研方法主编：陈世耀 刘晓清目录医学科研的基本知识文献综述的撰写系统评价病例报告横断面研究医学科研的基本概念医学科学研究就是在医学专业理论的指导下，以正确的观点和方法，围绕人类身心健康，探索医学领域的未知或未全知的事物或现象的本质及规律的一种认识和实践。医学科研的类型调查研究；特点是研究因素是客观存在的，如职业、地域、民族等；不能用随机化分组来平衡混杂因素对调查结果的影响。故重点是调查表与抽样方法的设计。临床观察；其特点是研究者不对观察对象实施主动干预。实验研究；其特点研究者能人为设计处理因素；研究对象接受处理因素的种类或水平是由随机分配决定的。医学科研的特征医学研究三层次：群体水平；器官组织水平；细胞分子水平。医学研究对象：人，包括正常人和患者；离体组织细胞；动物，如小鼠，兔等。医学研究的方法：观察法；实验法；理论法。医学研究的场所：社区；医院等医疗机构；实验室。医学研究的三个基本环节：设计；测量；评价。医学科研的基本步骤1.科研选题2.科研设计3.基金申请4.研究实施5.总结归纳合理的临床研究设计临床问题的提出需要遵循PICO原则，P指特定的患者人群；I指干预或者暴露；C指对照组或者另一种可用于比较的干预措施；O为结局。临床床问题最佳研究最佳研究设计疗效评价RCT（随机对照试验）治疗的不良反应RCT（随机对照试验）诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究临床研究的分类临床研究的设计类型：观察性研究（observational study）和试验性研究，即临床试验（clinical study）。观察性研究和实验性研究最主要的区别是前者不能由研究者人为控制试验条件，只能尽量控制非研究因素的影响，以求的研究结论的真实性。常用的临床试验：随机对照试验（randomized controlled trail）、非随机同期对照试验（non-randomized concurrent control studies）、历史性对照试验、前后对照试验、序贯试验等。临床上常用的观察性研究根据有无对照分为描述性研究和分析性研究，描述性研究包括病例报告、横断面研究等。分析性研究包括病例对照研究（case-control study）、队列研究（cohort study）(前瞻性和回顾性)。临床研究的分类疗效比较研究标准I.Jadad评分量表 一般系统综述时文献质量评价标准。包括随机序列的产生，随机化隐藏，盲法，退出与失访。II.Delphi清单 为广泛认可的治疗性研究质量评价标准。包括：是否采用了随即分组，分组过程是否应用了盲法；各组严重影响结果的基线资料是否一致；纳入排除标准是否明确；结果测量是否应用盲法；干预措施执行者是否实施盲法；收拾对象是否实施盲法；主要结果的点估计及估计的精确性；分析中是否包含了意向性分析。III.Cochrane Reviewers Handbook推荐的偏倚风险评估工具 用于Cochrane系统综述评价标准。根据随机序列、隐藏分组、盲法、结果数据不完整、选择性报告结果及其他偏倚六项绘制出风险偏倚评估图。IV.CONSORT声明 论文发表时的报告标准。PRISMA声明包括流程图和清单（27项）两部分内容，全文可以在官网获得。文献综述文献综述文献综述：在确定了选题后，在对选题所涉及的研究领域的文献进行了广泛阅读和理解的基础上，对该研究领域的研究现状（包括主要学术观点、前人研究成果和研究水平、争论焦点、存在的问题及可能的原因等）、新水平、新动态、新技术和新发现、发展前景等内容进行综合分析、归纳整理和评论，并提出自己的见解和研究思路。文献综述一般分为两类：基本文献综述和高级文献综述。文献综述选题的原则与技巧撰写文献综述通常出于某种需要，如学术会议的专题、科研课题的选题、文献资料积累等，因此，文献综述的选题首先需要明确。文献综述选题范围可大可小，大到一个领域、一个学科，小到一种疾病、一个方法、一个理论，可根据需要而定。选题的原则主要有：1.结合所学知识选自己专长的或有基础的主题，否则难以写出水平较高的综述。2.根据所占有文献资料的质和量选题。3.选题一定要能反映出新学科矛盾的焦点，新成果，新动向。4.选题不宜过大、范围不宜过宽。系统评价系统评价（systematic review）国内也称系统评价，是一种按照严格的纳入标准，全面地收集关于某一具体医疗问题的所有研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定性和（或）定量分析（多个研究间具有足够同质性时进行定量数据合并），以对该问题进行系统总结的研究方法。