三甲医院评审核心条款的检查.ppt

核心条款的核心条款的检查检查 赣赣州市人民医院州市人民医院脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科 等等级级医院医院评审细则评审细则解解读读1.达达标要求要求2.核心条款的分布核心条款的分布章章节条条款款核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性持医院公益性6 6313133334 4第二章第二章 医院服医院服务8 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1010252526264 4第四章第四章 医医疗质量安全管理量安全管理与持与持续改改进27271631633793792727第五章第五章 护理管理与理管理与质量持量持续改改进5 5303053532 2第六章第六章 医院管理医院管理111160601071076 6合合计676734234263663648483.第一章第一章 坚坚持医院公益性持医院公益性 4 4款款1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作（）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）1.4.3.2编制各类应急预案（）评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备4.第二章第二章 医院服医院服务务 5 5款款2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（）评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有关制度保证医务人员履行告知义务。（）评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备5.2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）2.7.1.2妥善处理医疗纠纷（）6.第三章第三章 患者安全患者安全 4 4款款3.1.2.1 3.1.2.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。()3.3.3.1 3.3.3.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。（）3.6.2.1 3.6.2.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备严格执行“危急值”报告制度与流程。（）3.9.1.1 3.9.1.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与工作流程。()7.第四章第四章 质质量安全与持量安全与持续续改改进进 27 27款款4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（）4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理（）4.5.7.4 评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资料准料准料准料准备备对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求(）4.5.7.5 评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资料准料准料准料准备备对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）4.6.8.2 评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资料准料准料准料准备备医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录(）8.4.6.8.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）4.8.4.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（）4.9.1.1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（）4.9.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（）9.4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（）4.15.5.2根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况（）4.15.5.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。（)4.15.6.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（）4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行（）10.4.19.4.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度（）4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度（）4.19.5.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）4.19.5.4 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录（）4.20.3.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（）11.4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（）4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）4.20.5.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有预防多重耐药感染措施培训。（）4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）4.27.5.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备建立出院病案信息的查询系统。（）12.第五章第五章 护护理管理与理管理与质质量持量持续续改改进进 2 2款款5.3.2.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备优质护理服务落实到位。（）5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务（）13.第六章第六章 医院管理医院管理 6 6款款6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（）6.1.3.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业（）6.2.1.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（）14.6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）6.8.7.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备消防安全管理。（）6.9.6.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）15.1.4.3.21.4.3.2评审要点要点 评审方法方法【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。资资料料查阅查阅：1.根据脆弱性分析结果制定的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等【B】编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。资资料料查阅查阅：1.医院应急预案手册。实实地地访视访视：1.职能部门、门急诊与住院科室各5个。【A】定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。资资料料查阅查阅：1.规定时间内加注修改标注与原因的不同版本应急总体预案、专项预案及手册。16.2.3.2.22.3.2.2评审要点要点评审方法方法【C】1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。资资料料查阅查阅：1.