冠心病的中西医药物治疗.ppt

冠心病的中西医药物治疗冠心病的中西医药物治疗解除狭窄能持续控制症状吗解除狭窄能持续控制症状吗?随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，5年年无心绞痛发生率分别为无心绞痛发生率分别为74%和和72%，(p=0.35),只有随访早期联合只有随访早期联合PCI组无心绞痛发生率略高组无心绞痛发生率略高 解除狭窄对预后有影响吗解除狭窄对预后有影响吗?术前术前 术后术后 直直接接冠冠状状动动脉脉介介入入治治疗疗病变持续存在病变持续存在一旦确诊一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗，即开始最优化药物治疗药物治疗是药物治疗是ACSVD治疗的基础治疗的基础冠心病现代治疗的方式冠心病现代治疗的方式 药物 u 改善心肌缺血 减少耗氧减少耗氧 增加氧供增加氧供u 抗栓u 抗动脉硬化u 其他二级预防用药硝硝 酸酸 酯酯 类类降低前负荷降低前负荷降低后负荷降低后负荷降低血管阻力降低血管阻力冠脉痉挛冠脉痉挛抑制心脏输出阻力抑制心脏输出阻力PCP/PAPPCP/PAP心室舒张末压心室舒张末压舒张张力舒张张力冠脉血流冠脉血流心输出量心输出量扩张静脉扩张静脉 容量血管容量血管扩张外周扩张外周阻力血管阻力血管扩张冠状动脉扩张冠状动脉最佳最佳O O2 2平衡平衡O O2 2 消耗消耗O O2 2 供供PCP=Pulmonary capillary pressurePAP=Pulmonary arterial pressure硝酸酯改善急性心肌缺血的机制：硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78 硝酸酯静脉应用在ACS治疗中的定位改善缺血相关症状缩小心肌梗死面积 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者(n=99)，分为对照组，分为对照组(n1=49)：链激酶：链激酶+安慰剂；安慰剂；ISDN组组(n2=50)：链激酶：链激酶+ISDN；ISDN平均剂量平均剂量6mg/h，48h静脉持续滴注静脉持续滴注.*P0.01Hildebrandt P et al,Am Heart J.1992;124(5):1139-44.P0.01 由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估静脉应用硝酸酯类静脉应用硝酸酯类起效标志：正常血压者用药后血压较基线下降10%；高血压者用药后血压较基线下降30%，但收缩压不能低于90mmHg 不能影响受体阻滞剂的使用受体阻滞剂受体阻滞剂研究研究随访时间随访时间药物药物降低死亡率降低死亡率哥德堡试验哥德堡试验 90天天美托洛尔美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均61月月噻吗洛尔噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验阻滞心梗试验平均平均25月月普萘洛尔普萘洛尔33%（p0.031）静息心率是SCAD预后的独立危险因素指南提到：60次次/分分是SCAD患者心率控制的重要目标一线治疗药物中，受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物 一线治疗药物中，可选择CCB控制心室率怀疑变异性心绞痛的患者推荐使用钙离子拮抗剂和硝酸酯类制剂，避免受体阻滞剂CCB改善改善CTFC患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发作患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发作伊伐布雷定伊伐布雷定单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐尼可地尔曲美他嗪曲美他嗪拜阿司匹林拜阿司匹林如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）对于所有中高缺血风险（如逃匿升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯吡格雷，换用替格瑞洛（180 mg 负荷剂量，90 mg，bid）。（I，B）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天，长期给药氯吡格雷对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）（I，B）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）替格瑞洛为急诊PCI赢得时间唯一一个在阿司匹林基础上进一步降低死亡率的口服抗血小板药替罗非班替罗非班若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（Iia，C）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）常用抗凝药及其抗凝特性普通肝素：普通肝素：有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠 只有抗只有抗XaXa活性活性水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性FRAXIS 2(那屈肝素)n=3468FRIC 3(达肝素)n=1482TIMI 11B 4(依诺肝素)n=3910ESSENCE 5(依诺肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%-14.9%-16.2%1.Cohen M.Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-212.The FRAXIS study group.Eur Heart J 1999;20:1553-62.3.Klein W,et al.Circulation 1997;96:61-8.4.Antman EA,et al.Circulation 1999;100:1593-6015.Cohen M,et al N Engl J Med 1997;337:447-52.