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上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司与被上诉人闫鼎仁意外伤害保险合同纠纷一案

来源：【法艺花园】

广西壮族自治区桂林市中级人民法院民事判决书（2013）桂市民二终字第36号

上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司全州支公司。

负责人：蔡伟。

委托代理人：唐忍。

委托代理人：胡朝阳。

被上诉人（一审原告）：闫鼎仁。

委托代理人：卢斌。

上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司因与被上诉人闫鼎仁意外伤害保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区全州县人民法院（2012）全民初字第581号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年1月21日受理后，依法组成合议庭，于2013年2月27日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司的委托代理人唐忍、胡朝阳和被上诉人闫鼎仁及其委托代理人卢斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院审理认为，被告中国人寿保险股份有限公司全州支公司承认原告闫鼎仁在本案中主张的事实。对原告闫鼎仁主张的事实该院予以确认。原、被告签订的保险合同系真实意思表示，未违反有关法律规定，属有效合同，应受法律保护。双方当事人应当按照约定履行各自的义务。原告依约向被告交付了保险费，依约应享有相应的权利。被告未按合同约定履行理赔义务，属违约行为。被告认为原告已得到了肇事方的赔偿，因而不予补偿，该辩称在合同中并未约定，因此，其辩称理由不成立。原告的起诉有事实和法律依据，其诉请应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司全州支公司偿付原告闫鼎仁医疗费10000元、意外伤害保险金（伤残赔偿金）37708元、住院日定额给付金5310元、鉴定费700元，合计53718元。案件受理费1143元，适用简易程序审理减半收取572元，由被告负担。

上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司不服一审判决，上诉称：一审判决适用法律错误，保险合同中保险责任条款第四条约定：被保险人因意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付的范围内的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途经已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给予意外医疗保险金。本案中被上诉人已经得到了赔偿，并没有实际损失。本案保险属医疗费用类保险，由于第三方已经赔偿了被上诉人的全部医疗费用，故，上诉人不应承担赔偿责任，否则，被上诉人将使同一保险标的的损失实际获得双重或者多于保险标的的实际损失的补偿。请求撤销一审判决，改判为驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人闫鼎仁辩称：一审判决适用法律正确，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人或者受益人有获得双重赔偿的权利，保险人不得因第三者的行为而发生的保险事故而拒赔，与法律规定相抵触的保险条款无效，被上诉人根据保险合同的免责条款不承担赔偿责任的上诉理由不成立。请求驳回上诉，维持原判。

案经本院审理查明：2010年9月13日，被上诉人作为投保人、被保险人向上诉人投保吉祥卡（C款）国寿绿舟意外伤害保险、意外伤害保险金额50000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、意外伤害医疗保险金额10000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、意外伤害住院日定额给付金额30元，保险期限为一年，保险费100元。在该投保单的投保人/被保险人声明一栏中载明：“1、本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。2、贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。3、被保险人在投保时满足条款所列明的投保范围。4、本人同意按保险条款和特别约定投保上述保险，所填投保单及声明均属事实无误，如本保险合同成立，此声明将作为保险合同的一部分。被上诉人在该栏的投保人、被保险人签名处签名。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途经已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”被上诉人填写上述投保单并向上诉人交纳了100元保险费。上诉人收取了100元保险费，同意承保。

2011年4月19日，被上诉人乘坐他人车辆发生交通事故，并造成十级伤残，为此，住院治疗178天，产生医疗费34772.13元，人身损害鉴定费700元。被上诉人以其与上诉人签订的本案涉讼意外伤害保险合同为据，要求上诉人理赔。上诉人以其全部损失已经由交通事故的肇事方赔偿，根据保险合同的约定不予赔偿。被上诉人遂向一审法院提起诉讼，要求上诉人赔偿医疗费10000元、伤残赔偿金37708元，住院日给付金额5310元，鉴定费700元，合计53718元。

另查明，在本院开庭审理本案时，上诉人对一审判决的37708元意外伤害保险金、5310元意外伤害住院日定额给付金没有异议，对10000元意外伤害医疗保险金和700元鉴定费有异议。

综合诉辩双方的意见，本案争议的焦点是上诉人是否按照本案涉讼保险合同的约定赔偿10000元意外伤害医疗保险金及承担700元鉴定费的责任。

本院认为，上诉人与被上诉人签订的本案涉讼意外伤害保险合同成立并有效，受法律保护。投保单和保险条款是本案涉讼保险合同的组成部分，对合同当事人有约束力。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险责任条款作出了“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途经已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”约定，属免除或减少保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被上诉人在投保单的“投保人/被保险人声明”一栏上签名，确认其已详细阅读并认可重要提示和特别约定的内容，明了有关保险条款的保险责任，保险人已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明，同意按保险条款和特别约定投保。该证据证明上诉人已经履行了“明确说明”的法定义务，故，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险责任条款有效，上诉人以该条款的约定，主张其应当在约定范围内承担保险责任的上诉主张，有事实根据，且符合法律规定，上诉理由及主张成立，本院予以支持，上诉人应当按照国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险责任条款的约定承担保险责任，鉴于被上诉人因本案涉讼意外伤害而发生的医疗费用已经获得了肇事方的全额赔偿，不存在余额的事实，因此，被上诉人主张上诉人向其赔偿意外费用补偿医疗保险金10000元，不符合合同约定和法律规定，本院不予支持，一审的该项判决错误，本院予以纠正。被上诉人为其意外伤害而造成的损失进行了残疾鉴定，为此支付700元伤残鉴定费，本案涉讼国寿绿舟意外伤害保险约定意外伤害导致身体残疾的，按约定的比例给付残疾保险金，因此，该费用支出符合合同约定，上诉人应当承担该费用，一审的该项判决认定事实清楚，适用法律实体处理正确，本院予以维持。

综上，一审判决部分事实认定错误，适用法律和实体处理部分不当，应予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：

变更广西壮族自治区全州县人民法院（2012）全民初字第581号民事判决主文为：上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司赔偿被上诉人闫鼎仁意外伤害保险金37708元、意外伤害住院日定额给付金5310元、鉴定费700元，合计43718元。

本案一审受理费572元和本案二审受理费1143元（上诉人已预交），合计1715元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司负担1372元，被上诉人闫鼎仁负担343元。

本判决为终审判决。

审判长郑文波

审判员张静

代理审判员朱孟儒

二~一三年三月七日

书记员刘薇
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