临床医学正常分娩.pptx

定定 义义分娩分娩早产早产足月产足月产过期产过期产第一节第一节 分娩动因分娩动因第二节第二节 决定分娩的四因素决定分娩的四因素第三节第三节 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制第四节第四节 先兆临产及临产的诊断与产程先兆临产及临产的诊断与产程第五节第五节 第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理第六节第六节 第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理第七节第七节 第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理第八节第八节 分娩镇痛分娩镇痛第一节第一节 分娩动因分娩动因 一、机械性理论一、机械性理论 二、内分泌控制理论二、内分泌控制理论 孕妇方面孕妇方面 前列腺素前列腺素 子宫缩宫素受体子宫缩宫素受体 胎儿方面胎儿方面 胎儿下丘脑胎儿下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活 动与分娩发动有关动与分娩发动有关 三、神经介质理论三、神经介质理论 交感神经能交感神经能 乙酰胆碱乙酰胆碱 分娩发动原因复杂分娩发动原因复杂,公认为是多因素综合公认为是多因素综合 作用的结果作用的结果,还需待还需待 进一步深入研究进一步深入研究.机械性机械性机械性机械性分娩分娩分娩分娩动因动因动因动因内分泌内分泌内分泌内分泌控制控制控制控制神经神经神经神经介质介质介质介质第二节第二节 决定分娩的因素决定分娩的因素产力产力产道产道胎儿胎儿精神心理因素精神心理因素 决定分娩的因素决定分娩的因素决定分娩的因素决定分娩的因素产力产力产力产力产道产道产道产道产力产力产力产力胎儿胎儿胎儿胎儿精神精神精神精神产产 力力 (一一)子宫收缩力子宫收缩力 1 1节律性节律性 2 2对称性对称性 3 3极性极性 4 4缩复作用缩复作用 (二二)腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力(三三)肛提肌收缩力肛提肌收缩力 产产 道道-1-1 (一一)骨产道骨产道 1.1.骨盆各平面及其径线骨盆各平面及其径线 (1)(1)骨盆入口平面骨盆入口平面 (2)(2)中骨盆平面中骨盆平面 (3)(3)骨盆出口平面骨盆出口平面 2.2.骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)(1)骨盆轴骨盆轴 (2)(2)骨盆倾斜度骨盆倾斜度骨盆入口平面骨盆入口平面1）入口前后径）入口前后径(真结合径真结合径)11cm 2）入口横径）入口横径 13cm3）入口斜径）入口斜径 左斜径左斜径;右斜径，右斜径，平均约为平均约为12.75cm 中骨盆平面中骨盆平面1)前后径：前后径：平均约平均约11.5cm2)横径：横径：也称坐骨棘间径。平也称坐骨棘间径。平均值约均值约lOcm，是胎先露部通过，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。娩机制关系密切。骨盆出口平面骨盆出口平面出口前后径出口前后径:平均值约平均值约为为11.5cm 出口横径出口横径:也称坐骨结也称坐骨结节间径。平均值约为节间径。平均值约为9cm(2)出口前矢状径出口前矢状径:平均平均值约为值约为6cm(3)出口后矢状径出口后矢状径:平均平均值约为值约为8.5cm 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴骨盆轴：连接骨盆各连接骨盆各平面中点的曲线，代表平面中点的曲线，代表骨盆轴骨盆轴 骨盆倾斜度骨盆倾斜度:指妇女指妇女直立时，骨盆入口平面直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，与地平面所形成的角度，一般为一般为6060度度产产 道道-2-2（二）（二）软产道软产道 1.1.子宫下段的形成子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约子宫下段由非孕时长约lcmlcm的子宫峡部形成。子宫峡的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠部于妊娠1212周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达宫下段达7-lOcm7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。，肌壁变薄成为软产道的一部分。生理缩复环生理缩复环由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起隆起 2.2.宫颈的变化宫颈的变化 (1)(1)宫颈管消失宫颈管消失 (2)(2)宫口扩张宫口扩张 3.3.骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化 胎胎 儿儿(一一)胎儿大小胎儿大小胎头径线胎头径线 （1 1）双顶径）双顶径(BPD):9.3cm(BPD):9.3cm（2 2）枕额径：）枕额径：11.3cm11.3cm（3 3）枕下前囟径：）枕下前囟径：9.3cm9.3cm前囟后囟(二)胎位胎位矢状缝和囟门矢状缝和囟门纵产式（头先露或臀先露）：胎体纵轴与骨盆轴相纵产式（头先露或臀先露）：胎体纵轴与骨盆轴相 一致，容易通过产道一致，容易通过产道n头先露头先露n臀先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道横产式：足月活胎不能通过产道n肩先露肩先露(三)胎儿畸形胎儿畸形脑积水，联体儿脑积水，联体儿精神心理因素精神心理因素1.分娩应激分娩应激2.陪伴分娩陪伴分娩(Doula制度制度)第三节第三节 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制1.1.衔接衔接 2.2.下降下降 3.3.俯屈俯屈 4.4.内旋转内旋转 5.5.仰伸仰伸 6.6.复位及外旋转复位及外旋转 7.7.胎儿娩出胎儿娩出 衔衔 接接胎头双顶径进胎头双顶径进入骨盆入口平入骨盆入口平面，胎头颅骨面，胎头颅骨最低点接近或最低点接近或达到坐骨棘水达到坐骨棘水平，称衔接。平，称衔接。俯俯 屈屈 内内 旋旋 转转 仰仰 伸伸 复位及外旋转复位及外旋转 胎肩娩出胎肩娩出 第四节第四节 先兆临产、临产与产程先兆临产、临产与产程(一一)先兆临产先兆临产 1.1.假临产；假临产；2.2.胎儿下降感；胎儿下降感；3.3.见见红红 (二二)临产的诊断临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续渐增强的子宫收缩，持续3030秒或以上，秒或以上，间歇间歇5-65-6分钟，同时伴随进行性宫颈分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。管消失、宫口扩张和胎先露部下降。总产程总产程及产程分期及产程分期总产程总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘 娩出。娩出。第一产程第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-65-6分钟的规律宫缩到宫口开全。分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出儿娩出.第三产程第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。盘娩出。第第 五五 节节 第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理(一一)临床表现临床表现 1.1.规律宫缩规律宫缩 2.2.宫口扩张宫口扩张 3.3.胎头下降程度胎头下降程度 4.4.胎膜破裂胎膜破裂 (二二)处理处理 1.1.观察子宫收缩观察子宫收缩 2.2.观察胎心观察胎心(胎心监护胎心监护)3.3.宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降 产程图产程图 4.4.胎膜破裂胎膜破裂产程图产程图 处处 理理5.5.精神安慰精神安慰 6.6.测血压测血压7.7.饮食饮食 8.8.活动与休息活动与休息9.9.排尿与排便排尿与排便 10.10.肛门检查肛门检查11.11.阴道检查阴道检查 第六节第六节 第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理(一一)临床表现临床表现 自然破膜、人工破膜 宫缩增强、排便感 胎头拨露 胎头着冠(二二)处处 理理 1 1密切监测胎心密切监测胎心 2 2指导产妇屏气指导产妇屏气 3 3接产准备接产准备 4 4接产接产 (1)(1)会阴撕裂的诱因会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快胎儿娩出过快 (2)(2)接产要领接产要领:保护会阴的同时，协助保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口歇时缓慢地通过阴道口(3)接产步骤接产步骤 (4)(4)会阴切开指征会阴切开指征:会阴过紧或会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。阴切开术。(5)(5)会阴切开术会阴切开术:包括会阴后包括会阴后-斜斜切开术及会阴正中切开术。切开术及会阴正中切开术。