低分子肝素占优低分子肝素占优普通肝素占优普通肝素占优相对风险比相对风险比(RRR)显著性显著性 NSP=0.03P=0.02NS14天的复合终点天的复合终点 1低分子肝素低分子肝素NSTEACSNSTEACS研究对照研究对照肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（Iia，B）不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B）IIaII纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块外源性途径外源性途径内源性途径内源性途径ATXaATAT抗凝血酶抗凝血酶(AT)Adapted from Turpie AGG et al.N Engl J Med.2001;344:619.磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子Xa循环利用磺达肝癸钠磺达肝癸钠 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用磺达肝癸钠磺达肝癸钠:5.8%(579 事件事件)依诺肝素依诺肝素:5.7%(573 事件事件)第第9天死亡天死亡/心肌梗死心肌梗死/RI 时间事件曲线时间事件曲线天天累积累积 风险风险0.00.010.020.030.040.050.060123456789依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠HR:1.01 95%CI:0.90-1.13p=0.007 非劣效非劣效OASIS 5研究研究OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）时间（天）累计风险累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比风险比 0.53 95%CI 0.45-0.62 P0.00001依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠48%OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）时间（天累计风险累计风险0.00.010.020.03036912151821242730风险比风险比 0.83 95%CI 0.71-0.97P=0.022依诺肝素磺达肝癸钠17%无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）比伐卢定比伐卢定抗凝成分抗凝成分:一个20肽的水蛭素衍生片段,分子量：2180,剂型：注射剂GlyAnsArgPro IleGluGluPheAspGlyAsnGluGluTryLeuPheProGlyGlyGlyGly比伐卢定-进口品未进国内，单纯抗IIa因子抑制剂，主推PCI手术直接的、直接的、特异的、特异的、可逆性抑制可逆性抑制凝血酶凝血酶(a)凝血酶凝血酶活性部位活性部位水蛭素水蛭素+C-+C-端端活性部位活性部位C N比伐卢定比伐卢定活性部位活性部位C N结合部位结合部位结合部位结合部位结合部位结合部位Maraganore JM,etc.Biochemistry,1990,29(30):7095.胸痛发12小时STEMI患者（N 3400*）急诊冠脉造影后再次进行随机化Primary PCI Strategy普通肝素普通肝素+GP IIb/IIIa+GP IIb/IIIa拮抗拮抗剂剂(阿昔单抗/依替巴肽）比伐比伐卢卢定定单单一治一治疗疗(临时临时GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗拮抗剂剂)阿斯匹林，阿斯匹林，噻噻吩吡吩吡啶啶（如（如氯氯吡格雷）吡格雷）R 1:13000 3000 例例进进入随机入随机 R 1:3金属裸支架金属裸支架TAXUS紫杉醇涂层支架临临床随床随访访：3030天天,1,1 年年,然后每年然后每年1 1次直至次直至5 5年年HORIZONS-AMI HORIZONS-AMI 研究研究Mehran R et al.Am Heart J.2008 Jul;156(1):44-56.Number at riskNumber at riskBivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin+GPIIb/IIIaHeparin+GPIIb/IIIa 1802 1802176417641748174817361736172817281707170716301630死亡死亡 (%)(%)随随访时间访时间（天）（天）2.9%2.9%1.8%1.8%Heparin+GPIIb/IIIa inhibitor(n=1802)Heparin+GPIIb/IIIa inhibitor(n=1802)Bivalirudin monotherapy(n=1800)Bivalirudin monotherapy(n=1800)0.3%0.3%0.2%0.2%CardiacCardiacNon cardiacNon cardiacHR 95%CI=HR 95%CI=0.62 0.40,0.960.62 0.40,0.96P=0.029P=0.029Stone GW,et al.Stone GW,et al.N Engl J MedN Engl J Med.2008 May 22;358(21):2218-30.2008 May 22;358(21):2218-30 PCI 手术期间，建议将普通肝素+GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）他他 汀汀 类类2013 ESC2013 ESC稳定性心绞痛指南稳定性心绞痛指南所有所有CHDCHD患者都推荐使用他汀。其中中高危患者应启动强化他汀患者都推荐使用他汀。其中中高危患者应启动强化他汀药物治疗。药物治疗。