老年感染及其预防控制.ppt

老年感染及其老年感染及其预防控制防控制 Infections in the Elderly解放解放军总医院感染管理与疾病控制科医院感染管理与疾病控制科 刘运喜刘运喜1-老年患者生理特点老年患者生理特点1感染感染临床特征及床特征及类型型2抗菌抗菌药物管理物管理3 感染管理与感染管理与预防控制防控制4主要内容主要内容2-中国老中国老龄化化问题严重重u二十一世二十一世纪的中国将是一个不可逆的中国将是一个不可逆转的老的老龄社会社会uWHO发布世界布世界卫生生统计报告（告（2014）2012年世界女性年世界女性预期寿命期寿命约为73岁，男性，男性预期寿命期寿命为68岁，均均较1990年出生的人口年出生的人口预期寿命提高期寿命提高6岁2012年中国女性年中国女性预期寿命期寿命约为77岁，男性，男性74岁，平均，平均为75岁，高于世界平均水平，高于世界平均水平u在在2030年年,中国中国65岁以上人口占以上人口占总人口的比重将达到人口的比重将达到18.2%3-u超超过一半的死亡一半的死亡发生在医院，而医院内生在医院，而医院内绝大数的死亡大数的死亡患者患者为老年患者；老年患者；u2010年美国死亡的住院患者中，年美国死亡的住院患者中，75%超超过65岁，25%患者超患者超过85岁u感染性疾病是老年患者死亡的主要原因之一，感染性疾病是老年患者死亡的主要原因之一，100年年前前WilliamOsler曾写道，曾写道，肺炎是肺炎是“thefriendofaged”4-第一部分第一部分 老年患者生理特点老年患者生理特点5-1.1.高高龄不是不是疾病！高疾病！高龄会会导致机体适致机体适应性和日常生活性和日常生活自理能力下降，但是自身不是疾病。自理能力下降，但是自身不是疾病。2.2.老年患者占住院患者的比例老年患者占住院患者的比例逐年增加逐年增加3.3.伴伴发多种基多种基础疾病、机体功能状疾病、机体功能状态和和对生存生存质量的量的态度度对患者患者预后至关重要后至关重要4.4.机体功能机体功能丧失失情况影响感染疾病的情况影响感染疾病的发生和生和预后，特后，特别是是8080岁以上的老年患者以上的老年患者 6-欧洲老年患者定欧洲老年患者定义老年患者定老年患者定义为：u多种慢性并发症，并且：u高龄(主要指70岁以上)包括实际年龄不到70，但是老年典型并发症多的患者u或者只要年龄大于80岁 这是由于年龄相关的脆弱性增加，例如：并发症和后遗症的出现进展性慢性疾病风险增加自主和自理能力的退化和丧失风险增加7-老年患者感染易感性老年患者感染易感性1.1.年年龄相关的相关的免疫功能免疫功能退化退化2.2.骨和骨和软骨的退化骨的退化导致胸廓活致胸廓活动度和肺活量下降，肺度和肺活量下降，肺功能功能恶化，影响肺部感染化，影响肺部感染预后后3.3.日常生活能力日常生活能力丧失，失，导致肺部感染致肺部感染病原体病原体向金黄色向金黄色葡萄球菌和革葡萄球菌和革兰氏阴性菌氏阴性菌演演变，包括了，包括了铜绿假假单胞菌胞菌4.4.长期住院和期住院和反复入院反复入院增加了院内感染的增加了院内感染的风险5.5.组织器官的器官的结构、功能和代构、功能和代谢水平水平发生生变化，化，导致致抗菌抗菌药物的物的药代代动力学和力学和药效效动力学力学变化（化（PK/PDPK/PD）8-易感性和并易感性和并发症增加的原因症增加的原因高年患者感染高年患者感染发病病风险和死亡和死亡风险增高，由于：增高，由于：u机体功能贮备下降u感染病原体构成改变(G-菌构成增加，院内感染也增高)u机体防御功能下降u多次重复入院u诊断滞后和治疗延误u机体对抗生素的延迟反应u药物不良反应增加9-老年患者生理老年患者生理变化化1.1.免疫系免疫系统衰老，容易衰老，容易发生感染生感染 机体的免疫功能由于多机体的免疫功能由于多种免疫屏障、免疫器官、种免疫屏障、免疫器官、组织细胞及免疫因子（胞及免疫因子（细胞因子）所承担。其功胞因子）所承担。