第第 七七 节节 第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理(一一)临床表现临床表现 胎盘剥离征象胎盘剥离征象有有:（1 1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向 上，宫底升高达脐上上，宫底升高达脐上;（2 2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长一段脐带自行延长;（3 3）阴道少量流血）阴道少量流血;（4 4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种胎盘剥离及排出方式有两种:(1)(1)胎儿面娩出式胎儿面娩出式 (2)(2)母体面娩出式母体面娩出式 (二二)处处 理理1 1新生儿处理新生儿处理 (1)(1)清理呼吸道清理呼吸道 (2)(2)阿普加评分阿普加评分(皮肤颜色、呼皮肤颜色、呼 吸、肌张力、反射、心率吸、肌张力、反射、心率)(3)(3)处理脐带处理脐带 (4)(4)处理新生儿处理新生儿 2 2协助胎盘娩出协助胎盘娩出 3 3检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜 4 4检查软产道检查软产道 5 5预防产后出血预防产后出血 岁初产妇，妊娠周，规律宫缩岁初产妇，妊娠周，规律宫缩小时血压小时血压mmg，骨，骨盆不小，预测胎儿体重为盆不小，预测胎儿体重为g，枕，枕左前位，胎心良。肛查宫口开大左前位，胎心良。肛查宫口开大cm，S=0本列正确处置应是本列正确处置应是不需干涉产程进展不需干涉产程进展静脉滴注缩宫素静脉滴注缩宫素人工破膜人工破膜岁初产妇，妊娠周，宫口开岁初产妇，妊娠周，宫口开全小时分，胎心次分，胎全小时分，胎心次分，胎膜已破，羊水膜已破，羊水度污染，胎头，枕左度污染，胎头，枕左前位此时恰当处理应是前位此时恰当处理应是吸氧，等待自然分娩吸氧，等待自然分娩静脉滴注缩宫素加速产程进展静脉滴注缩宫素加速产程进展胎头吸引术助娩胎头吸引术助娩产钳术助娩产钳术助娩岁初产妇，妊娠周，来院时岁初产妇，妊娠周，来院时规律宫缩小时，已破膜产科检查：规律宫缩小时，已破膜产科检查：宫底剑突下指，胎心在脐左下方宫底剑突下指，胎心在脐左下方140次次分肛查宫口开全，胎头分肛查宫口开全，胎头本例正确处理应是本例正确处理应是等待自然分娩等待自然分娩行剖宫产行剖宫产会阴侧切后产钳助娩会阴侧切后产钳助娩 岁产妇，妊娠周，枕左前位阵发岁产妇，妊娠周，枕左前位阵发性腹痛小时，宫缩分钟一次，持续性腹痛小时，宫缩分钟一次，持续秒，宫口开大秒，宫口开大cm（）出现上述临床表现的原因是（）出现上述临床表现的原因是 子宫收缩节律性异常子宫收缩节律性异常 子宫收缩对称性异常子宫收缩对称性异常 子宫收缩极性异常子宫收缩极性异常（）处理原则：（）处理原则：A人工破膜人工破膜 B滴注催产素滴注催产素（）若已进入第二产程，儿头（）若已进入第二产程，儿头S=+3，胎心良，胎心良 好，此时处理：好，此时处理：A.等待分娩等待分娩 B.继续加强宫缩等待分娩继续加强宫缩等待分娩 初产妇，足月临产小时，向下屏初产妇，足月临产小时，向下屏气已小时，宫缩气已小时，宫缩30秒秒1-2分，胎心率分，胎心率次分，宫口开全，先露头，次分，宫口开全，先露头，儿头小囟门在母体骨盆右侧，失状缝，儿头小囟门在母体骨盆右侧，失状缝在横径上，骨盆无异常。最恰当的处理是在横径上，骨盆无异常。最恰当的处理是 胎头吸引术剖宫产术胎头吸引术剖宫产术 徒手顺时针转度后等待自然分娩徒手顺时针转度后等待自然分娩 徒手逆时针转度后等待自然分娩徒手逆时针转度后等待自然分娩 徒手顺时针转度后行产钳术徒手顺时针转度后行产钳术岁已婚妇女，孕周，规律宫缩岁已婚妇女，孕周，规律宫缩小时，破膜小时入院检查宫缩持小时，破膜小时入院检查宫缩持续秒，间隙分钟，宫口续秒，间隙分钟，宫口开大开大cm，胎心率次分，阴道，胎心率次分，阴道检查坐骨棘稍突，测量坐骨结节间径检查坐骨棘稍突，测量坐骨结节间径.cm，胎头为，胎头为本例可能的诊断是本例可能的诊断是骨盆入口狭窄骨盆入口狭窄骨盆入口和出口狭窄骨盆入口和出口狭窄中骨盆和出口狭窄中骨盆和出口狭窄 岁产妇，妊娠周，规律宫缩小时岁产妇，妊娠周，规律宫缩小时入院查：髂棘间径入院查：髂棘间径cm，骶耻外径，骶耻外径cm，坐骨结节间径，坐骨结节间径cm枕右前位，枕右前位，胎心次分肛查宫口开大胎心次分肛查宫口开大cm，胎，胎头为头为“”小时后产妇呼叫腹痛难忍，小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩分钟一次，持续秒，胎检查宫缩分钟一次，持续秒，胎心次分，子宫下段压痛明显肛查心次分，子宫下段压痛明显肛查宫口开大宫口开大cm，胎头，胎头 此时产程受限的原因主要是此时产程受限的原因主要是 骨盆入口狭窄骨盆出口狭窄骨盆入口狭窄骨盆出口狭窄 扁平骨盆扁平骨盆 漏斗骨盆漏斗骨盆此时最可能的诊断：此时最可能的诊断：A.协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强 B.不协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强 C.先兆子宫破裂先兆子宫破裂采取的措施采取的措施:A.立即行剖宫产术立即行剖宫产术 B.等待宫口开全行产钳术等待宫口开全行产钳术