儿童喉乳头状瘤切除术.ppt

1.2019/11/1气管插管前的专项检查气管插管前的专项检查 舌、咽的相对大小：舌、咽的相对大小：MallampatisMallampatis试验试验 I I类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂；类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂；IIII类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根 部分遮盖；部分遮盖；IIIIII类：仅见软腭；类：仅见软腭；IVIV类：未见软腭类：未见软腭儿童喉乳头状瘤切除术儿童喉乳头状瘤切除术2.2019/11/1 下颌间隙下颌间隙 甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹的距离甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹的距离 正常成年人大于正常成年人大于6.5cm6.5cm 如小于如小于6cm6cm插管有困难插管有困难 下颌骨水平长度：下颌骨水平长度：下颌角至颏凸距离下颌角至颏凸距离 正常成年人长度大于正常成年人长度大于9cm9cm 小于小于9cm9cm插管困难发生率高插管困难发生率高3.2019/11/1儿童喉乳头状瘤儿童喉乳头状瘤 (Juvenile onset Laryngeal(Juvenile onset Laryngeal papilloma,JLP)papilloma,JLP)18801880年由年由MacKenzieMacKenzie首次描述首次描述主要由人类乳头状瘤病毒（主要由人类乳头状瘤病毒（HPVHPV）引起）引起侵及喉部的一种非浸润性良性上皮肿瘤侵及喉部的一种非浸润性良性上皮肿瘤典型的三联征典型的三联征:声音嘶哑、喘鸣、呼吸窘迫声音嘶哑、喘鸣、呼吸窘迫喉镜下乳头状瘤主要在喉部，外观呈疣状，多喉镜下乳头状瘤主要在喉部，外观呈疣状，多集中于声带游离缘或前联合处，病灶由少而多。集中于声带游离缘或前联合处，病灶由少而多。4.2019/11/1JLPJLP流行病学流行病学 80%-780%-7岁以前，岁以前，4 4岁以下岁以下-更集中，高峰更集中，高峰-2.5-2.5岁左右岁左右常发生于声带、室带、喉室、会厌喉面、以及声常发生于声带、室带、喉室、会厌喉面、以及声门下，还可见于扁桃体门下，还可见于扁桃体声门下浸润的发生率为声门下浸润的发生率为35%35%，但进入气管和相邻的，但进入气管和相邻的支气管的发生率较少（支气管的发生率较少（2%-5%2%-5%）喉乳头状瘤的发病率仅为喉乳头状瘤的发病率仅为3.6-4.3/100 0003.6-4.3/100 000最最常常见见的的喉喉部部良良性性肿肿瘤瘤，慢慢性性声声音音嘶嘶哑哑主主要要原原因因之一之一5.2019/11/1临床特征：复发性，自行缓解临床特征：复发性，自行缓解病病程程趋趋势势：初初期期复复发发相相对对频频繁繁，随随着着治治疗疗和和病病程程的的发发展展,复复发发频频率率逐逐渐渐减减小小，甚甚至至可可以以自自然然消消失失。提提示示：性性激激素素可可能能对对该该病病的的病病程程有有一一定定作作用用，也也可能与随着年龄增加，机体免疫力增强有关。可能与随着年龄增加，机体免疫力增强有关。6.2019/11/1术前评估困难气道特殊性术前评估困难气道特殊性急症呼吸道阻塞，术前即有呼吸困难急症呼吸道阻塞，术前即有呼吸困难声门周围甚至气管内有大团肿瘤声门周围甚至气管内有大团肿瘤反复手术操作引起正常解剖结构的改变反复手术操作引起正常解剖结构的改变患儿配合困难，术前难以患儿配合困难，术前难以客观客观评估评估7.2019/11/1困难气道评估要点困难气道评估要点既既往往病病史史及及手手术术史史，包包括括手手术术次次数数、上上次次手手术术情情况况（气气管管插插管管顺顺利利否否、是是否否进进行行了了声声门门下下操操作、距本次手术的时间）作、距本次手术的时间）呼吸困难程度呼吸困难程度纤维喉镜或频闪喉镜检查纤维喉镜或频闪喉镜检查颈部颈部CTCT检查，并非常规做法检查，并非常规做法观察患儿睡眠时呼吸道通常情况观察患儿睡眠时呼吸道通常情况8.2019/11/1麻醉诱导的实施原则麻醉诱导的实施原则麻醉诱导难度麻醉诱导难度儿童无法耐受清醒插管儿童无法耐受清醒插管明视气道困难明视气道困难插管中肿