其功能特点均受到增能特点均受到增龄、衰老的影响而、衰老的影响而显示不同程度的功能减退。示不同程度的功能减退。2.2.慢性基慢性基础疾病多，并疾病多，并发症，多症，多预后差后差3.3.机体功能差，机体功能差，发病病严重，重，预后差后差 10-1.1.免疫衰老免疫衰老u年年龄相关免疫衰老包括：相关免疫衰老包括：免疫系免疫系统衰老，反衰老，反应性下降性下降T T细胞胞亚群改群改变，抗原，抗原识别和效和效应功能下降功能下降产生抗体能力下降生抗体能力下降中性粒中性粒细胞、胞、CD16CD16表达水平和吞噬功能下降表达水平和吞噬功能下降u有益的一面：有益的一面：IgE介介导的超敏反的超敏反应出出现频率低和率低和过敏症状随年敏症状随年龄增增长而而趋于改善于改善11-免疫屏障免疫屏障皮肤和粘膜构成机体防御生物的第一道防线。呼吸道粘膜主要靠复层柱状纤毛运动，并借助分泌物粘附微生物，通过喷嚏、咳嗽、咯痰等方式将病原体排出体外；胃酸则可杀灭大多数细菌，肠道中的大肠杆菌能分泌细胞素抑制某些厌氧菌和革兰氏阳性细菌；呼吸道及消化道粘液中还含有溶菌酶、补体和抗体，协同起抗菌作用；尿液中的氨和尿道粘膜上的SIgA对微生物均有抑制作用。老年人上述非特异性免疫屏障常遭损害，呼吸道、胃肠道粘膜的免疫活力和功能下降，均可成为多种病原入侵的门户。12-免疫器官免疫器官成年以后，胸腺开始退化，胸腺细胞减少，腺体萎缩，脂肪与结缔细胞增加，老年人胸腺重量仅为成年人的30%-40%，以致胸腺素分泌减少，其调节胸腺细胞分化成T细胞、调节淋巴因子的产量、调节吞噬细胞的活力、调节NK细胞分泌干扰素的能力、调节脾细胞分泌IL-2等作用均相应减弱。胸腺老龄性退化是老年免疫衰退的最重要特征。骨髓干细胞的增殖力和活力在健康老年人基本不变，但可因内外环境的影响和某些疾病，使骨髓功能受到损害。13-组织细胞胞1吞噬细胞：吞噬细胞分布于血液中和细胞内，并在某些趋化因子作用下被吸引到微生物侵入部位。包括中性粒细胞和单核/巨噬细胞，主要起吞噬抗原、分泌淋巴因子、促进T细胞与B细胞增殖力的免疫作用。老年人巨噬细胞的代谢活力下降。2天然杀伤细胞（NK细胞）：NK细胞具有直接杀伤病毒感染细胞与肿瘤细胞，另外病毒感染又可诱导NK细胞产生干扰素，干扰素则反馈促进NK细胞的细胞毒作用，增强其对感染细胞的再杀伤活性。老年人骨髓与脾产生NK细胞数减少。14-组织细胞胞3T细胞：随老年胸腺细胞数养活而减少。老年人的T细胞增殖力也下降，在T细胞亚群中，胸腺杀伤型T细胞（CTL）的免疫杀伤力明显下降，对同种细胞的清除作用也显著下降，TH（辅助型T细胞）的数量随胸腺退化明显减少，其成熟速度也减慢，增殖活力伴随下降。4B细胞：老年人B细胞的成熟过程明显减慢，成熟周期延长，其各亚型的活力不同程度下降，产生抗体的能力及免疫应答反应亦随增龄而降低。15-免疫因子免疫因子统称细胞因子（cytokin）。包括白细胞介素(IL)、集落刺激因子(CSF)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)、白细胞抑制因子(LIF)等，在介导体内肿瘤免疫、抗感染免疫、移植免疫、自身免疫及造血功能等方面发挥着多种重要免疫效应。老年人细胞因子产生能力和免疫因子发挥水平均呈普遍性降低。16-免疫衰老免疫衰老结局局17-2.2.慢性基慢性基础疾病疾病u老年患者常老年患者常见的并的并发症：糖尿病、高血症：糖尿病、高血压、骨、骨质疏松症、尿失禁、慢性支气管炎、心衰和疏松症、尿失禁、慢性支气管炎、心衰和认知功能知功能损害等，其中害等，其中糖尿病和慢性心衰糖尿病和慢性心衰与感染的关系最与感染的关系最为密切密切u住院的老年患者往往住院的老年患者往往同同时存在存在以上多种慢性疾病，以上多种慢性疾病，随着年随着年龄的增加，其的增加，其发生院内感染的生院内感染的风险、及感染、及感染发生后的并生后的并发症和死亡率都会增加症和死亡率都会增加18-3.3.