急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇等重点病种的急诊服务流程，以及紧急会诊和优先入院抢救的规定。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。资资料料查阅查阅：2322 C 13.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。调查访谈调查访谈：各科室，1名医务人员，熟悉重点病种急诊服务流程、相关规定。【B】符合C,并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。资资料料查阅查阅:职能部门对重点病种急诊服务的督导记录。【A】符合B,并持续改进重点病种急诊服务有成效。调查访谈：用收住时间与死亡率等指标说明，改进措施落实，效果分析有效。17.2.6.1.12.6.1.1评审要点要点评审方式方式【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。资资料料查阅查阅：1.医院保障患者合法权益的制度，包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉权等，有授权委托的规定。2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。实实地地访视访视：实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设备等，对患者权益保护的情况。个案追踪：个案追踪：查阅病历10份，医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。调查访谈调查访谈：各科室，5名医师，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。【B】1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。调查访谈调查访谈：各科室，10份运行病例，查阅授权委托与知情同意书，调查患者及家属知情、理解的情况。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。资资料料查阅查阅：1.职能部门对患者权益保障的督导记录。【A】持续改进有成效。资料料查阅：用实例或数据说明，患者权益保障的改进措施落实，效果分析有效。18.3.1.2.13.1.2.1评审要点要点评审方法方法【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。资资料料查阅查阅：1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定调查访谈调查访谈：1.门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。2.医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】；实实地地访视访视：1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。个案追踪：个案追踪：1.3例标本采集核对过程。2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。资资料料查阅查阅：1.识别患者身份制度规定。实实地地访视访视：1.随机访视至少5个住院单元。个案追踪：个案追踪：1.相关人员识别患者身份操作。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。调查访谈调查访谈：1.预设问题调查访谈相关人员。实实地地访视访视：1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。【B】1.各科室严格执行查对制度。实实地地访视访视：1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。个案追踪：个案追踪：1.追踪至少5个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。资资料料查阅查阅：1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。【A】查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。资资料料查阅查阅：1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。19.3.3.3.13.3.3.1评审要点要点评审方法方法【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。资资料料查阅查阅：1.工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定调查访谈调查访谈：1.手术科室医生、护士各4人，麻醉医师2人实实地地访视访视：1.至少2例手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。个案追踪：个案追踪：1.10份住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。2.实施“三步安全核查”,并正确记录。第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。资资料料查阅查阅：1.职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。【A】手术核查、手术风险评估执行率100%。实实地地访视访视：1.至少2例手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。个案追踪：个案追踪：1.10份住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。20.3.6.2.13.6.2.1评审要点要点评审方法方法【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。资资料料查阅查阅:1.工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关规定。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。【A】有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。21.3.9.1.13.9.1.1评审要点要点评审方法方法1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。资资料料查阅查阅：1.医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。3.实际开放床位数。调查访谈调查访谈：1.、医生、护士、医技科室工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。实实地地访谈访谈：1.至少2个职能部门、3个医技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。个案追踪：个案追踪：1.10例报告的医疗安全不良事件。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。4.每百张床位年报告10件。5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。资资料料查阅查阅：1.工作制度与部门分工中关于医疗安全（不良）事件收集、核查，以及向相关机构上报职能划分、岗位职责与工作流程规定。2.医疗安全不良事件分析报告、采取的针对性防范/改进措施及实施效果评价。实实地地访谈访谈：1.医院指定医疗安全不良事件报告收集、核查与上报部门。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。4.每百张床位年报告15件。资资料料查阅查阅：1.同本款本项下C之2、3。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。调查访谈调查访谈：1.同本款本项下C之1。【A】1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。实实地地访视访视：1.医院指定医疗安全不良事件报告收集、核查与上报部门，以及门诊科室、病区至少各2个。2.每百张床位年报告20件。资资料料查阅查阅：1.同本款本项下C之2、3。3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。资资料料查阅查阅：1.医疗安全（不良）事件报告系统防范漏报、发生漏报及时处理的相关规定及实例。2.规定时间内医疗安全不良事件报告漏报率统计，以及针对性分析、改进报22.4.5.7.44.5.7.4评审要点要点评审方法方法【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。