慢性乙肝患者抗病毒治疗不良反应后的思考.ppt

1 1例慢性乙肝患者抗病毒治疗不良反应引发的思考例慢性乙肝患者抗病毒治疗不良反应引发的思考 咸阳市中心医院咸阳市中心医院 赵文轩赵文轩总总 结结4 病例介绍病例介绍1 治疗体会治疗体会2总总 结结43思思 考考 内容简介内容简介 病例简介病例简介 主诉主诉李某，男性；李某，男性；3939岁；汉族；已婚已育；农民岁；汉族；已婚已育；农民主诉：主诉：发现发现HBsAg阳性阳性12年，肝功能异常年，肝功能异常8 年，年，腰背部疼痛腰背部疼痛1个月个月入院时间：入院时间：2014.11.13病例简介病例简介 现病史现病史(1)(1)乙肝病毒携带乙肝病毒携带查体发现查体发现sAg、eAg、cAb（+）肝功能正常；无不适症状肝功能正常；无不适症状12年前年前肝功能异常肝功能异常 乙肝病毒高复制乙肝病毒高复制应用拉米夫定应用拉米夫定0.1 1/0.1 1/日日 肝功能正常肝功能正常 HBVDNA低于低于 检测下限检测下限8年前年前 HBVDNA复阳，肝功能正常复阳，肝功能正常重叠重叠ADV3个月后停止拉米夫定个月后停止拉米夫定应用应用7年前年前 肝功能正常肝功能正常 HBVDNA低于低于 检测下限检测下限病例简介病例简介 现病史现病史(2)(2)未治疗未治疗|血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高(113umol/L)|尿常规正常尿常规正常1年前年前 腰背部疼痛腰背部疼痛 伴双下肢乏力伴双下肢乏力 有逐渐加重趋势有逐渐加重趋势入我科入我科1个月前个月前|2型糖尿病病史型糖尿病病史6年，应用胰岛素治疗年，应用胰岛素治疗|血糖控制不详血糖控制不详既既 往往 史史无饮酒史，无损肝药物应用史，无输血史无饮酒史，无损肝药物应用史，无输血史个个 人人 史史无同类病患者无同类病患者 家家 族族 史史病例简介病例简介 既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史Company LogoCompany Logo|慢性肝病面容慢性肝病面容|无肝掌、蜘蛛痣无肝掌、蜘蛛痣|皮肤巩膜无黄染皮肤巩膜无黄染无腹壁静脉曲张无腹壁静脉曲张肝脾未触及肝脾未触及腹水征阴性腹水征阴性，双下肢无水肿双下肢无水肿病例简介病例简介 体格检查体格检查v双下肢肌力双下肢肌力级级v肌张力正常肌张力正常v病理征阴性病理征阴性体体体体 格格格格检检检检 查查查查 糖尿病肾病？糖尿病肾病？药物性肾损伤？药物性肾损伤？乙肝相关性肾病？乙肝相关性肾病？肝脏方面肝脏方面e抗原阳性慢性乙型肝炎抗原阳性慢性乙型肝炎 血糖方面血糖方面2型糖尿病型糖尿病 肾脏方面肾脏方面初步诊断初步诊断血常规：血常规：正常正常；PTA:117.7%肝功能：肝功能：A/G 46/21.1 AST/ALT 21/28 TB/DB 9.5/2-GT17U/LGLU：5.55mmol/L；GHb：6.4%肝实质受损表现肝实质受损表现 双肾未见明显异常双肾未见明显异常HBVDNA500 IU/ml常规常规生化生化免免 疫疫核医学核医学乙肝标乙肝标志志 物物超声超声HCV-Ab阴性，阴性，肝病自身抗体阴性肝病自身抗体阴性铜蓝蛋白正常铜蓝蛋白正常肝胆肿瘤组合正常肝胆肿瘤组合正常病例简介病例简介 辅助检查辅助检查乙肝五项：乙肝五项：HBsAg（+）HBcAb（+）病例简介病例简介 辅助检查辅助检查尿常规：尿常规：蛋白蛋白2+2+，葡萄糖，葡萄糖2+2+，PH1.0151.015，比重，比重7.37.3 肾功能：肾功能：K/Cl 3.31/115.1;Ca/P2.05/0.66;Cr/ALP/UA128/216/112尿尿mAlb：1.57mg/mmol.Cr；内生肌酐清除率内生肌酐清除率68.3ml/min肾脏损伤肾脏损伤相关检查相关检查 尿尿NAG酶：酶：33.4 U/L，尿，尿2-MG：1.38mg/L24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量1.24g，尿蛋白电泳：低分子蛋白，尿蛋白电泳：低分子蛋白关于糖尿病肾病的诊断关于糖尿病肾病的诊断支持点支持点支持点支持点支持点支持点不不不不不不 支支支支支支持持持持持持 点点点点点点v空腹血糖、糖化血红蛋白正常空腹血糖、糖化血红蛋白正常v无血压增高无血压增高v尿微量白蛋白正常尿微量白蛋白正常6 6年的糖尿病病史，虽应用胰岛素治疗年的糖尿病病史，虽应用胰岛素治疗但血糖控制情况不详但血糖控制情况不详尿糖、尿蛋白阳性，肾功能损害尿糖、尿蛋白阳性，肾功能损害较长期的乙肝病史较长期的乙肝病史乙肝病毒血清学标志物乙肝病毒血清学标志物 