二急诊护理不良事件总结.ppt

2016年第二季度急诊科 质量分析汇报主要内容1、2016年护理不良事件整体分析 2、代表性护理不良事件具体分析 3、护理不良事件防范及持续改进措施2016年护理不良事件整体分析。分类分类项目项目4月份月份5月份月份6月份月份件数8件百分比件数7件百分比件数5件百分比事件分级二级337.5228.5120三级562.5571.5480责任人工作年限5年以下 6 75571.54805年以上225228.51202016年护理不良事件整体分析。分类4月份5月份6月份件数8百分比件数7百分比件数5百分比坠床112.50000 输液不良反应112.5114.3120护患争吵112.50000标本采集错误112.5114.300摆药错误112.5114.300消毒隔离225114.3120护理文书书写及三签225342.8360发生护理不良事件的人员结构和时间发生护理不良事件的人员结构和时间人员结构人员结构学历构成学历构成发生时间发生时间 主管主管护师：护师：1 1人人.护师护师1 1人人护士：护士：8 8人，人，其中新护士其中新护士1 1人，轮转护士人，轮转护士1 1人人1 1名轮转护士名轮转护士发生多起不良发生多起不良事件事件中专护士：中专护士：1 1人人大专护士：大专护士：8 8人人本科护士：本科护士：1 1人人白班：白班：8 8例例晚班：晚班：1212例例2016年第二季度急诊不良事件总结低年资 高年资三级 二级轮转护士 本科护士夜班 白班不良事件总体原因分析不良事件总体原因分析 人员因素人员因素 环境因素环境因素 用物因素用物因素 管理因素管理因素上班注意力不集上班注意力不集中或责任心不强中或责任心不强风险意识、无风险意识、无菌观念不强菌观念不强三个病区轮班三个病区轮班轮转护士对科室环境轮转护士对科室环境不熟悉不熟悉各体系人员管各体系人员管理不统一理不统一电脑及平车故障 上报不完全上报不完全督查及奖惩不到位督查及奖惩不到位未严格三查七对未严格三查七对总总体体原原因因分分析析无菌物品的设置 培训力度不培训力度不够够巡视、宣教不到位病区繁忙、患病区繁忙、患者安全意识差者安全意识差1 1、4 4月月1616日白班急诊室醉酒患者坠床事件日白班急诊室醉酒患者坠床事件2 2、5 5月月1010日白班注射室患儿输液不反应（输日白班注射室患儿输液不反应（输液渗漏）液渗漏）3 3、两起血液标本采集错误、两起血液标本采集错误 （、标本瓶错误（、标本瓶错误 、血常规标本凝固）、血常规标本凝固）4 4、第二季度三室消毒隔离问题、第二季度三室消毒隔离问题 （A A、碘伏未加盖、碘伏未加盖 B B、针管未分离）、针管未分离）代表性不良事件的分析与改进代表性不良事件的分析与改进一、急诊室醉酒患者坠床一、急诊室醉酒患者坠床1、责任护士对醉酒等坠床高风险患者防预性不够，与支助工人及 家属交接不到位。2、急诊时忙时闲，特别是中夜班时段会出现医务人手不足的情况。3、急诊转运平车陈旧，功能不完善或性能损坏。4、管理责任及值班人员对急诊器械检查、维护、交班不到位。1、加强跌倒坠床高风险人群的管理，提高护士和患者家属的警惕性。2、加强急诊转运器械的性能维护，及时检查及维修。条件允许下再逐步更换性能更佳的设备。3、繁忙时段，急诊护士及时请求二三楼支援，护士长根据情况可弹性排班。4、护士长定期检查值班护士的交接情况及各急诊器械的性能。改改进进原原因因二、注射室患儿输液渗漏二、注射室患儿输液渗漏1 1、原因分析、原因分析1、护士宣教及巡视力度不够，注射及巡视时未向家属反复强调患儿输液照看要点对躁动及易渗不 合作的注射患儿未经常巡视排查。2、注射室时忙时闲，在班护士脱岗或岗位职责履行不到位，偶尔存在人力不足情况致巡视力度不够。3、患儿烦躁，患儿家属安全意识不足，关注度不够或任由患儿乱动，缺乏照看技巧。2 2、改进措施、改进措施1、加强注射宣教，加大巡视力度，重点对象重点观察。预防并及时发现渗漏情况。2、各班护士履行好各自职责，护士长加强巡视监督，严禁渎职及脱岗等违纪现象。3、对于已发生渗漏的患者，根据情况做出正确处理。三、两起血标本采集错误三、两起血标本采集错误原因分析原因分析1、当班护士职责履行不到位，对工作和病人欠缺责任心。2、护士为严格执行查对制度，并对基础护理知识和操作规范不熟悉。3、护士对留观室工作职责及流程不熟练掌握，存在流程不当或职责欠缺等现象。4、护士长对日常的护理不良行为只是指正批评，而个别护士自律性太差，并不足以让其警醒。改进措施改进措施1、加强低年资护士三基培训，熟练掌握护基知识和规范操作流程，并切实落实到位。2、加强轮转护士科内岗位培训，选择科室优秀护士进行指导。3、加强夜查房，督查夜班护士工作职责履行情况，对不良工作习惯予以指正，影响恶劣者予以惩罚。四、第二季度消毒隔离问题四、第二季度消毒隔离问题1、护士无菌观念不强，或急诊抢救繁忙，使用完毕后未及时加盖，事后又遗忘。