吞咽障碍的评定和康复治疗.ppt

佛山市第二人民医院佛山市第二人民医院康复科康复科宋琴琴宋琴琴 1.吞咽功能障碍是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。2.尚无准确定尚无准确定义，应符合下列符合下列标准准3.并并发症：症：营养不良，吸入养不良，吸入性肺炎性肺炎 1.食物或食物或饮饮品从口腔品从口腔输输送至胃部送至胃部过过程中出程中出现问现问题题2.口腔及咽口腔及咽喉肌肉控制喉肌肉控制或或协调不灵不灵而未能正常而未能正常吞咽吞咽3.结构性吞咽障碍构性吞咽障碍 l进食通道异常食通道异常 l头颈部癌症等手部癌症等手术切除切除l口腔癌、喉癌、食道癌、口腔癌、喉癌、食道癌、鼻咽癌鼻咽癌l喉部及气管切开，化学物喉部及气管切开，化学物质灼灼伤、烧伤等等功能性功能性(神神经性性)吞咽障碍吞咽障碍#进食通道完整或基本完整，食通道完整或基本完整，参与参与进食活食活动的肌肉的肌肉暂时失去失去了神了神经的控制的控制#神神经性疾病性疾病#肌肉、骨骼运肌肉、骨骼运动不不协调#年老体弱、痴呆、重症肌无年老体弱、痴呆、重症肌无力力#食管蠕食管蠕动运运动障碍、食管括障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心肌功能异常、肌力低下、心理性理性分分类4.吞咽生理吞咽生理吞咽吞咽动作作虽可随意开始，但此可随意开始，但此动作的完成作的完成过程是复程是复杂的反射活的反射活动正常吞咽是一个感正常吞咽是一个感觉、运、运动事件事件顺序序发生的生的过程程正常吞咽：正常吞咽：协调、流、流畅5.吞咽生理吞咽生理吞咽吞咽 食物食物经咀嚼后形成的食咀嚼后形成的食团，由口腔，由口腔经咽和食管入胃咽和食管入胃的整个的整个过程程 肌肉肌肉:涉及口咽、喉部、食涉及口咽、喉部、食管肌共管肌共55块神神经:5对颅神神经、2对颈神神经调控控中枢中枢:2个个,位于位于脑干和大干和大脑皮皮层6.吞咽有关的神经支配神神经功能功能三叉神三叉神经面面部部牙牙齿感感觉，颌肌肌及及牙牙槽槽的的本本体体感感觉，咬咬肌肌上提下上提下颌,咀嚼活咀嚼活动,咀嚼咀嚼,搅拌拌,形成食形成食团面神面神经味味觉，控控制制颌下下腺腺、舌舌下下腺腺、泪泪腺腺及及面面部部表表情情肌肌,口口轮匝肌匝肌闭合口唇合口唇舌咽神舌咽神经喉喉部部感感觉，轮廓廓乳乳头上上的的味味蕾蕾，吞吞咽咽动作作，唾唾液腺分泌液腺分泌迷走神迷走神经颌及咽喉的肌肉感及咽喉的肌肉感觉舌下神舌下神经舌内外肌和舌肌的运舌内外肌和舌肌的运动副神副神经协助迷走神助迷走神经的活的活动7.口腔前期1口腔准备期2口腔期3咽期4食管期5摄食-吞咽过程8.口腔前期（认知期）通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送至口中。9.口腔准备期患者要充分患者要充分张口口,接受食接受食团并将其保持在口并将其保持在口腔内腔内,在口腔感知食物在口腔感知食物,品品评食食团的味道与的味道与质地地食食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食的食团咀嚼运咀嚼运动：舌、：舌、齿、唇的、唇的协调运运动指指摄入食物至完成咀嚼的入食物至完成咀嚼的过程，程，为吞咽食物吞咽食物做准做准备10.口腔期指咀嚼形成的食指咀嚼形成的食团送入咽部送入咽部这一吞咽一吞咽过程程咀嚼完成后唇及咀嚼完成后唇及颊肌收肌收缩向后向后传递食食团,同同时舌尖抵住上舌尖抵住上颚将食将食团从舌尖部送往口峡部从舌尖部送往口峡部(舌根部舌根部)舌肌运舌肌运动障碍者障碍者11.