阳性阳性肾脏损伤肾脏损伤无肾组织病理无肾组织病理支持点支持点支持点支持点关于乙肝相关性肾病的诊断关于乙肝相关性肾病的诊断肾活检肾活检小结肾脏损伤的实验室检查小结肾脏损伤的实验室检查肾小球功能损伤肾小球功能损伤 近端肾小管损伤近端肾小管损伤 葡萄糖重吸葡萄糖重吸 收功能减退收功能减退对小分子蛋白的对小分子蛋白的重吸收功能减低重吸收功能减低v 尿尿GLU 2+v 血糖正常血糖正常肾性糖尿肾性糖尿小结肾脏损伤的实验室检查小结肾脏损伤的实验室检查v肾性糖尿肾性糖尿v低分子蛋白尿低分子蛋白尿 尿液检查尿液检查低钾高氯低钾高氯低尿酸血症低尿酸血症低钙低磷低钙低磷血液检查血液检查继发性继发性Fanconi综合征综合征？继发性继发性FanconiFanconi综合征综合征综合征综合征A尿多种氨基酸：阳性尿多种氨基酸：阳性A尿磷：尿磷：7.32mmol/24hA尿钙：尿钙：3.16mmol/Lu双能骨密度仪：骨质疏松双能骨密度仪：骨质疏松u膝关节膝关节X线：双膝关节退行性变线：双膝关节退行性变u腰椎腰椎MRI：椎间盘突出：椎间盘突出v甲状旁腺激素：正常甲状旁腺激素：正常v肾活检：肾活检：免疫组化免疫组化HBsAgHBsAg阴性，阴性，HBeAgHBeAg阴性；轻度肾小阴性；轻度肾小管萎缩；肾间质轻度纤维化管萎缩；肾间质轻度纤维化进一步检查进一步检查明确诊断明确诊断辅助检查辅助检查临床表现临床表现病史病史病史病史v病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 慢性慢性 中度中度v2 2型糖尿病型糖尿病v继发继发性性Fanconi综合征综合征恩替卡韦恩替卡韦中性磷中性磷活性钙活性钙停药停药不良反应处理不良反应处理症症状状缓缓解解停停ADV 1 1个月个月下肢无力消失下肢无力消失肌力恢复正常肌力恢复正常腰背部疼痛好转腰背部疼痛好转K/Cl/Ca恢复正常恢复正常 尿蛋白：尿蛋白：2+尿糖：尿糖：1+P/ALP 0.71/187Cr/UA 125/134停停ADV4 4个月个月腰背部疼痛消失腰背部疼痛消失尿蛋白：尿蛋白：1+尿糖：阴性尿糖：阴性P/ALP 0.84/158Cr 115umol/L随访结果随访结果停停ADV2 2个月个月腰背部疼痛明显好转腰背部疼痛明显好转UA恢复正常恢复正常尿蛋白：尿蛋白：2+尿糖：尿糖：1+P/ALP 0.78/173Cr 119umol/LFanconi syndromeYour own footerA A是一种肾小管功能障碍性疾病，主要是近端肾小是一种肾小管功能障碍性疾病，主要是近端肾小是一种肾小管功能障碍性疾病，主要是近端肾小是一种肾小管功能障碍性疾病，主要是近端肾小管上皮细胞损伤引起的复合性转运功能障碍管上皮细胞损伤引起的复合性转运功能障碍管上皮细胞损伤引起的复合性转运功能障碍管上皮细胞损伤引起的复合性转运功能障碍A A以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸丢失较突出，以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸丢失较突出，以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸丢失较突出，以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸丢失较突出，也可有小分子蛋白及电解质丢失，由此引起低磷、也可有小分子蛋白及电解质丢失，由此引起低磷、也可有小分子蛋白及电解质丢失，由此引起低磷、也可有小分子蛋白及电解质丢失，由此引起低磷、低钾、低钙血症及骨质疏松低钾、低钙血症及骨质疏松低钾、低钙血症及骨质疏松低钾、低钙血症及骨质疏松A A起病隐匿，早期无明显症状，后期骨痛较突出，起病隐匿，早期无明显症状，后期骨痛较突出，起病隐匿，早期无明显症状，后期骨痛较突出，起病隐匿，早期无明显症状，后期骨痛较突出，可有肌力下降可有肌力下降可有肌力下降可有肌力下降 概述概述Your own footer人近端肾小管的有机阴离子转运蛋白人近端肾小管的有机阴离子转运蛋白1 1 对药物的富集作用对药物的富集作用多药耐药相关蛋白多药耐药相关蛋白2 2排泄药物受阻排泄药物受阻发病机制发病机制肾毒性肾毒性线粒体毒性线粒体毒性近近端端肾肾小小管管损损伤伤病史核苷酸类药物应核苷酸类药物应用史用史临床表现早期不明显早期不明显后期骨痛、肌后期骨痛、肌 力下降力下降辅助检查|氨基酸尿氨基酸尿|肾性糖尿肾性糖尿|磷酸盐尿磷酸盐尿诊诊 断断提高认识提高认识早发现，早治疗早发现，早治疗保肝勿忘护肾保肝勿忘护肾保肝勿忘护肾保肝勿忘护肾结结 语语