2、碘伏瓶盖开启后容易掉落遗失，有些护士觉得整瓶碘伏扔掉可惜就继续使用。3、部分护士工作习惯不好，没有养成随用随盖，随拔随分离毁行的习惯，甚至 觉得没有检查，做不做无所谓。4、注射室护士人力不足，有时一下拔5-6名患者的针，针管混杂一团，分离时易刺 伤，有时还未来得及分离就有患者急着换药拔针。5、收取医疗垃圾的工作人员把分离好的针管混在一起处理，有些护士觉得没有必 要再分离了。6、护士长督查不够，或发现不良习惯时没有及 时督查到人，对于部分屡犯不改的护士惩戒不到位。原因分析原因分析THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三13可编辑改改进进措措施施1、增强护士的无菌观念，加强慎独精神的培养，无论有没有人监督，无论他人有无遵循，自己严格遵循无菌原则和操作规范2、加强督查，规范护士行为，履行好本班职责，一旦发现不良护理行为，立即责其改正，据情况追责。3、灵活调度，当护理人员不足时，及时反馈护士长，调度支援。4、规范医疗垃圾处置行为，避免工作人员误伤和对医院的不良影响。5、改良科室无菌操作用物，(如：将病区碘伏可换成60ml连盖装，既方便开关也不会因为未使用完就过期而浪费；一次性独立包装碘伏棉签等.)减少污染、浪费等。四、第二季度消毒隔离问题四、第二季度消毒隔离问题一次性独立包装碘伏棉签，有效期，有效期2年（淘宝零售价0.18/支）适用于急救车医用碘伏60ml/瓶，有效期2年（淘宝零售价2.5元/瓶），用于注射時皮肤消毒，适用于病区。2341严格执行三查八对。严格执行三查八对。夜间一人值班，可夜间一人值班，可与医生或患者核对与医生或患者核对加强科内纪律管理，严禁严重脱岗、串岗、玩忽职加强科内纪律管理，严禁严重脱岗、串岗、玩忽职守等违纪现象守等违纪现象 护士长落实科室不良事件和责任人进行持续效果评价，护士长落实科室不良事件和责任人进行持续效果评价，并针对性的给于处理措施并针对性的给于处理措施 加强护士的加强护士的“慎独慎独”意识意识 6加强带教管理，提高带教质量，从而提高护理团队质量。制定实习带教激励机制，奖惩结合。785加强落实科室分层培训，把握每月学习日时加强落实科室分层培训，把握每月学习日时间，提高学习质量。间，提高学习质量。加强品管圈的学习和应用，科内对常见护理问题加强品管圈的学习和应用，科内对常见护理问题成立品管圈，相互监督学习，护士长定期对品管成立品管圈，相互监督学习，护士长定期对品管圈进行指导和评价，优秀者予以奖励。圈进行指导和评价，优秀者予以奖励。鼓励科室不良事件逐级主动上报，科护理质量鼓励科室不良事件逐级主动上报，科护理质量小组共同讨论后进行处理，隐瞒不报者给于严小组共同讨论后进行处理，隐瞒不报者给于严惩。科室逐步摒弃惩。科室逐步摒弃“家丑不外扬家丑不外扬”的陈旧思想。的陈旧思想。1 1、2 2、3 3、4 4、还有没有待进一步完善的措施还有没有待进一步完善的措施双人核对执行良好双人核对执行良好效果评价效果评价该护士未发生类似事件该护士未发生类似事件科室未发生类似事件科室未发生类似事件附：附：近端原因近端原因v列出事件的近端原因列出事件的近端原因(人为因素、技术因素、人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素因素、其他因素)；v此步骤的工作重点是确定发生什么事以及此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件发生该事件最直接相关最直接相关的原因。的原因。v该步骤中可以采用该步骤中可以采用“鱼骨图鱼骨图”原因树原因树”和和“推移图推移图”等工具来找出近端原因。等工具来找出近端原因。根本原因根本原因v从系统因素中筛选出根本原因：从系统因素中筛选出根本原因：v当此原因不存在时，问题还会发生吗？当此原因不存在时，问题还会发生吗？v当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？再发生？v原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？v答案为答案为【否否】者为根本原因，者为根本原因，【是是】为近端原因为近端原因v列出与事件相关的组织及系统分类列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统导及沟通系统)；免罚与处罚免罚与处罚对于主动上报不良事件的科室或责任人，对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚轻或免于处罚对隐瞒不报被发现或被其他人报告者，将对隐瞒不报被发现或被其他人报告者，将予严厉处罚予严厉处罚THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三24可编辑