三甲复审应对策略.ppt

如何应对三甲复审如何应对三甲复审济南市中心医院济南市中心医院 重症医学科重症医学科 李云李云内容内容2011三甲复审细则及标准三甲复审细则及标准三甲复审的检查方法及分组三甲复审的检查方法及分组科室如何准备科室如何准备复审体会及迎评技巧复审体会及迎评技巧 解读解读评审细则评审细则其实就是其实就是-5W1H：（1）Why为什么干这件事？（目的）；为什么干这件事？（目的）；（2）What怎么回事？（对象）；怎么回事？（对象）；（3）Where在什么地方执行？（地点）；在什么地方执行？（地点）；（4）When什么时间执行完成？（时间）；什么时间执行完成？（时间）；（5）Who由谁执行？（人员）；由谁执行？（人员）；（6）How怎样执行？采取哪些有效措施？（方法）。怎样执行？采取哪些有效措施？（方法）。如何解读评审细节如何解读评审细节42011三甲复审细则分布三甲复审细则分布名称名称节节标准条款标准条款核心条目（重点核心条目（重点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6315第二章第二章 医院服务医院服务8335第三章第三章 患者安全患者安全10254第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理 与持续改进与持续改进2716527第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持 续改进续改进5303第六章第六章 医院管理医院管理11606合计合计6734450第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标5优秀良好合格不合格达标率达标率90%达标率达标率80%达标率达标率60%达标率达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准条款的表述含义和性质标准条款的表述含义和性质6综合医院综合医院核心条款核心条款通过标准通过标准项项目目类类别别第一至第六章第一至第六章其中其中48条核心条款条核心条款C级级B级级A级级甲甲等等100%70%20%乙乙等等100%60%10%各级医院评审结论：甲级、乙级、不合格各级医院评审结论：甲级、乙级、不合格7医院评审标准：六部分医院评审标准：六部分第一章 医院功能与任务第二章 医院服务管理第三章第三章 患者安全目标患者安全目标第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章 护理质量管理与持续改进第六章 医院管理8 与医疗密切有关的内容与医疗密切有关的内容 第三章第三章患者安全目标患者安全目标 两大部分两大部分 第四章第四章医疗质量安医疗质量安全管理与持全管理与持续改进续改进9三甲复审的检查方法三甲复审的检查方法l l追踪检查法追踪检查法l l档案检查档案检查l l人员访谈人员访谈l l暗访暗访10评审方法追踪追踪检查法检查法评价医院对评价医院对规章、制度、规章、制度、流程、诊疗流程、诊疗常规与操作常规与操作规程的执行规程的执行力力评价病人所感受的评价病人所感受的服务过程、环境设服务过程、环境设施，注重病人的安施，注重病人的安全、隐私、权益以全、隐私、权益以及感染控制及感染控制从病人实际从病人实际感受了解与感受了解与评价医院服评价医院服务质量务质量通过个别病人通过个别病人追踪，评价医追踪，评价医院服务的连贯院服务的连贯性性11复审的检查分组复审的检查分组综合医院评审共分综合医院评审共分3组，分别为组，分别为：1.管理组管理组 2.医疗组医疗组 3.护理组护理组12质量控制质量控制方法方法PDCA（戴明环）（戴明环）CQI（持续质量改进）（持续质量改进）QCC（品管圈）（品管圈）13PDCA 循环循环P（Plan）-计划，确定方针和目标，计划，确定方针和目标，活动计划；活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现计执行，实地去做，实现计划中的内容；划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个决的问题放到下一个PDCA循环。循环。14管理组检查内容管理组检查内容质量改进质量改进环境安全环境安全设备安全设备安全 消防安全消防安全感染控制感染控制人力资源人力资源 培训与教育培训与教育沟通与交流沟通与交流信息管理信息管理15医疗组医疗组评估病历评估病历患者权利，知情同意，授权委托患者权利，知情同意，授权委托诊断服务，诊疗方案的选择性诊断服务，诊疗方案的选择性改进计划执行的成效改进计划执行的成效交接班交接班会诊制度的执行会诊制度的执行营养评估、方案营养评估、方案16护理组护理组设备安全设备安全化疗疗法化疗疗法药品管理药品管理病人及家属宣教病人及家属宣教感染控制感染控制病人安全病人安全病人身份识别病人身份识别17追踪方法学追踪方法学 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。