咽部期食食团通通过反射运反射运动由咽部向食管移由咽部向食管移动的的过程程（吞咽反射）（吞咽反射）这一运一运动过程快速程快速发生生舌根舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会，会厌下下倾，食道入口括，食道入口括约肌肌(环咽肌咽肌)松弛，咽松弛，咽部收部收缩将食将食团送入食道送入食道假性球麻痹者易假性球麻痹者易发生生误咽和食物咽喉残留咽和食物咽喉残留12.食管期通通过环咽肌以蠕咽肌以蠕动运运动把食把食团由食管向胃部由食管向胃部移送的移送的阶段段三三处生理性狭窄：食管入口生理性狭窄：食管入口处的下咽（的下咽（环状状咽肌）、大咽肌）、大动脉和支气管相交脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括（食管胃括约肌）肌）各种原因各种原因导导致的食管蠕致的食管蠕动动障碍障碍(炎症、炎症、纤维化或化或增生使管腔增生使管腔变窄，食管肌炎，食管窄，食管肌炎，食管肿瘤）瘤）13.吞咽生理吞咽生理过程程AB：口腔期，CD：咽部期，E：食管期14.吞咽功能评价15.基础疾病01全身状态02意识状态03高级脑功能04吞咽摄食前评估16.临床床评估估吞咽障碍吞咽障碍临床床检查法法口腔功能口腔功能评估估吞咽功能吞咽功能评估估反复唾液吞咽反复唾液吞咽试验饮水水试验摄食食-吞咽吞咽过程的程的评估估仪器器检查吞咽造影吞咽造影检查吞咽吞咽电视内内窥镜检查测压检查气气钡双重食道造影双重食道造影检查咽部咽部荧光核素光核素扫描描检查超声波超声波检查表面肌表面肌电图吞咽障碍的吞咽障碍的评估估17.吞咽障碍的评估面唇下颌舌头软腭喉部18.面:表情肌和口轮匝肌步步骤:(a):(a)面部面部对称性和表情称性和表情 (b)(b)要求患者要求患者 -示示齿 -微笑微笑 -噘嘴嘴 -吹口哨吹口哨 -吮唇吮唇19.唇唇1)唇的感唇的感觉方法方法:闭上双眼上双眼 用棉用棉签尖尖轻刷、刷、压唇部唇部 用用锐物物轻压唇部唇部2)唇力量口唇封唇力量口唇封闭方法方法:嘱患者用力嘱患者用力缩拢双唇双唇 沿着唇的全沿着唇的全长用用压舌板尽力抬起舌板尽力抬起缩拢的上唇的上唇 -确定上唇肌力确定上唇肌力 临床提示床提示:口口轮匝肌力匝肌力20.21.下下颌方法方法:嘱患者尽力嘱患者尽力张口口注意是否注意是否对称及其称及其张开的开的宽度度(正常成人正常成人门齿之之间距距离离 45-50 mm)肌力减退体征肌力减退体征:难以将食物放入口中以将食物放入口中咀嚼固体食物困咀嚼固体食物困难，选择液体液体饮食，食，这样可以用吸管吸入。可以用吸管吸入。22.舌运舌运动方法方法:(a)观察舌休息位察舌休息位时的情况的情况 (b)前伸前伸 舌尖触及上腭舌尖触及上腭 左右运左右运动 用舌尖沿着上下用舌尖沿着上下颌的的齿颊沟舔一圈沟舔一圈 (c)鼓腮鼓腮 然后然后观察胸廓呼吸运察胸廓呼吸运动 用手用手挤压鼓起的鼓起的颊部部观察气流察气流 是否从鼻孔中流出是否从鼻孔中流出 23.1、舌向两、舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运、伸出、上抵上腭的抗阻运动2、将棉棒放于上、将棉棒放于上颌牙牙龈内内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同和硬腭，同时向外抽出棉棒。向外抽出棉棒。舌后部抬高力量舌后部抬高力量舌与腭帆舌与腭帆协调性性舌力量舌力量24.软腭抬高 方法:张口发/音，观察软腭抬高,言语时是否有鼻腔漏气,刺激腭弓是否有呕吐反射出现软腭腭25.26.喉的运动及功能(a)观察发音的音高、音量、言语的协调性、空吞咽时候上抬在运动。