系统评价是高质量证据的来源，其目的是获取所有关于某种特殊疗法或干预措施的真实证据，并由此对疗效进行更准确的量化评价。加拿大流行病和生物统计学家Brian Haynes提出了“5S”模型。“5S”模型有助于决策者查找所需证据，从顶层开始逐层乡下寻找相关证据。systemsummariessynopaessynthesesstudies证据整合体统证据总结循证摘要证据汇总（系统评价）原始研究常用的系统评价检索资源The Cochrane Library：最佳实践Best Practice：临床指南Clin-eguide：循证医学指南（EBM Guideline)：临床证据（Clinical evidence)：英国临床指南（NICE)：www.nice.org.ukEvidence-Based Medicine：www.evidence-中国循证医学杂志：医学文献专业数据库：PubMed，EMBASE等系统评价的步骤提出问题，制定研究计划检索相关文献纳入文献的筛选纳入文献的数据提取纳入研究的质量评价资料的统计学处理-Meta分析敏感性分析结果的分析和讨论常用的系统评价/Meta分析软件RevMan 是Cochrane协作网提供的一款免费软件，在官网可以免费下载。CMA 是一款商业软件，其输出的森林图可以自定义编辑，是目前应用较广的Meta分析软件。Meta Win 商业软件，应用较少Meta-Disc 免费软件。界面友好，可进行异质性检测、线性回归和诊断实验的Meta分析，图形质量较高。R R软件是国际通用的免费统计软件。是一套完整的数据处理、计算和绘图软件系统，通过Meta分析扩展包，目前用的越来越多。Meta分析结果-森林图每一条横线代表一个试验结果的可信区间，可信区间是效应值可能存在的范围，反映结果的准确性，横线越长，说明样本量越小，结果欠准确可靠；横线越短，说明样本量越大，准确性越高，结果越可信。横线中央矩形的中线对应效应值的点估计值，矩形面积大小表示对Meta分析的贡献度，即研究权重。对于计数资料采用样本量作为权重的衡量依据，样本量越大，权重越大；计量资料则采用标准差作为权重的衡量标准，标准差越小，权重越大。最下方的菱形代表多个纳入研究的合并效应值，即Meta分析的结果。垂直线即无效线将森林图分为左右两半，用于判断结果差异是否有统计学意义，横线、菱形与无效线相交则表明差异无统计学意义，反之有差异，完全在无效线左侧表明对不利结局有保护意义，对有利结局有损害意义，而完全在无效线右侧表明对有利结局有保护意义，对不利结局有损害意义。病例报告病例报告病例报告（case report）又叫个案报告，是临床工作中罕见的、特殊的病例，或是已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中特殊的经验和教训，值得临床医生深入研究讨论的病例，经归纳、总结和整理，以论文形式来报告单个或几个病例的一种文体。病例的选择临床资料的准备文献检索系列病例分析（case-series analysis）系列病例分析是回顾性的病例研究，一般来说其病例来源于一个医疗机构或由一位临床医师所观察并收集，就某一少见或较少报道病例，连续观察其病因，临床表现，治疗，预后等的变化，通过综合、分析、对比、研究上述病例相关资料，寻求某些方面的共同规律，总结撰写成文以指导临床。一般国内外生物医学期刊主要采用三种常见格式：1.病例报告格式2.研究论文的标准IMRAD格式3.综述的格式横断面研究横断面调查研究(cross-sectional study)横断面研究是在某个时点或期间对某个特定群体的个体的疾病（或某种健康状况）以及有关变量（因素）进行调查描述，可进一步比较分析具体不同特征的暴露与非暴露组的患病情况或患病组与非患病组的暴露情况，为研究的纵向深入提供线索和病因学假设。从观察时间上来说，收集资料是在特定时间内发生的，一般不是调查过去或追踪将来的暴露或疾病情况，所以又称现状研究。从观察分析指标来说，一般分在特定时间内调查群体的患病频率，故也称为患病率研究（prevalence study)。横断面研究的特点1.横断面研究开始时一般不设对照组，最后在资料处理和分析阶段，才根据暴露（特征）的状态或是是否患病的状态来分组比较。2.调查时间是某一特定时点上或某一特定时期内，理论上，这个时间应该越集中越好。3.横断面研究在确定因果联系时受到限制，大多仅能提供病因线索。4.