18追踪方法分类追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-横断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质量改进 环境安全 设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）19访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度，质 量 改 进 活 动 记 录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员访谈人员：部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区病区访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，院内感染病历质量，三级查房等访谈人员访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门管理组追踪地图管理组追踪地图 医院管理医院管理21/52 评价者评价者访谈人员访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评评价价要要点点：高值耗材的管理ICU、CCU访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属、护工评价要点：评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科药剂科访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院医疗组追踪地图医疗组追踪地图 访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员访谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者身份识别，病情评估，人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组追踪地图护理组追踪地图 23追踪哪些病人？追踪哪些病人？前五位疾病诊断病人前五位疾病诊断病人病情比较复杂或正在抢救的病人病情比较复杂或正在抢救的病人与相关科室有医疗纠纷的病人（医务处逆向）与相关科室有医疗纠纷的病人（医务处逆向）当日或隔日出院的病人当日或隔日出院的病人接受跨专业治疗的病人接受跨专业治疗的病人与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价，如医院感染办的院感记录）系统追踪评价，如医院感染办的院感记录）需门诊追踪治疗的病人需门诊追踪治疗的病人24追踪的重点环节追踪的重点环节住院病人病历住院病人病历病人照护过程：直接观察病人照护、给药过病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制程、感染预防控制工作人员在环境安全上之职责工作人员在环境安全上之职责营养评估、营养评估、疼痛评估疼痛评估、康复评估康复评估、病人健康、病人健康宣教宣教医疗仪器设备之维护由合格人员负责医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对工作人员访谈对病人或家属访谈对病人或家属访谈25科室如何准备科室如何准备了解复审的方法了解复审的方法认真学习医院评审标准及细则认真学习医院评审标准及细则找出与自己科室相关的条款，尤其是核心条找出与自己科室相关的条款，尤其是核心条款款针对条款要求准备资料针对条款要求准备资料按条款要求制定自己科室相关制度，并要落按条款要求制定自己科室相关制度，并要落实实制定本科室相关疾病的诊疗规范、操作规范制定本科室相关疾病的诊疗规范、操作规范26科室重点资料科室重点资料与本科室相关的高风险操作、手术的授权与管理与本科室相关的高风险操作、手术的授权与管理科室的质控计划、落实科室的质控计划、落实抗生素的规范使用抗生素的规范使用运行病历的质控运行病历的质控院内感染的控制情况院内感染的控制情况医疗仪器的维护、保养、操作医疗仪器的维护、保养、操作不良事件的管理不良事件的管理科室危急值的管理科室危急值的管理高危药品的管理高危药品的管理按照第七章统计指标进行科室质控按照第七章统计指标进行科室质控27科室主任重点关注科室主任重点关注三级查房三级查房制度落实制度落实医疗文书医疗文书书写质量书写质量重症病人病情重症病人病情与风险评估与风险评估“危急值危急值”处理与处理与工作流程工作流程诊疗活动诊疗活动查对制度查对制度医疗技术安全医疗技术安全核心条款核心条款28科室主任重点关注科室主任重点关注课件课件培训内容培训内容三基训练三基训练参加人员参加人员培训计划培训计划培训记录培训记录考核考核提问提问试卷试卷汇总考核操作操作课件听课人员记录课件听课人员记录29科室主任重点关注科室主任重点关注效果评价效果评价质控组计划质控组计划质控实施记录质控实施记录安全管理安全管理 