做空吞咽检查喉上抬运动的检查方法是：治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，食指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放于甲状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指（2CM)27.反复唾液吞咽测试（PSST）被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松体位。检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30秒内能完成3次吞咽即可。28.洼田饮水试验分级1级优能能够顺够顺利的利的1次咽下次咽下2级良分2次以上，能够不呛的咽下3级中能1次咽下，但有呛咳4级可分2次以上咽下，也有呛咳5级差全量咽下困难，频繁呛咳让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况评价：正常：1级，5秒之内可疑：1级，5秒以上或2级异常：35级 是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确清楚，操作简单。局限性在于：该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。29.饮水测试定义：比较简单的一种试验，指患者在操作者的观察下或帮助下按照指导分次饮水30ml,其试验目的是评估患者的吞咽情况和有无误吸和呛咳。试验过程：用35ml注射器吸入30ml的水量，先注入患者口腔5ml的水量嘱患者吞咽，观察1分钟，若患者无出现呛咳、误吸、呼吸困难等症状，再注入10ml，观察无上述症状，再注入15ml，并记录测试结果。如果试验过程中出现清 喉咙、咳嗽、声音浑浊、吞咽延迟等症状，需要 暂停测试。排除标准1、意识不清、昏迷，不合作的病人2、留气管插管、气管切开的病人3、入院前已经存在吞咽困难、留置胃管的病人4、可疑的误吸现象、痰多需要频繁吸痰、呼吸 困难的病人30.糊餐测试适用饮水测试5ml以上的病人年老体弱、进食差的病人拒绝插胃 管的病人拔胃管前的试吃糊餐测试结果要记录，如果能进食糊餐或不能进食，应及时通知医生排除标准1、意识不清、昏迷，不合作的病人2、留气管插管、气管切开的病人3、入院前已经存在吞咽困难、留置胃管的病人4、可疑的误吸现象、痰多需要频繁吸痰、呼吸 困难的病人31.喂食吞咽训练32.专业人员进行全面评估可经口进食不可经口进食同时采用康复方法每周再评估经皮内镜下胃造瘘术鼻饲饮食同时采用康复方法治疗计划仪器评估临床评估（床旁评估）脑卒中患者入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有普食康复治康复治疗流程流程33.34.吞咽障碍康复训练35.1、吞咽反射促通技术刺激部位为软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。2、颈部放松及口周肌群训练36.电疗和针灸适应证：吞咽肌无力和吞咽反射减弱或消失的吞咽功能障碍。禁忌证：安装心脏起搏器，体内金属植入物；未控制的频繁发作的癫痫、恶性肿瘤；局部皮肤过敏、破损或感染；妊娠。方法：神经肌肉电刺激口腔期吞咽障碍：一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤，另一块电极置于偏瘫侧颊部。咽部期吞咽障碍:一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤，另一块电极沿正中线垂直贴于甲状软骨切迹。肌电生物反馈治疗 舌骨与甲状软骨之间平行放置。37.38.