资料料查阅：查阅医院对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求2.有缩短平均住院日的具体措施。调查访谈调查访谈：随机访谈4-5个科室主任，缩短平均住院日具体举措与效果，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。资料料查阅：应用“临床路径”缩短患者平均住院日的案例资料【B】相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项措施。调查访谈调查访谈：访谈1名管理人员及1名医师对缩短平均住院日要求的知晓度【A】平均住院日达到控制目标。资资料料查阅查阅：查阅近3年医院平均住院日逐年缩短，在属地名列前茅23.4.5.7.54.5.7.5评审要点要点评审方法方法【C】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。资资料料查阅查阅：查阅医院有对住院时间超过30天的患者的管理规定，规定要求科室将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点，进行分析评价。2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。3.有主管部门监管。资资料料查阅查阅：主管部门对住院时间超过30天患者管理规定执行情况，进行检查、分析、反馈及整改，持续改进成效显著【B】主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。【A】根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。24.4.6.8.24.6.8.2评审要点要点评审方法方法【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。实实地地访视访视：查看医院手术质量管理的数据库：(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。调查访谈调查访谈：访谈4-4个手术科室主任，是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并根据分析采取针对性措施【B】根据数据分析,采取有针对性的改进措施。【A】各项质量与安全指标呈正向变化趋势。查阅资料：料：查阅医院质控部门考核数据变化趋势，是否体现持续改进成效25.4.6.8.34.6.8.3评审要点要点评审方法方法【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。资料料查阅：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，明确将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标、对手术医师资格评价与再授权的重要依据2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护理人员培训。资料料查阅：对手术医师培训签到记录和课件【B】主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。资料料查阅：主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改记录【A】有效控制非计划再次手术,持续改进有成效。调查访谈调查访谈：访谈4-4个手术科室主任，了解控制非计划再次手术的成效26.4.8.4.34.8.4.3评审要点要点评审方法方法【C】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。资料料查阅：急诊抢救和会诊制度。2.有明确的会诊时限规定。实实地地访视访视：急诊抢救和会诊制度对于紧急会诊,急会诊和普通会诊的时限规定落实情况。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。实地访视：相关科室与人员知晓与遵循急诊抢救和会诊的相关制度的情况【B】主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。资料料查阅：医务质控部门关于急诊抢救和会诊制度的文件和监管记录；有定期检查会诊记录本，对存在的问题有改进方法的书面材料。【A】有会诊实施记录,会诊人员具备相应资质,会诊时限符合规定,会诊记录完整,持续改进会诊质量。实实地地访视访视：1.抽查5份会诊记录；2.检查运行病历会诊实施记录，会诊人员资质，会诊时限，会诊记录；3.可能检查每一个会诊医嘱是否对应一个会诊记录，会诊登记。检查整改方法和整改后的再评估；27.4.15.5.34.15.5.3评审要点要点评审方法方法【C】1.手术室管理规范,认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行),做好感染预防控制工作。资资料料查阅查阅：1.查阅相关制度，是否体现手术室感染预防控制的要求。2.查阅工作或监测记录，是否每周对抗菌药物用药时机进行监测，对不合理应用情况进行沟通、提出整改，并有医师/科室反馈。3.查阅院感科对手术室院感防控的监测记录。查阅相关制度，是否有围手术期预防用抗菌药物的指南或规定。4.抽查一定数量的失血或手术时间超过3小时的病历，查阅是否术中追加符合规定的抗菌药物。2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定,对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。资资料料查阅查阅：查阅相关制度，体现以下要求：1.围手术期预防性应用抗菌药物的指南及规定；2.围手术期抗菌药物无需预防使用抗菌药物的部分I类切口手术和介入治疗名称等；3.是否根据医院的实际要求进行更新，体现持续改进。3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理,并有月报告制度。资资料料查阅查阅：查阅相关制度：1.是否制定针对围手术期抗菌药物使用的监控流程和管理制度；2.是否体现常规监控，对不合理用药进行整改，定期分析和总结。查阅制度，是否要求每月将监测结果的总结分析上报医院相关部门。3.查阅工作记录，是否实现每月上报围手术期监测的总结分析。【B】类切口(手术时间2小时)手术,预防性抗菌药物使用率30%。资资料料查阅查阅：查阅制度，体现以下要求：1.是否制定了全院针对围手术期预防使用抗菌药物相关的各项规定、措施和实施方案；2.实施方案和措施是否和卫生部指导原则相符合；3.相应的责任书和指南是否细化到科室或专业。4.责任书是否细化到科室；5.指南应分专业细化。6.实施监测范围是否覆盖大部分手术科室；7.是否每月向医院提交报告，内容包括围手术期各类指标监测结果、问题分析等。【A】“围术期预防感染”规范,符合指导原则等要求。28.4.15.6.14.15.6.1评审要点要点评审方法方法1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。资资料料查阅查阅：查阅相关制度，应包含以下内容：1.应包含药品不良反应与药害事件；2.应涵盖全院科室，对临床、职能部门及药剂科均有约束和要求；3.临床科室应设立兼职人员负责本科室不良反应收集和上报；4.药剂科应有专门的部门和人员负责不良反应监测工作；5.定期对全院不良反应监测工作进行总结。6.应保存药品不良反应/事件报告表的原始档案。7.有促进和鼓励上报不良反应及药害事件的措施。查阅工作流程，应具备以下环节：1.应对临床上报的不良反应进行核实。2.对不良反应报表的填写应有审查环节，以保证报表质量。3.每月将本院发生的不良反应进行总结汇总。调查访谈调查访谈：访谈1名药学人员对药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序的知晓度2.医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应。有原始记录。资资料料查阅查阅：查阅相关制度，是否有针对非预期（新发现）的、严重的药品不良反应监测的相关要求，并有保留原始记录的规定。1.是否建立针对严重不良反应的档案材料。2.是否定期针对所收集的严重不良反应情况进行分析。3.医院不良反应监测机构是否定期向医院职能部门报告严重不良反应信息。；3.发生严重药品不良反应或药害事件,积极进行临床救治,做好医疗记录,保存好相关药品、物品的留样,并对事件进行及时的调查、分析,按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。资资料料查阅查阅：1.查阅相关制度，是否要求对发生严重不良反应的患者进行积极救治，医疗记录完备，留存相关药品、物品的留样，并及时上报。2.查阅记录，是否定期对严重不良反应的情况进行分析，上报信息与实际病例相符，并符合严重不良反应的评判标准。个案追踪：个案追踪：严重ADR个案追踪：ADR报表，核查纸质版原始记录及网上填报的记录，留样药品的检验结果等。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。查阅资料：料：在国家不良反应监测网抽取报表，追踪该报表的记录情况是否与临床病历一致。