对于诸如性别、种族、血型等这类不会因是否患病而发生改变的因素，横断面研究可以提示相对真实的暴露（特征）与疾病的时间先后顺序的因果联系。5.在同一稳定人群中，定期重复连续进行同样的横断面调查可获得发病率、新感染率和转归等资料。病例对照研究病例对照研究病例-对照研究（case-control study）系回顾性研究的一种，对一组患有某种疾病的患者，回顾追溯可能引起该病的因素，并通过与未患有该病的人群进行比较，评估暴露因素是否与疾病有关。在研究开始时，鉴别患者与未患病人员，并收集信息及时回顾来鉴别潜在暴露因素至关重要。病例对照研究的基本原理是以现在确诊的患有某特定疾病的患者作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种便宜对研究结果的影响之后，在借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。一般的策略是比较来自同一总体、具有代表性的病例组与非病例组间的潜在危险因素的频率或水平的高低。虽然病例对照方法有时用于常见病的研究，但对罕见病的病因学研究更有帮助。队列研究队列研究（cohort study)是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的变异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究（observational study）方法。这里观察的结局主要是与暴露因子可能有关的结局。流行病学中的队列表示一个特定的研究人群组。根据特定条件的不同，队列可分为两种情况：一是指特定时期内出生的一组人群，叫出生队列（birth cohort）；另一种是泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般即称只为“队列或暴露队列”，如某时期进入某工厂工作的一组人群。根据人群进出队列的时间不同，队列又可分为两种：一种叫固定队列（fixed cohort），是指人群都在某一固定时间或一个短时期内进入队列，之后对他们进行随访观察，直至调查终止，成员没有无故退出，也不再加入新的成员；另一种叫动态人群（dynamic population），是相对固定队列而言的，即原有队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入。特定人群范围内的研究对象暴露非暴露病人非病人病人非病人研究开始时间方向前瞻性地收集发病情况前瞻性地收集发病情况队列研究的基本原理队列研究的基本原理是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，观察随访一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结果的发生情况（如疾病、死亡，或其他健康状况），比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。队列研究的优点研究人群定义明确，选择性偏倚较小。由于是前瞻性的，有可能使测量暴露的方法标准化，以减少观察者、对象和技术变异而引起的误差，又由于事先不知道谁将发病，信息偏倚较小。可以直接计算暴露组和非暴露组的比率，从而计算出RR和AR等反映疾病危险关联的指标，可以充分而直接地分析病因的作用。有可能观察到暴露和疾病在时间上的先后。有助于了解人群疾病的自然史。有时还可能获得多种预计以外的疾病的结局资料。可按暴露水平分级，从而有可能观察到剂量反应关系。队列研究的局限性不适于发病率很低的疾病的病因研究，因所需对象数量很大，难以达到。即使是研究常见病，仍需大量对象，才能获得暴露组与对照组之间有意义的差异。需要长期随访，对象不易保持依从性，容易产生各种失访偏倚。研究费时间、费人力、物力，其组织与后勤工作相当艰巨。研究者虽然可预先根据暴露与否进行分组，但有时难以控制暴露以外的其他特征在两组中的分布，而造成混杂偏倚。暴露人群的选择一般人群：即一个范围明确的地区的全体人群或其样本，由具有不同暴露因素的个体组成。职业人群：某些职业中常存在特殊暴露因子，使职业人群的发病或死亡率远远高于一般人群，选择职业人群进行研究，便于证实暴露与疾病的联系。特殊暴露人群：指具有特殊暴露经历的人群。有组织的人群团体：该类人群可看作一般人群的特殊形式，如工会会员，机关，社会团体等。对照人群的选择l内对照：即先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的对象作为暴露组，其余非暴露者即为非暴露组。