21病区PDCA案例(跌倒坠床).ppt

202015-015-04-04,4-04,1919床患儿王床患儿王XXXX由其由其爷爷膝盖处滑落地面爷爷膝盖处滑落地面 2015-04-2015-04-2323 ，4 4床患儿刘床患儿刘X X随家长外出，在急诊通道楼梯处随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢扭伤下肢 2015-2015-05-205-20 0，0505床患儿冯床患儿冯XXXX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 2015-2015-05-2005-20日，日，2323床患者苗床患者苗XXXX擅自离开病房，擅自离开病房，0404：2020在家中在家中卫生间摔倒卫生间摔倒 2015-07-092015-07-09，3333患者杜患者杜XXXX 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 2015-09 2015-09-17-17，1717床患儿王床患儿王XXXX由拉起的床栏间隙处跌落地面由拉起的床栏间隙处跌落地面。安全隐患不容忽视2015年本科室共发生不良事件17件，其中跌倒坠床发生7件，占41%，2015年全年共收治患者1761，跌倒坠床发生率达0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患.名词定义 跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。头脑风暴法头脑风暴法 护士长组织全科护士进行讨论护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的找出存在的问题问题,并分析原因并分析原因.降低住院患者跌倒坠床发生率降低住院患者跌倒坠床发生率原因原因例数例数百分比百分比累积百分比累积百分比安全宣教不到位安全宣教不到位2 228.628.628.628.6工作人员安全意识工作人员安全意识欠缺欠缺1 114.314.342.942.9患者依从性差患者依从性差1 114.314.357.157.1设施因素设施因素1 114.314.371.471.4环境因素环境因素2 228.628.610010000.511.522.5安全宣教不到位安全宣教不到位工作人工作人员员安全意安全意识识欠缺欠缺患者依从性差患者依从性差设设施因素施因素环环境因素境因素例数例数例数安全宣教不到位安全宣教不到位工作人工作人员员安全意安全意识识欠缺欠缺患者依从性差患者依从性差设设施因素施因素环环境因素境因素020406080100120发生原因累积百分比发生原因累积百分比累积百分比安全宣教不到位安全宣教不到位工作人工作人员员安全意安全意识识欠缺欠缺患者依从性差患者依从性差设设施因素施因素环环境因素境因素765432105432101009080706050403020100例数累积百分比至至20162016年年5 5月将跌倒坠床发生率降低至月将跌倒坠床发生率降低至0.2%0.2%以下。以下。改善前改善前目目标值标值00.050.10.150.20.250.30.350.40.45Series1设立患者安全管理小组明确相关职责制定工作内容 制定跌倒坠床防范宣教流程组织人员培训及考核1、全体护士安全责任与意识2、宣教流程的掌握3、护理人员评估能力4、安全措施应用5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任责任护士每班均对患者进行评估，护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。教告知书，并悬挂警示标识。有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。高危患者。对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护 。每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。1、督导检查落实效果2、存在问题及时纠正3、定期讨论分析1 1、责任护士能够动态评估。、责任护士能够动态评估。2 2、对高危患者能、对高危患者能严格交接班，严格交接班，采取防跌倒措施，采取防跌倒措施，实施并检查。实施并检查。3 3、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性要性 。4 4、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加5 5、增设安全标语，提高了住院环境的安全性、增设安全标语，提高了住院环境的安全性 6 6、更换住院病床，提高了设施的安全性。、更换住院病床，提高了设施的安全性。经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒坠床发生为0，低于预期目标。安全宣教不到位安全宣教不到位工作人工作人员员安全意安全意识识欠缺欠缺患者依从性差患者依从性差设设施因素施因素环环境因素境因素00.10.20.30.40.50.60.70.80.91例数累积百分比改善前改善前目目标值标值改善后改善后00.050.10.150.20.250.30.350.40.45Series11、改进效果进行公告2、巩固有效成果3、存在问题分析原因4、进入下一个PDCA循环，持续改进。谢谢大家YOURNAME