与与质量控制质量控制质控小组质控小组定期分析讨论定期分析讨论安全与质量指标统计安全与质量指标统计 年度质控管理目标年度质控管理目标改进措施改进措施存在问题存在问题质控组职责质控组职责质控标准质控标准30重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备491重症医学重症医学科布科布 局、设备设局、设备设施、专业施、专业 人员设人员设置及医院感染置及医院感染 控控制符合制符合重症医重症医学学 科建设与管理科建设与管理指南（试行）指南（试行）的基本要求的基本要求 31重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备4911重症重症医学科布局、设备医学科布局、设备设施、设施、人力资源配置符合人力资源配置符合 重症医学科建重症医学科建设与管设与管 理指南理指南（试行）（试行）的的 基基本要求本要求是否符合指南要是否符合指南要求求现场检查现场检查32重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备4.9.1.1.1 C重症医学科布局、重症医学科布局、设设 备设施符合备设施符合重症医重症医 学科建学科建设与管理指南设与管理指南（试行）（试行）的基的基本要本要 求。求。1.重症医学科布局重症医学科布局 合理合理,病房配置设备病房配置设备 设施符合设施符合重症医重症医 学科建设与管理指学科建设与管理指 南南(试行试行)的基本的基本 设设备要求。备要求。2.信息系统有检验信息系统有检验、影像等医技检查、影像等医技检查 信息的及时传递信息的及时传递 现场检查现场检查33重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备【B】符合符合C,并并 1.重症医学科每床重症医学科每床 使用面积不少于使用面积不少于15 平方米平方米,床间距大于床间距大于1米米,最少配备最少配备2.有专人负责设备有专人负责设备 维护维护,设备、设施处设备、设施处 于备用完好状态。于备用完好状态。3.信息系统信息系统有支持有支持 医疗质量管理和医医疗质量管理和医院感染监控的功能院感染监控的功能 重症医学管理制度重症医学管理制度中有设备管理岗位中有设备管理岗位职责与履职记录职责与履职记录 34重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备【A】符合符合B,并并 重症医学科与手术重症医学科与手术 室、输血科、影像室、输血科、影像科等紧密相关科室科等紧密相关科室 距离半径短距离半径短,为患者为患者 诊疗提供及时支持诊疗提供及时支持 35重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备4.9.1.1.2(C)重症重症医学床位设置与医学床位设置与 人力资源配置符人力资源配置符合合 重症医学科重症医学科建设与管建设与管 理指南理指南（试行）（试行）的的 基基本要本要 1.重症医学床位占医重症医学床位占医院总床位的院总床位的2%5%2.医师人数与床位数医师人数与床位数之比不低于之比不低于0.8 1,护护士人数与床位数之士人数与床位数之比不低于比不低于2.533.保持适宜的床位保持适宜的床位 使用率使用率,每天至少应每天至少应 保留保留l张空床以备应张空床以备应 急使用。急使用。科室年度运行数科室年度运行数据据 36重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备4.医护人员经过专医护人员经过专 业业培训培训,掌握重症医掌握重症医 学学的基本技能要求的基本技能要求,具备具备独立工作能力独立工作能力 重症医学单元医重症医学单元医护人员的专业护人员的专业 理理论知识与技能培论知识与技能培训与考核记训与考核记 37重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备【B】符合符合C,并并 1.重症医学床位重症医学床位占占 医院总床位大医院总床位大于于5%且小于且小于8%2.科主任具有副科主任具有副高高 级专业技术职级专业技术职务任职资格。务任职资格。3.