机体功能机体功能u机体功能状机体功能状态评估能估能够有效有效评价感染的价感染的严重性和重性和预后，后，表表现为虚弱虚弱综合征和合征和骨骼肌减少症骨骼肌减少症u虚弱虚弱综合征合征 表表现为活活动能力下降和能力下降和对应激的低耐受，无激的低耐受，无意意识的体重下降，自我的体重下降，自我报告的疲告的疲劳，可，可检测的虚弱（握力），的虚弱（握力），低步速以及少体力活低步速以及少体力活动u骨骼肌减少症骨骼肌减少症 是是年年龄相关的骨骼肌相关的骨骼肌质量及力量降低量及力量降低,机体机体活活动功能下降引起相关跌倒、残疾等不良事件功能下降引起相关跌倒、残疾等不良事件为特征的疾病特征的疾病19-第二部分第二部分 感染特征及感染特征及类型20-感染患者特征感染患者特征 1症状与体征的不典型症状与体征的不典型老年人神老年人神经反反应迟钝，患病后常缺乏典型症状和特征。有，患病后常缺乏典型症状和特征。有时病情病情虽然然严重，而症状和体征却重，而症状和体征却轻微，甚或缺如。微，甚或缺如。发热是感染的重要是感染的重要标志，但老年人反志，但老年人反应迟钝，既使病情，既使病情严重也无重也无明明显高高热。这可能与其基可能与其基础代代谢低，低，产热量少，体温量少，体温调节中枢功中枢功能减退等有关。能减退等有关。急性感染急性感染时，末梢血白，末梢血白细胞胞计数可无相数可无相应增高等。增高等。2病程病程长、恢复慢、恢复慢老年人感染性疾病老年人感染性疾病发病病较隐匿，待出匿，待出现症状而就症状而就诊时常已数日，常已数日，故易延故易延误诊断。断。确确诊后因老年人机体代后因老年人机体代谢、再生修复能力低下，使疾病治愈、再生修复能力低下，使疾病治愈较慢，慢，恢复延恢复延缓。21-感染患者特征感染患者特征3并并发症多、死亡率高症多、死亡率高随着年随着年龄的增的增长，组织器官衰老、功能明器官衰老、功能明显降低，一旦患有感染降低，一旦患有感染性疾病，性疾病，较年年轻人并人并发症症发生率增高。生率增高。并并发症的症的发生是病情生是病情严重的重要重的重要标志之一，也是老年感染疾病死志之一，也是老年感染疾病死亡率高的重要原因之一。亡率高的重要原因之一。4PK/PDPK/PD变化，易化，易发生生药物毒副反物毒副反应由于老年人由于老年人脏器的衰老，使器的衰老，使药物的吸收、分布、代物的吸收、分布、代谢和排泄都和排泄都发生改生改变。药物吸收慢可造成物吸收慢可造成药效的推效的推迟，药物代物代谢和排泄慢可造成体内和排泄慢可造成体内药物的物的积蓄，而使毒副反蓄，而使毒副反应加大。加大。这样老年人老年人药物的有效量和引起物的有效量和引起毒副反毒副反应的的剂量量较为接近。接近。22-感染病原体特征感染病原体特征1.1.老年患者感染的老年患者感染的病原体构成病原体构成发生生变化化2.2.易易发生多种病原体生多种病原体混合感染混合感染2.2.多重耐多重耐药菌感染菌感染3.3.真菌感染呈持真菌感染呈持续增加增加趋势 白色念珠菌感染比例减低白色念珠菌感染比例减低,非白色念珠菌和曲霉感染的比非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其光滑念珠菌感染率上升最例升高、尤其光滑念珠菌感染率上升最为明明显23-感染感染类型型1.1.肺部感染肺部感染所有疾病死亡原因的第四位；所有疾病死亡原因的第四位；居老年感染性疾病死亡率的居老年感染性疾病死亡率的首位首位2.2.尿路感染尿路感染老年人感染排名老年人感染排名第二第二；发病率随年病率随年龄增增长而逐而逐渐增高增高3.3.败血症血症病情病情严重，重，发病率和死亡率都病率和死亡率都较高高24-1.1.