修改后-康复科标准条款-资料目录.doc

康复科标准条款-资料目录

4.11.1.1
按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。
康复医学科负责，医务科、护理部监管
【C】
1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。
2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。
4.开展临床早期康复介入服务。
5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。
1.《综合医院康复医学科建设和管理指南》，《综合医院康复医学科基本标准》
2. 《康复诊疗指南/规范》；
3.见病历资料；
4.相关记录资料，病历资料；
5.见病历资料。
【B】符合“C”，并
1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
1.科室自查记录；
2.监管记录
【A】符合“B”，并
满足临床患者康复的需要。
病历资料

4.11.1.2
住院患者康复治疗。
康复医学科负责，医务科监管
【C】
1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。
3.康复治疗计划由康复专业人员实施。
1.《住院患者康复治疗的相关规定》，
康复科知情同意制度，
康复科病情告知及预后谈话规定及流程，

2.会诊记录，病历资料；
3.病历资料。
【B】符合“C”，并
1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
1.科间协作机制，病历资料；
2.监管记录。
【A】符合“B”，并
1.满足住院患者的康复需要。
2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
1.技术、设施、流程；
2.查看病历资料及监管记录。

4.11.2.1
康复治疗训练人员具备相应的资质。
康复科负责，医务科、护理部监管
【C】
1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。
2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。
1.康复医学科归口统一管理规定（康复医学专业人员及设备统一管理制度），
2.科室人员一览表（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等），
3.各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件，
4.设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）
【B】符合“C”，并
1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
1.病历资料，转诊后康复训练指导记录本；
2.质控活动记录；
3.监管记录
【A】符合“B”，并
康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。
人员资质证明，前后对比分析

4.11.2.2
制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
康复科负责，医务科、护理部监管
【C】
1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2.有康复意外紧急处置预案与流程。
3.对相关人员有上述内容培训与考核。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
1. 康复科病历书写规范 ，
病历质量控制标准；
2.康复意外紧急处置预案、
流程（流程图）；
3.培训考核记录（内容包括康复科病历书写规范 ，病历质量控制标准，康复意外紧急处置预案与流程（流程图））；
4.访谈，查看
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
1.质控活动记录；
2.监管记录
【A】符合“B”，并
康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
病历资料，对比分析记录

4.11.2.3
对康复治疗训练过程有记载。
康复科负责，医务科、护理部监管
【C】
1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。
4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
1.康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准、流程（流程图）；
2.综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程；
3.病历资料；
4. 康复患者及家属满意度评价制度、流程（流程图），
满意度调查表；
5.访谈
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
1.质控活动记录；
2.监管记录。
【A】符合“B”，并
1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
2.康复治疗训练质量持续改进有成效。
1.病历资料；
2.对比分析记录。

4.11.3.1
患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
康复科负责，医务科监管
【C】
1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。
2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。
3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。
5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
1.病历资料-康复治疗知情同意书；
2.患者康复预期目标确认的规定；
3.患者病情及所能承受能力确认规定、流程（流程图），
4.病历资料，访谈；
5.提问，病历资料，现场查看。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
1.科室自查记录；
2.监管记录。
【A】符合“B”，并
康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
病历资料

4.11.4.1
有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
康复科负责，医务科监管
【C】
1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：
（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。
（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
（4）有无效中止康复训练的程序。
2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
1.康复治疗与训练效果评定标准、程序（康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录）；
无效中止康复训练的程序
2.访谈。
【B】符合“C”，并
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
1.质控活动记录；
2.监管记录。
【A】符合“B”，并
康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。
督导改进记录

4.11.4.2
对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
康复科负责，医务科监管
【C】
1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。
2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
3.有康复医学科诊疗活动评价指标。
4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
1.病历资料-评估内容，评价表；
2. 康复科（医疗）安全管理制度、措施；
3. 康复医学科诊疗活动评价指标（综合医院康复医学科建设和管理指南里面有）
4.预防并发症、预防二次残疾的具体措施及病历资料。
【B】符合“C”，并
科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。
自查记录
【A】符合“B”，并
康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。←←←康复医学科诊疗活动评价指标
现场查看，系统提取（如果系统不支持，科室需建立相关登记）

标准条款自我评价报告用表

首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期