护士长具有中护士长具有中级级 以上专业技术以上专业技术职务职务 任职资格。任职资格。38重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备【A】符合符合B,并并 1.重症医学床位重症医学床位占占 医院总床位的医院总床位的比例比例 达到达到8%。2.科主任具有主科主任具有主任任 医师资格。医师资格。重症医学科主任重症医学科主任专业技术职称专业技术职称 证证明明 39重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备492有重症医学科有重症医学科 工作制度、岗位职责工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出重症监护患者入住、出科符合指征，实行科符合指征，实行“危危重程度评分重程度评分”，定期评，定期评价收住患价收住患 者的适宜性及者的适宜性及临床诊临床诊 疗质量，并能以疗质量，并能以此评此评 价改进措施的有效价改进措施的有效性性 40重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备4921【C】有重症医学科工有重症医学科工作制作制 度、岗位职度、岗位职责和技术责和技术 规范、规范、操作规程。重操作规程。重 症症监护患者入住、监护患者入住、出出 科符合指征，科符合指征，实行实行“危重程度危重程度评分评分”。（。（）1.有重症医学科有重症医学科各各 项规章制度、项规章制度、岗位岗位 职责和相关职责和相关技术规技术规 范、操作范、操作规程。规程。重症医学单元的工作制重症医学单元的工作制度、岗度、岗 位职责、技术规位职责、技术规范与操作规程。包括且范与操作规程。包括且不限于收住患者的范不限于收住患者的范 围、围、转入和转出标准及转出转入和转出标准及转出流流 程的规定；疾病严重程的规定；疾病严重程度评估程度评估 的规定；抗菌的规定；抗菌药品使用与管理药品使用与管理 的规定；的规定；储备药品、一次性医储备药品、一次性医 用用耗材管理和使用的规定耗材管理和使用的规定与流与流 程程41重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备2.有重症医学科有重症医学科收收 住患者的范住患者的范围、转围、转 入和转入和转出标准及转出标准及转 出出流程。流程。重症医学单元的工作制度、重症医学单元的工作制度、岗岗 位职责、技术规范与操位职责、技术规范与操作规程。包括且不限于收住作规程。包括且不限于收住患者的范患者的范 围、转入和转出围、转入和转出标准及转出流标准及转出流 程的规定；程的规定；疾病严重程度评估疾病严重程度评估 的规定；的规定；抗菌药品使用与管理抗菌药品使用与管理 的规的规定；储备药品、一次性医定；储备药品、一次性医 用耗材管理和使用的规定与用耗材管理和使用的规定与流程流程42重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备3.对入住重症医对入住重症医学学 科的患者实科的患者实行疾病行疾病 严重程严重程度评估。度评估。重症医学单元的工作制度、重症医学单元的工作制度、岗岗 位职责、技术规范与操作位职责、技术规范与操作规程。包括且不限于收住患规程。包括且不限于收住患者的范者的范 围、转入和转出标准围、转入和转出标准及转出流及转出流 程的规定；疾病严程的规定；疾病严重程度评估重程度评估 的规定；抗菌药的规定；抗菌药品使用与管理品使用与管理 的规定；储备的规定；储备药品、一次性医用耗材管理药品、一次性医用耗材管理和使用的规定与流程和使用的规定与流程 43重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备3.对入住重症医学对入住重症医学 科的患者实行疾病科的患者实行疾病 严重程度评估。严重程度评估。4.有抗菌药物使用有抗菌药物使用 与管理的相关规定与管理的相关规定5.有储备药品、一有储备药品、一 次性医用耗材管理次性医用耗材管理 和使用的规范与流和使用的规范与流 程。程。同上同上44重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备6.有对上述制度、有对上述制度、职责、规范及标职责、规范及标准、流程的培训。准、流程的培训。工工 作人员知晓相作人员知晓相关岗关岗 位职责和履位职责和履职要求职要求 重症医学单元的重症医学单元的工作制度、岗工作制度、岗 位位职责、技术规范职责、技术规范与操作规程与操作规程 的培的培训与考核记录。训与考核记录。【B】符合符合C,并并 45重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备1.科室内有科室内有定期质定期质 量评量评价。价。