肺部感染肺部感染u易感性：易感性：屏障功能和巨噬屏障功能和巨噬细胞吞噬功能均减弱降低；胞吞噬功能均减弱降低；肌力减退，容易肌力减退，容易误吸吸u病原体：病原体：以革以革兰阴性杆菌阴性杆菌为主，前四位的依次是主，前四位的依次是铜绿假假单胞菌、大胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不曼不动杆菌；阳性菌以金黄色葡萄球菌杆菌；阳性菌以金黄色葡萄球菌为主；主；u临床症状：床症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、肺、咳嗽、咳痰、胸痛、肺实变症状不症状不典型，典型，呼吸困呼吸困难和意和意识障碍障碍全身症状重全身症状重u常伴基常伴基础疾病，并疾病，并发症多症多u易合并多易合并多脏器功能衰竭，易并器功能衰竭，易并发菌血症与肺外感染菌血症与肺外感染25-2.2.尿路感染尿路感染u发病率随年病率随年龄增高，增高，65 65 岁以上患者的是成年人的以上患者的是成年人的4 4 倍倍u易感性易感性：机体免疫功能减退；广机体免疫功能减退；广谱抗菌抗菌药物使用物使用导致菌群失致菌群失调；导尿管留置、各种造瘘尿管留置、各种造瘘术等使尿路局部抵抗力下降；前等使尿路局部抵抗力下降；前列腺增生和尿路列腺增生和尿路结石易引起的尿路梗阻和尿潴留，易于石易引起的尿路梗阻和尿潴留，易于细菌菌繁殖繁殖u病原体病原体:以革以革兰阴性杆菌阴性杆菌为主，主，大大肠埃希菌位列第一埃希菌位列第一，其次，其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌和杆菌和铜绿假假单胞菌；革胞菌；革兰阳性阳性球菌中排名前三位的是球菌中排名前三位的是肠球菌、凝固球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌和金阴性的葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；黄色葡萄球菌；变形杆菌、形杆菌、铜绿假假单胞菌以及真菌的胞菌以及真菌的检出率出率则逐年上升；耐逐年上升；耐药率高率高26-3.3.败血症血症u以以革革兰阴性杆菌阴性杆菌为主，多呈多重耐主，多呈多重耐药性性u不不论是社区是社区获得性得性败血症血症还是院内感染是院内感染败血症，血培血症，血培养养检出率出率较高的高的细菌均菌均为大大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和凝固菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，其中阴性的葡萄球菌，其中院内感染院内感染败血症的血症的铜绿假假单胞菌胞菌检出率也相当高出率也相当高u败血症是血症是严重的感染性疾病，是老年人休克重的感染性疾病，是老年人休克最重要最重要的的原因，也是死亡的主要病因之一原因，也是死亡的主要病因之一27-第三部分第三部分 抗菌抗菌药物管理物管理28-u抗生素是治抗生素是治疗感染的感染的基石基石，正确的抗生素使用正确的抗生素使用是治是治疗严重感染、重感染、败血症和感染性休克的关血症和感染性休克的关键u然而，然而，过度的抗生素使用，度的抗生素使用，导致耐致耐药性增加；不恰性增加；不恰当的治当的治疗策略会增加感染策略会增加感染发病率和死亡率病率和死亡率塔拉戈塔拉戈纳策略（策略（TarragonaStrategy）“hit hard and early”不不鼓励限制使用广鼓励限制使用广谱抗生素，也不鼓励固定抗生素，也不鼓励固定剂量量长期使用，主期使用，主张开始开始即使用即使用最大的可能最大的可能剂量量，以防止感染在早期迅速加，以防止感染在早期迅速加剧29-早期抗菌早期抗菌药物物选择1.1.核心：核心：早期、正确的早期、正确的选择抗生素抗生素2.2.取决于：取决于：感染感染严重程度、重程度、临床特征和患者自身生理状况床特征和患者自身生理状况3.3.早期早期经验性用性用药的的关关键在于在于对潜在潜在病原体及其耐病原体及其耐药性的准性的准确判断确判断，因此需要定期，因此需要定期对本院和本地感染病原体的本院和本地感染病原体的监测；微；微生物学生物学专家、感控科医生和以及家、感控科医生和以及专科医生的科医生的跨学科密切合作跨学科密切合作尤尤为重要。