l外对照：选择人口学特征与暴露组相似的另一个非暴露人群作对照，称为外对照。l总人口对照：用暴露人群所在地区的一般人群的发病率、死亡率或其他结局与暴露组相比较。l多重对照：即用上述两种或两种以上的形式同时作对照，以减少只用一种对照所带来的偏倚，增强结果的可靠性。随机对照临床试验随机对照临床试验（RCT)RCT系实验性研究的一种，是以患者（包括住院和未住院患者）为研究对象，以个体为单位进行随机化分组，评价某种新药或新疗法对某种疾病的疗效。评价指标包括治愈率、有效率、复发率、病死率和存活率等。RCT常用于评价药物、治疗技术、疗法或其他医疗服务的效果和安全性评价。RCT与队列研究比较与队列研究相比，RCT的特点在于：研究的干预措施由研究者人为控制，研究对象的分组是随机的，能较好的排除混杂因素的干扰作用，检验能力较强。RCT对照的设置试验研究设计的一个重要原则就是必须有对照。临床试验的目的就是评价某一新的干预措施（新药物、新疗法等）针对某一疾病状况的效果和安全性。这种干预措施的效果是根据比较组间效应差别来判定的，如果不设置对照，就得不到效应差值，也就无法评价新干预措施的疗效。对照的作用1.抵消疾病自愈趋势的影响：如果不设置对照，就很难区分疾病的好转或痊愈有由于疾病的自然康复还是治疗措施的效果。2.抵消安慰剂效应：安慰剂效应是指某些研究对象由于依赖医药而表现的一种正向心理效应。3.抵消影响疾病预后的其他因素的干扰对照的选择1.安慰剂对照：通常采用乳糖、淀粉、生理盐水等成分制成，不加任何有效成分，但外形、包装、颜色、大小、味道与试验药物及其相近。在所研究的疾病在临床上尚无有效的防治药物，或某些慢性病自然病程反复波动，短期不治疗不至于明显影响疾病的预后时才使用安慰剂对照。2.2.标准治疗对照标准治疗对照：当临床上已有明确的有效的治疗方法时，应采用常规或当前最佳的治疗措施作为对照。这种情况下采用标准治疗作为对照也比较符合伦理的要求，而且试验结果更贴近于临床，得到的结论有助于改善临床实践。3.空白对照：对照组不给予任何对照干预措施。空白对照一般仅用于尚无有效疗法又不便实施盲法的探索性实施疗效评价中使用。如疫苗的效果，长采用空白对照。随机化分组随机化分组是随机对照临床试验的一个重要基本原则。1.简单随机分组：先将病例以个人为单位编号，如按入院顺序号或就诊序号，再利用掷硬币、抽签或使用随机数字表等方法，随机将病例分配到试验组和对照组中去。随即表是试验前预先设置好的，一旦患者进入临床，只要符合纳入研究条件，就应按随机化分组方案接受治疗，不得随意更改。2.分层随机分组：当发现某混杂因素（如病情、年龄等）对疗效影响较大时，可根据混杂因素的不同类型将病例先分成 若干层，然后在每一层内再按简单随机化分组的方法将患者分配至试验组和对照组。分层随机化分组可增加组间的均衡性，提高试验效率。3.区组随机分组：克服简单随机化带来的两组间样本量明显不等。可以与分层随机结合使用。l随机化的实施：应做到参与研究的研究者和研究对象等均不知道随机分配的顺序，称之为随机分配隐藏。随机分配隐藏与随机化分配本身同等重要。盲法种类1.非盲法：又称开放试验，在研究过程中，研究者和研究对象都知道治疗的具体内容。这种方法容易实施，但缺点是容易产生偏倚。但对于一些试验却只能是非盲的，如比较手术治疗和药物治疗对某种疾病的疗效。2.单盲：研究对象不知道自己是试验组还是对照组。3.双盲：研究者和研究对象都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来控制全部试验过程。4.三盲：不仅研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料整理和分析的人员也不了解分组情况。常见的偏倚霍桑效应：Hawthorne effect，指在研究过程中，研究者对自己感兴趣的试验组的研究对象较对照组更为关心，而被照顾的研究对象由此产生心理变化，对研究者报以过分的热情，并改变了他们的行为，更多地向研究者报告好的结果，从而夸大了治疗效果。干扰与污染：干扰（interventioin）指试验组除接受研究措施以外，额外地接受了类似试验药物效果的附加措施，从而人为的夸大试验组的真实疗效。污染（contamination）是指对照组额外地接受了试验组的药物，从而人为地造成一种夸大对照组疗效的现象。偏倚的控制偏倚的控制：最好方法是严格按照盲法的原则实施治疗方案，不轻易改变方案或改变药物的种类或剂量。