重症医学单元的定期质量评价重症医学单元的定期质量评价 记录，包括且不限于对抗菌药记录，包括且不限于对抗菌药 物使用情况、医院感染管理定物使用情况、医院感染管理定 期分析、评价及整改措施期分析、评价及整改措施 2.主管部门主管部门履行监履行监 管职管职责。责。主管职能部门对重症医学主管职能部门对重症医学单元单元 质量控制的监管记录质量控制的监管记录【A】符合符合B,并并1.转入转出患转入转出患者与者与 标准的符标准的符合率合率90%46重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备2.抗菌药物合理使抗菌药物合理使 用率用率90%3.疾病严重程度评疾病严重程度评 估率达估率达100%493有分级查房制有分级查房制 度与执行程度与执行程序，医院序，医院 对医师与护理人员实对医师与护理人员实 行行资格、技术能力准资格、技术能力准 入管理，达到入管理，达到“重症重症 医学科医护人员基本技能医学科医护人员基本技能要求要求”；严格执；严格执 行核心制度，对行核心制度，对重症重症 疑难患者实施多学科疑难患者实施多学科 联合查联合查房制度；患者房制度；患者 诊疗活动由主治医诊疗活动由主治医师师 及以上人员主持与负责及以上人员主持与负责47重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备4931【C】医护人员实行资医护人员实行资格、格、技术能力准技术能力准入及授权入及授权 管理。管理。1.有医护人员资格、有医护人员资格、技术能力准入及技术能力准入及 授授权管理的相关制权管理的相关制 度度与程序与程序2.对医护人员进行对医护人员进行 重症医学专业理论重症医学专业理论 和技能培训和技能培训,考核合考核合 格后方可独立上岗格后方可独立上岗重症医学单元的医重症医学单元的医护人员资格、技术护人员资格、技术能力准入及授权管能力准入及授权管理的理的 相关制度与程相关制度与程序序重症医学单元医护重症医学单元医护人员的专业人员的专业 理论知理论知识与技能培训与考识与技能培训与考核记核记 录录48重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备3.护理员、保洁员护理员、保洁员 经过相经过相关知识培训关知识培训 考核后上岗考核后上岗重症医学单元的护理重症医学单元的护理员、保洁员、保洁 员相关培训员相关培训与考核记录与考核记录【B】符合符合C,并并 对高风险技术操作对高风险技术操作 实行授实行授权、定期评权、定期评 估和再授权管估和再授权管理。理。实行高风险技术操作实行高风险技术操作授权、定授权、定 期评估和再期评估和再授权管理制度，有授权管理制度，有 明明确的高风险技术操作确的高风险技术操作清单清单 49重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备【A】符合符合B,并并 有定期考核与再培有定期考核与再培 训、再授权管理训、再授权管理,保保 证医护人员技术能证医护人员技术能 力力,呈持续提高状态呈持续提高状态 全员全面实行授权、全员全面实行授权、定期评估定期评估 和再授权和再授权管理，管理档案完管理，管理档案完整整用数据与实例证明，用数据与实例证明，医护人员医护人员 技术能力技术能力持续提高持续提高4932【C】50重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备执行核心制度，执行核心制度，建立多学科协作建立多学科协作机制。机制。1.有落实核心制有落实核心制度的相关规定与度的相关规定与措施措施2.患者诊疗活动患者诊疗活动由主治医师及以由主治医师及以上人员主持与负上人员主持与负责。责。重症医学单元落重症医学单元落实核心制度的具实核心制度的具体措施体措施重症医学管理制重症医学管理制度中有主治医师度中有主治医师以上人员主持患以上人员主持患者诊疗的规定者诊疗的规定51重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备【B】符合符合C,并并 1.有多学科协作与有多学科协作与 支持机制。通过重支持机制。通过重 症医学科与症医学科与相关学相关学科医师联合查房科医师联合查房、病例讨论等形式病例讨论等形式,提提 供专科诊疗支持。供专科诊疗支持。2.主管部门对多学主管部门对多学 科协作与支持有监科协作与支持有监 管管,有分析和持续改有分析和持续改 进措施。进措施。