2007 2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有所有CHDCHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗2015 2015 中国急性中国急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南所有所有无禁忌证的无禁忌证的STEMISTEMI患者人院后应尽早开始他汀治疗，且患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无需无需考虑胆固醇水平考虑胆固醇水平。2011 ACC/AHA UA/NSTE-MI2011 ACC/AHA UA/NSTE-MI指南指南所有所有无禁忌症的无禁忌症的UAUA和和NSTEMI NSTEMI 患者，包括血管重建术后患者，患者，包括血管重建术后患者，无无论其基线论其基线LDL-CLDL-C水平水平，都应使用他汀治疗，都应使用他汀治疗2013 ESCSTEMI2013 ESCSTEMI管理指南管理指南所有所有无禁忌症的无禁忌症的STEMISTEMI患者，患者，无论其基线无论其基线LDL-CLDL-C水平水平，均应，均应给予给予他汀他汀治疗治疗稳定性稳定性CHDUA/NSTEMISTEMI2013AHA/ACC推荐不同他汀及剂量的治疗强度PCSK9抑制剂抑制剂他汀药物治疗存在不足：在 PROVE-IT 研究中，强化他汀治疗患者仍有较大的心血管事件残余风险，在 2 年的研究中发生风险达 22.4%家族性高胆固醇血症患者 LDL-C 明显升高，超过 50%的此类患者在服用最大剂量的最强效他汀后 LDL-C 仍未能达标。他汀不耐受增加新发糖尿病风险LDL-C与与PCSK9 2003 年，研究人员在一法国家族中发现了 PCSK9 的突变基因，PCSK9 基因的功能获得性突变可导致常染色体显性的家族性高胆固醇血症，而PCSK9 基因丧失突变功能可出现低水平的血浆 LDL-C 和 apoB。Brautbar,A.Ballantyne,C,M.Rev.Cardiol.8,253-265(2011)在 ARIC 研究中，PCSK9 基因的突变功能丧失可使非裔美国人的 LDL-C 下降 37 mg/dl（100 mg/dL=2.6 mmol/L），并且可使冠心病的发生率下降 88%；而在白人中，LDL-C 则下降了 21mg/dl，冠心病发生率下降了 47%。ACEI冠心病治疗的全程用药冠心病治疗的全程用药危险因素（高血压危险因素（高血压危险因素（高血压危险因素（高血压,血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常,粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成 MIMI心衰心衰心衰心衰左室功能紊乱左室功能紊乱左室功能紊乱左室功能紊乱心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987CONSENSUS-1987V-HeFT I and II 1991V-HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995SMILE 1995死亡死亡斑块破裂斑块破裂QUIET 2001QUIET 2001HOPE 2000HOPE 2000EUROPA 2003EUROPA 2003PEACE 2004PEACE 2004ASCOTADVANCE2007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议：所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心肌梗死后左室功能不全IA中华心血管病杂志2007,35(3):195+特制红曲菌菌株粳米天然他汀血脂康，天然他汀血脂康，富含多种可调节血脂的活性成分富含多种可调节血脂的活性成分中华内科杂志.2009,48（2）：171-174.麦角甾醇增强机体免疫力抗炎等作用黄酮类物质抑制CYP3A4及P-gp 活性，协同提高天然他汀生物利用度天然他汀（洛伐他汀及其同系物）竞争性抑制HMG-COA还原酶不饱和脂肪酸增加抗氧化酶活性，降低TC、LDL-C、TG血脂康发酵21天美国美国FDA II期药物临床注册研究进一步期药物临床注册研究进一步肯定血脂康降脂疗效肯定血脂康降脂疗效Moriarty PM et al,J Clin Lipidol.2014 Nov-Dec;8(6):568-75.中国7个中心及美国8个中心，入组高脂血症患者Non-HDL-CLDL-C与安慰剂相比，血脂康1200 mg/d和2400 mg/d治疗12周有效降低Non-HDL-C和LDL-C。两种剂量的血脂康治疗均可使约50%的受试者LDL-C水平降低30%。与阿司匹林联合用药增加其抗血小板活性。适用于硝酸酯类不耐受患者。中国心血管病杂志2013年10月第8卷 第五期复方丹参滴丸复方丹参滴丸络气虚滞络气虚滞脉络瘀阻脉络瘀阻脉络绌急脉络绌急疏疏畅络气畅络气人参、降香人参、降香剔剔除络瘀除络瘀 水蛭、土鳖虫水蛭、土鳖虫 搜搜风解痉风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕蜈蚣、全蝎、蝉蜕络病理论代表方药通心络胶囊络病理论代表方药通心络胶囊根据根据“搜剔疏通搜剔疏通”治疗规律研制治疗规律研制 脉络瘀塞脉络瘀塞 通心络大量实验与临床研究总结出大量实验与临床研究总结出心脑血管病防治中西联合用药心脑血管病防治中西联合用药“金三角金三角”方案方案ATS“金三角金三角”通心络通心络 T阿司匹林阿司匹林 A他汀类药物他汀类药物 S保护内皮稳定斑块心脑治疗保护内皮稳定斑块心脑治疗一级预防既病防变二级预防一级预防既病防变二级预防抗凝、降脂、抗炎、抗氧化、提高缺氧耐受性、抗凝、降脂、抗炎、抗氧化、提高缺氧耐受性、保护微血管结构与功能完整性保护微血管结构与功能完整性互补作用协同作用互补作用协同作用 治疗作用预防作用治疗作用预防作用 整体调节局部干预整体调节局部干预 抗凝，抑制血小板聚集抗凝，抑制血小板聚集降脂、抗炎降脂、抗炎面对疾病面对疾病,东西方在同一条船上东西方在同一条船上20072007年年9 9月月2222日，美国日，美国FDAFDA（食品药品管理局）医学政策办公室（食品药品管理局）医学政策办公室 主任罗伯特主任罗伯特坦姆尔在第三届世界中西医结合大会发言中指出坦姆尔在第三届世界中西医结合大会发言中指出