【B】1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。访谈1名药学人员对药品不良反应与药害事件报告制度的知晓度与实施情况2.对严重用药错误报告有分析,有整改措施。查看工作记录，具备以下内容：1.对严重用药错误或易发生潜在严重危害的用药错误进行记录；2.对用药错误进行分析，提出整改意见和预防措施。【A】建立药品不良事件报告信息平台,与医疗安全(不良)事件统一管理。实地地访视：查看医院药品不良反应报告信息平台29.4.19.4.34.19.4.3【C】1.有采集血标本的流程。资料料查阅：医院管理制度中有采集血标本的流程，核对标本标识与受血者相符的流程2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3.输血前,按照规定的流程检查从输血科领出血液,做到准确无误。实实地地访视访视：输血科发放血液的过程 输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对(1)血液发出前,必须核对用于输血的血液,其标签标记的血型与受血者的血型无误(2)按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符,确认受血者是否正确。(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。(4)血液发出前,还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,以及其他肉眼可见的任何异常现象。(1)血液发出前,必须核对用于输血的血液,其标签标记的血型与受血者的血型无误。(2)按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符,确认受血者是否正确。(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。(4)血液发出前,还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,以及其他肉眼可见的任何异常现象。4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5.有相关流程的培训与教育,并有记录。资资料料查阅查阅：培训记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签到（临床用血科室和输血科室）；调查访谈调查访谈：访谈临床用血科室和输血科室培训的效果：知晓率，掌握情况；【B】符合C,并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。查阅资料：料：输血科与临床科室对制度和流程的落实情况，存在问题的识别及纠正记录【A】符合B,并职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。查阅资料：料：职能部门的检查和整改记录30.4.19.5.24.19.5.2评审要点要点评审方法方法【C】1.医院有输血全过程的血液管理制度。资资料料查阅查阅：输血全过程的血液管理制度(1)医院有明确规定的流程,确保患者输血过程中的安全。(2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程。(5)在血液输注过程中不得添加任何药物。(6)输血中要监护输血过程,及时发现输血不良反应及时处理。(7)输血全过程的信息应及时记录于病历中。个案追踪：个案追踪：10份病历(1)医院有明确规定的流程,确保患者输血过程中的安全。(2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程。(5)在血液输注过程中不得添加任何药物。(6)输血中要监护输血过程,及时发现输血不良反应及时处理。(7)输血全过程的信息应及时记录于病历中。【B】科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。资料料查阅：临床科室定期对输血病例进行检查，发现问题提出整改的记录【A】职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。资料料查阅：职能部门对输血制度与流程进行督导的记录31.4.19.5.44.19.5.4评审要点要点评审方法方法【C】1.有控制输血严重危害(SHOT)的预案,记录及时、规范。资资料料查阅查阅：输血管理制度中有控制输血严重危害(SHOT)的预案。登记与记录完整。(1)监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循,并应立即向输血科和患者的主管医师报告。(4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血,并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因,确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证:1)患者和血袋标签确认。调查访谈调查访谈：输血科负责人与工作人员。调查访谈临床医护人员。个案追踪：个案追踪：10份控制输血严重危害(SHOT)病历。(1)监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症状。(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循,并应立即向输血科和患者的主管医师报告。(4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血,并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因,确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证:1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2)查看床旁和实验室所有记录,是否可能将患者或血源弄错。3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能,该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求,以及做相关试验的标准。(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时,输血科主任应积极参与解决。(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天,以便出现输血反应时重新进行测试。(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应,有记录。资料料查阅：输血科与相关部门的输血不良反应调查记录3.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。资料料查阅：相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育的记录32.4.20.3.24.20.3.2评审要点要点评审方法方法【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。资资料料查阅查阅：重点环节、重点人群、高危因素的清单,风险评估、监测计划及落实记录、控制措施。实实地地访视访视：重症医学单元、新生儿、手术室、消毒供应中心、透析室、导管室、检验科等重点部门，查看监测计划的落实与风险评估与控制措施的落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。3.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。资资料料查阅查阅：重症医学科导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等的千日感染率及其资料来源（ICU日志和报告登记表）4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。资料料查阅：医院感染管理制度中有呼吸机相关肺炎、手术部位、导尿管相关、血管导管相关、皮肤软组织等主要部位感染的相关制度与预防控制措施，落实记录。【B】1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。资料料查阅：科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。资料料查阅：主管部门对科室监测定期督导记录【A】1.手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。个案追踪：个案追踪：手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。资资料料查阅查阅：数据或实例显示，医院感染管理的重点环节重点人群主要部位的特殊感染控制有效3.医院信息系统定期对重点环节、重点人