瘤出血、脱落，阻塞气道插管中肿瘤出血、脱落，阻塞气道操作在气道内甚至声门下气管内实施操作在气道内甚至声门下气管内实施常规的解决困难气道的手段受限常规的解决困难气道的手段受限气管切开引起气管、支气管树播散气管切开引起气管、支气管树播散9.2019/11/1麻醉诱导时应考虑如下因素麻醉诱导时应考虑如下因素控制通气的方式控制通气的方式诱导用药诱导用药肌松剂是否使用肌松剂是否使用气管插管方法气管插管方法瘤体出血及瘤组织脱落的处理瘤体出血及瘤组织脱落的处理急性气道梗阻的应急预案急性气道梗阻的应急预案诱导实施的关键：意识消失后、气管插管前有诱导实施的关键：意识消失后、气管插管前有效通气的维持。效通气的维持。10.2019/11/1麻醉前准备麻醉前准备麻醉用具准备麻醉用具准备气管导管应选择与小儿年龄相当的型号及小于该气管导管应选择与小儿年龄相当的型号及小于该型号的所有导管型号的所有导管备好插管用管芯备好插管用管芯喷射呼吸机及硬质塑料细管喷射呼吸机及硬质塑料细管气管内吸引管及气道表面麻醉装置气管内吸引管及气道表面麻醉装置硬质气管镜硬质气管镜麻醉药品准备麻醉药品准备常规麻醉药品：七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、咪唑常规麻醉药品：七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、咪唑安定、阿片类药物、肌松剂等。安定、阿片类药物、肌松剂等。急救药品：肾上腺素、激素、血管活性药等急救药品：肾上腺素、激素、血管活性药等11.2019/11/1麻醉方案准备麻醉方案准备建立人工气道途径建立人工气道途径首选经口气管插管，少数气道梗阻非常严重者应首选经口气管插管，少数气道梗阻非常严重者应考虑先行气管切开考虑先行气管切开术前已有气管造口，则经造口建立人工气道术前已有气管造口，则经造口建立人工气道诱导方法选择诱导方法选择静脉诱导静脉诱导吸入诱导吸入诱导-配合不佳静脉难以建立者配合不佳静脉难以建立者麻醉维持选择麻醉维持选择静脉静脉-吸入复合麻醉，全静脉麻醉更多被采用。吸入复合麻醉，全静脉麻醉更多被采用。紧急预案紧急预案紧急气管切开、硬质气管镜强行置入。紧急气管切开、硬质气管镜强行置入。12.2019/11/1诱导用药诱导用药异丙酚、芬太尼、咪唑安定异丙酚、芬太尼、咪唑安定异丙酚、氯胺酮异丙酚、氯胺酮吸入七氟烷诱导吸入七氟烷诱导关键：关键：诱导过程中保持自主呼吸诱导过程中保持自主呼吸严禁贸然应用肌松剂严禁贸然应用肌松剂意识消失后判断控制呼吸的有效性意识消失后判断控制呼吸的有效性13.2019/11/1气管插管要领气管插管要领均使用管芯，且管芯应呈直线状均使用管芯，且管芯应呈直线状诱导后急性气道梗阻且面罩通气无效诱导后急性气道梗阻且面罩通气无效面罩加压通气的同时，令助手用双手挤压患儿胸壁面罩加压通气的同时，令助手用双手挤压患儿胸壁辅助通气，此法多可缓解缺氧。辅助通气，此法多可缓解缺氧。瘤体遮挡对声门的窥视，无法判断插管路径瘤体遮挡对声门的窥视，无法判断插管路径挤压胸壁导致的气体呼出经过瘤体所产生的气泡断挤压胸壁导致的气体呼出经过瘤体所产生的气泡断定狭窄的缝隙，然后用带管芯的细导管强行通过狭定狭窄的缝隙，然后用带管芯的细导管强行通过狭窄进入气管。窄进入气管。插管轻柔，防肿瘤组织脱落阻塞导管插管轻柔，防肿瘤组织脱落阻塞导管气管插管后即刻进行气管内吸引气管插管后即刻进行气管内吸引14.2019/11/1麻醉维持及术中管理麻醉维持及术中管理当气管插管成功后，即刻给予肌松剂当气管插管成功后，即刻给予肌松剂以静脉复合麻醉维持较为适宜以静脉复合麻醉维持较为适宜喷射呼吸机维持通气喷射呼吸机维持通气处理声带肿瘤而气管导管妨碍操作时处理声带肿瘤而气管导管妨碍操作时充分氧合前提下，拔出气管导管充分氧合前提下，拔出气管导管术者迅速用激光切除瘤体术者迅速用激光切除瘤体当血氧饱和度下降到一定程度，马上在明视下将导当血氧饱和度下降到一定程度，马上在明视下将导管经支撑喉镜重新置入气管内给氧管经支撑喉镜重新置入气管内给氧术毕意识和反射恢复、自主呼吸下氧合良好，可小术毕意识和反射恢复、自主呼吸下氧合良好，可小心拔出气管导管，并送恢复室进一步观察。心拔出气管导管，并送恢复室进一步观察。警惕二氧化碳的排除困难警惕二氧化碳的排除困难15.2019/11/116.2019/11/117.2019/11/118.2019/11/119.2019/11/120.2019/11/1