重症医学管理制度重症医学管理制度中有多学科协作与中有多学科协作与支持机制支持机制主管职能部门对多主管职能部门对多学科协作与支持的学科协作与支持的监管记录监管记录52重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备【A】符合符合B,并并 有符合转出标准患有符合转出标准患 者者及时转到相应科及时转到相应科室的室的相关规定和执行流程相关规定和执行流程,无推诿现象无推诿现象 重症医学管理制度中有重症医学管理制度中有符合转符合转 出标准患者及时出标准患者及时转到相应科室转到相应科室 的相关规的相关规定和执行流程定和执行流程 494有医院感染管有医院感染管 理相关规定，对呼吸理相关规定，对呼吸 机相关性肺炎、导管机相关性肺炎、导管 所致血行性感染、留所致血行性感染、留 置导尿管所致泌尿系置导尿管所致泌尿系 感染有预防与监控方感染有预防与监控方 案、质量控制指标，案、质量控制指标，并能切实执行。并能切实执行。53评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备494有医院感染有医院感染管管 理相关规定，对呼理相关规定，对呼吸吸 机相关性肺炎、导机相关性肺炎、导管管 所致血行性感染、所致血行性感染、留留 置导尿管所致泌尿置导尿管所致泌尿系系 感染有预防与监控感染有预防与监控方方 案、质量控制指标，案、质量控制指标，并能切实执行。并能切实执行。54重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备4941【C】有医院感染管理相关有医院感染管理相关 规规定，对呼吸机相关定，对呼吸机相关 性肺性肺炎、炎、导管所致血行性感导管所致血行性感染染、留置导尿留置导尿 管所致泌管所致泌尿系感染有尿系感染有 预防与监控预防与监控方案、方案、质质 量控制指标，量控制指标，并能切实执行并能切实执行 1.医务人员及相医务人员及相关关 人员遵循手卫人员遵循手卫生规生规 范范,有相应的有相应的设备设备 现场检查，病程要有记录现场检查，病程要有记录有分析。如有增高要分析有分析。如有增高要分析原因，改进措施原因，改进措施2.有消毒剂管理有消毒剂管理的的 相关规定相关规定,明确明确有效有效 浓度范围、浓度范围、物品浸物品浸 泡时间等。泡时间等。重重症症医医学学管管理理制制度度中中有有消消毒毒剂剂 管管理理规规定定，明明确确有有效效浓浓度度范范围围、物物品品浸浸泡泡时时间间等等；有有医医疗疗废废 物物管管理理规规定定及及措措施施；有有呼呼吸吸机机 相相关关肺肺炎炎、导导管管相相关关性性血血行行感感 染染，留留置置导导尿尿管管相相关关性性感染管感染管 理相关制度及措施理相关制度及措施 55重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备 3.有医疗废物管理有医疗废物管理 相关规定及措施。相关规定及措施。4.有预防呼吸机相有预防呼吸机相 关肺炎、导管相关关肺炎、导管相关 性血行感染性血行感染,留置导留置导 尿管相关性感染等尿管相关性感染等 相关制度及措施。相关制度及措施。提问提问重重症症医医学学管管理理制制度度中中有有消消毒毒剂剂 管管理理规规定定，明明确确有有效效浓浓度度范范围围、物物品品浸浸泡泡时时间间等等；有有医医疗疗废废物物管管理理规规定定及及措措施施；有有呼呼吸吸机机 相相关关肺肺炎炎、导导管管相相关关性性血血行行感感 染染，留留置置导导尿尿管管相相关关性性感感染染管管理理相相关制度及措施关制度及措施 56重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备5.落实抗菌药物落实抗菌药物临床使用相关规临床使用相关规定。定。特殊级别抗生素特殊级别抗生素的使用规定，同的使用规定，同意表格意表格重重症症医医学学单单元元的的工工作作制制度度、岗岗 位位职职责责、技技术术规规范范与与操操作作规规程程。包包括括且且不不限限于于收收住住患患者者的的范范围围、转转入入和和转转出出标标准准及及转转出出流流 程程的的规规定定；疾疾病病严严重重程程度度评评估估 的的规规定定；抗抗菌菌药药品品使使用用与与管管理理 的的规规定定；储储备备药药品品、一一次次性性医医 用用耗耗材材管管理理和和使使用用的规定与流的规定与流程程【B】符合符合C,并并 57重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备495科主任、护士科主任、护士 长长与具备资质的质量与具备资质的质量 控制控制人员组成质量与人员组成质量与 安全管安全管理团队，能用理团队，能用 质量与安质量与安全管理核心全管理核心 制度、岗位制度、岗位职责、诊职责、诊疗规范与质量安疗规范与质量安全指全指 标保障患者的安全，标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进评价质量，促进持续改进 4951【C】58重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备1.科室有对抗菌药科室有对抗菌药 物使用情况、物使用情况、医院医院 感染管理定期分析、评价感染管理定期分析、评价及整改措施及整改措施2.