重要。4.4.避免避免过度使用：度使用：对于多数不存在感染性休克的患者，于多数不存在感染性休克的患者，抗菌抗菌药物物单药治治疗已已经够用用；如果存在低血；如果存在低血压和休克，和休克，抗菌抗菌药物物联用更达到治用更达到治疗效果效果30-根据根据PK/PD PK/PD 调整用整用药u胃胃动力、胃酸酸度的降低，力、胃酸酸度的降低，口服效果不好口服效果不好，u心、心、肾基基础疾病者要注意疾病者要注意输注注液体的量和滴速液体的量和滴速并并调整整药物物的的剂量，易影响心功能或量，易影响心功能或导致致药物在体内蓄物在体内蓄积u老年患者多存在不同程度的老年患者多存在不同程度的肾器器质或功能障碍或功能障碍,使用使用经肾脏排泄的排泄的药物物时应注意相注意相应地地调整整剂量量，必要，必要时须监测血血药浓度度u常伴不同程度的肝功能障碍，使用常伴不同程度的肝功能障碍，使用经肝肝脏代代谢、清除的、清除的药物（如大物（如大环内内酯类、氯霉素、霉素、头孢哌酮等）等）时易易引起引起药物物在在体内蓄体内蓄积和中毒和中毒31-注意不良反注意不良反应u抗菌抗菌药物自身不良反物自身不良反应u抗菌抗菌药物与其他治物与其他治疗药物的相互反物的相互反应 u防治菌群失防治菌群失调、伪膜性膜性肠炎与二重感染的炎与二重感染的发生生u尤其注意尤其注意难辨梭菌相关性腹泻（辨梭菌相关性腹泻（CDADCDAD）32-抗菌抗菌药物典型不良反物典型不良反应u-内内酰胺胺类、大、大环内内酯和氟和氟喹诺酮类引起的引起的恶心、呕吐和心、呕吐和腹泻等消化道症状在比腹泻等消化道症状在比较突出；突出；u氟氟喹诺酮类引起的急性意引起的急性意识障碍、嗜睡、障碍、嗜睡、癫痫、幻、幻觉、眩、眩晕等精神症状也常等精神症状也常见，特，特别是在有器官功能紊乱的老年患者。是在有器官功能紊乱的老年患者。u同同时，注意与其他，注意与其他药物的相互作用，如抗心律失常物的相互作用，如抗心律失常药和和诱导细胞色素胞色素P450P450产生的生的药物物33-第四部分第四部分 预防控制与感染管理防控制与感染管理34-老年感染老年感染预防措施防措施预防老年患者感染的支持措施：防老年患者感染的支持措施：保持生活自理和活保持生活自理和活动能力；能力；保持体重和肌肉保持体重和肌肉质量；量；充分充分补液；液；个人个人卫生；生；避免入院；避免入院；接种疫苗接种疫苗35-老年感染管理的挑老年感染管理的挑战1.1.感染症状不典型：感染症状不典型：（治与不治的风险评估）根据患者生理特点和生根据患者生理特点和生态学水平，比学水平，比较权衡感染性疾病延衡感染性疾病延误治治疗与不必要的抗生素治与不必要的抗生素治疗之之间的的风险2.2.老年病房病毒感染爆老年病房病毒感染爆发风险高：高：疫苗的接种（如流感）；制定防止疫苗的接种（如流感）；制定防止扩散的措施；感染爆散的措施；感染爆发时，能，能够及及时作出反作出反应36-老年感染管理的挑老年感染管理的挑战 3.3.老年病房多重耐老年病房多重耐药菌的感染和定植：菌的感染和定植：制定有效的感染控制措施，主要包括耐制定有效的感染控制措施，主要包括耐药菌株的菌株的监测和和扩散的控制散的控制 ；并根据耐并根据耐药菌株菌株监测结果，制定果，制定经验性用性用药的治的治疗策略策略4.4.高高龄使抗菌使抗菌药物的代物的代谢和和药物反物反应发生改生改变：充分考充分考虑患者生理学特点和患者生理学特点和药物代物代谢特点，根据特点，根据药代代动力学和力学和药效效动力学（力学（PK/PDPK/PD）选择抗生素；并及抗生素；并及时更更临床床药师沟通沟通37-中国人民解放中国人民解放军总医院医院ChinesePLAGeneralHospital，Beijing允忠允允忠允诚、至、至 精至精至爱 Loyalty,Devotion，Harmony,Innovation，Truth-seeking，Height-scaling敬请专家批评指正！38-