摄食训练法目的：以安全管理和口腔目的：以安全管理和口腔卫卫生生为为基基础础，阶阶梯性梯性摄摄食食训练训练过过渡到普通食物渡到普通食物适适应证应证：意：意识识清醒、全身状清醒、全身状态稳态稳定、定、轻轻中度患者中度患者特点：使用食物同特点：使用食物同时时并用体位、并用体位、实实物形物形态态等等补偿补偿手段手段39.摄食训练技术食物形食物形态摄食姿食姿势 30或或 60仰卧位、仰卧位、颈部前部前倾、肩背部、肩背部垫高、健高、健侧喂食喂食餐具的餐具的选择一口量一口量 应从小量（从小量（15ml）开始，逐步增加，掌握合）开始，逐步增加，掌握合适的一口量适的一口量定速定速 控制在控制在 45 分分钟左右左右为宜宜咽部残留食物的去除技咽部残留食物的去除技术40.饮食宣教 吞咽障碍患者的膳食除了尽量按平衡膳食的种吞咽障碍患者的膳食除了尽量按平衡膳食的种类及比例及比例选择外，外，还必必须考考虑容容易易进食，而又不引起食，而又不引起误吸等安全方面，因此，可作适当的加工，吸等安全方面，因此，可作适当的加工，调制食物制食物质地；地；临床实践中，应首选糊状食物，亦可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段，因地制宜选择适当的食物并进行合理配制，或使用食物加稠剂（凝固粉）。41.喂食吞咽训练搅拌机拌机搅拌食物制作拌食物制作浓稠食物方法：稠食物方法：把所需食物混合，用搅拌机搅碎，调制成各种粘稠度的流质食物。42.食物形态级别描述描述举例例1稀薄液体茶、咖啡、橙汁2蜜汁样液体奶油汤、番茄汁。3蜂浆样液体蜂蜜原浆一样的稠厚液体4布丁样液体/胶状食物香蕉糊、米糊、果蔬泥。5不要反复咀嚼的软食肉糜和鸡蛋搅拌后蒸制成的肉糕。6要反复咀嚼的糯性整块糯米蒸糕、馄饨皮或饺子皮、乳酪7要反复咀嚼的松散块状食物米饭、松糕、馒头和面包8多种性质混合的食物普食43.易于吞咽理想食物柔柔软，密度及性状均一，密度及性状均一有适当的黏性，不易松散，在口腔内容易形成有适当的黏性，不易松散，在口腔内容易形成食食团易于咀嚼，通易于咀嚼，通过咽及食道咽及食道时容易容易变形；形；不易在粘膜上粘附滞留。不易在粘膜上粘附滞留。44.减少食物残留的代偿动作空吞咽：吞咽一口食物后，反复做几次空吞咽，空吞咽：吞咽一口食物后，反复做几次空吞咽，使口内滞留食物全部咽下，然后再使口内滞留食物全部咽下，然后再进进食下一口。食下一口。交替吞咽：交替吞咽：让让患者交替吞咽固体食物和流食，患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后或每次吞咽后饮饮少少许许水水 12ml。点点头样吞咽：吞咽：颈部后仰使会部后仰使会厌谷谷变窄窄挤出滞留出滞留食物，随后低食物，随后低头并做吞咽并做吞咽动作，反复数次。作，反复数次。转头吞咽：吞咽：单侧梨状梨状隐窝内残留食物内残留食物时，头部部向受向受损侧转动并做点并做点头样吞咽吞咽动作；两作；两侧梨状梨状隐窝内残留食物内残留食物时，反复左右，反复左右转动头部部进行行侧方吞咽。方吞咽。45.喂食吞咽训练切勿切勿让不清醒的患者用口不清醒的患者用口进食食 避免在精神混乱时进食，例如：刚睡醒时 避免嘈杂的环境，使精神更集中 鼓励缓慢进食，少食多餐 给予患者口头提示，口头提示可帮助患者协调吞咽的动作 例如，吞下去、再吞一次、闭合嘴唇用力吞 有假牙的患者，有假牙的患者，进食食时应戴上后再戴上后再进食食 口腔感觉差的患者，把食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助刺激感觉 喂食药物喂食药丸需压成碎或粉状，也可加入糊状或饮料内才可吞下。喂食药水可加入凝固粉，使之更安全及容易地吞咽46.谢谢！47.