有主管部门履行有主管部门履行 监管责任监管责任,有有分析、分析、评价、反馈及整改评价、反馈及整改 措措施施重症医学单元的定期质量评重症医学单元的定期质量评价价 记录，包括且不限于对抗记录，包括且不限于对抗菌药菌药 物使用情况、医院感染物使用情况、医院感染管理定管理定 期分析、评价及整改期分析、评价及整改措施措施主管职能部门对重症医学单主管职能部门对重症医学单元元 的医院感染控制的监管记的医院感染控制的监管记录录【A】符合符合B,并并 医院感染得到有效医院感染得到有效 控制。控制。数据或实例显示，重症医学数据或实例显示，重症医学单元的医院感染控制有效单元的医院感染控制有效 59重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备由科主任、护士长与由科主任、护士长与 具具备资质的人员组成备资质的人员组成 的质的质量与安全管理小量与安全管理小 组，负组，负责医疗质量和责医疗质量和 安全管理。安全管理。1.由科主任、护士由科主任、护士 长与长与具备资质的人具备资质的人 员组成质员组成质量与安全量与安全 管理小组负责管理小组负责本科本科 室医疗质量和安全室医疗质量和安全2.有质量与安全管有质量与安全管 理小理小组工作职责、工作计划组工作职责、工作计划和工作记和工作记 录。录。3.有适用的各项规有适用的各项规 章制章制度、岗位职责度、岗位职责 和相关技和相关技术规范、术规范、操作规程、诊操作规程、诊疗规疗规重症医学科质量与安全重症医学科质量与安全管理小管理小 组人员构成组人员构成与岗与岗位职责；位职责；工作工作 计划和工计划和工作记录（定期自查、作记录（定期自查、评评估、分析、整改）。估、分析、整改）。最后一次质控会的内容最后一次质控会的内容同上同上60重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备【B】符合符合C,并并 1.质量与安全管理质量与安全管理 小组履行职小组履行职责责,定期定期 自查、评估、分析、自查、评估、分析、整改。整改。2.主管部门履行监主管部门履行监 管职责管职责,定期定期进行评进行评 价、分析和反馈。价、分析和反馈。重症医学科质量与安全管理重症医学科质量与安全管理小小 组人员构成与岗位职责；组人员构成与岗位职责；工作工作 计划和工作记录（定计划和工作记录（定期自查、期自查、评估、分析、整评估、分析、整改）。改）。主管职能部门对重症医学单主管职能部门对重症医学单元元 质量控制的监管记录质量控制的监管记录【A】符合符合B,并并 科室能运用质量管理工具进行科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理质量与安全管理,有完整的质量有完整的质量管理资料管理资料,体现体现 持续改进成效。持续改进成效。PDCA等管理工具等管理工具数据或实例显示，科室运用数据或实例显示，科室运用质质 量管理工具，管理档案量管理工具，管理档案完整，完整，质量控制持续改进质量控制持续改进成效成效 61重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备4952【C】重重症症医医学学科科有有质质量量与与 安安全全管管理理相相关关预预案案、制制度度与与质质量量与与安安全全指指标标，医医院院与与科科室室能能定定 期期评评价价，提提出出持持续续改改 进进的的具具体体措措施。施。1.有有防防范范意意外外伤伤害害事事件件的的措措施施与与处处置置突突发发事事件件应应急预案急预案。如如停停电电，停停气气，失失火火时时的的应应对对预预案案，科科室室应应对对时时的的具具体体分分工工。核核心心：保证患者安全保证患者安全重症医学规章制度中有重症医学规章制度中有防范意防范意 外伤害事件的措外伤害事件的措施与处置突发施与处置突发 事件应急事件应急预案。预案。2.落实医疗安全落实医疗安全(不不 良良)事事件无责上报的件无责上报的 制度。制度。62重症医学科相关条款及配档要求重症医学科相关条款及配档要求评审标准评审标准评审要点评审要点资料准备资料准备重要！重要！3.有明确的质量与安全指标有明确的质量与安全指标,包括包括:抗抗 菌药物临床应用相菌药物临床应用相 关指标、关指标、非预期的非预期的24/48小时重返重症小时重返重症 医医学科率、呼吸机学科率、呼吸机 相关性肺炎相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管的发生率、中心静脉导管相关性血行性相关性血行性 感染率、导尿管相感染率、导尿管相 关的泌尿系感染率、重症患者预关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑者压疮发生率、各类导管管路滑脱与