急诊急救工作方法与医疗纠纷防范-.ppt

1Time is life急诊工作方法与医疗纠纷防范急诊工作方法与医疗纠纷防范Emergency Medicine 国际急救标志国际急救标志“生命之星生命之星”2Time is life史继学简介史继学简介中国国际交流促进会胃病专业委员会中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长副会长中华医学会急危重病专家学术委员会中华医学会急危重病专家学术委员会委员委员中国毒理学会中毒救治专业委员会中国毒理学会中毒救治专业委员会委员委员山东省医学会急诊医学专业委员会山东省医学会急诊医学专业委员会副主任委员副主任委员山东省预防医学会中毒救治专业委员会山东省预防医学会中毒救治专业委员会副主任委员副主任委员山东省中西医结合学会急救医学专业委员会山东省中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会山东省医师协会急救医学医师分会副主任委员副主任委员山东省中医药学会急诊专业委员会山东省中医药学会急诊专业委员会副主任委员副主任委员山东省自然科学基金项目与山东省自然科学基金项目与科技成果评估专家组科技成果评估专家组委员委员山东省急诊医学质量控制委员会山东省急诊医学质量控制委员会委员委员山东省医学会医疗事故技术鉴定专家库山东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员成员泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任教授硕士生导师泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任教授硕士生导师泰山医学院附属医院急诊科主任主任医师泰山医学院附属医院急诊科主任主任医师3Time is life这是什么？这是什么？4Time is life深圳山厦医院带钢盔上班护士深圳山厦医院带钢盔上班护士5Time is life临床医学与社会的界面临床医学与社会的界面社会 生 活预防医学预防医学职业病职业病卫生防疫卫生防疫健康教育健康教育计划生育计划生育急救急救急诊医学急诊医学内科学内科学外科学外科学妇产科学妇产科学ENTENT口腔医学口腔医学儿科学儿科学眼科眼科神经精神神经精神社社 会会 界界 面面 临床医学临床医学6Time is life急诊医学在社会中位置急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害院前急救和灾害应对主要由政府应对主要由政府承担发展责任承担发展责任院内急诊主要由院内急诊主要由医院承担发展责医院承担发展责任任7Time is life急急 诊诊 医医 学学 内内 涵涵治治 疗疗评评估估处处理理预预 防防诊诊 断断急危重症是其核心内容急危重症是其核心内容快速判断和干预能力是其灵魂快速判断和干预能力是其灵魂8Time is life我国急诊医疗服务体系我国急诊医疗服务体系 院院 前前 急急 救救院院 内内 急急 诊诊急诊急诊危重病监护危重病监护三位一体三位一体三位一体三位一体急诊发展模式急诊发展模式急诊发展模式急诊发展模式9Time is life院前急救技术指标院前急救技术指标需需需需 求求求求院前急救需求院前急救需求 时时时时 间间间间效效效效 果果果果急救反应时间急救反应时间 现场抢救时间现场抢救时间 急救转运时间急救转运时间 院前急救效果院前急救效果 院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量10Time is life急诊医学与重症医学急诊医学与重症医学相同或相似相同或相似危重症多来自危重症多来自急诊，急诊中急诊，急诊中有危重症有危重症整体观与临床整体观与临床思维思维诊治手段诊治手段差异差异急诊中大量非危重急诊中大量非危重EMEM主要主要门诊式管理门诊式管理，CMCM病房式病房式管理管理EMEM抓最抓最突出损害突出损害，CMCM在在EMEM基础基础上作脏器上作脏器功能评估功能评估EMEM突出突出鉴别诊断鉴别诊断EMEM治疗突出最急治疗突出最急-不让他死不让他死，CMCM更多考虑均衡更多考虑均衡-救他活救他活11Time is life目前急诊急救状况目前急诊急救状况l政府重视政府重视晋升、投资院前网、表彰晋升、投资院前网、表彰l医院重视医院重视扩建、增设备、调人员扩建、增设备、调人员l同行看法同行看法客气多了，评奖、晋升客气多了，评奖、晋升masui 2008-412Time is life急诊医学急诊医学专业专业专业地位逐渐建立和稳固专业地位逐渐建立和稳固急诊室急诊室急诊科急诊科急诊医学科急诊医学科专业理论逐渐建立和普及专业理论逐渐建立和普及病生、五级、功能组合和关联病生、五级、功能组合和关联整体观：森林和树木整体观：森林和树木T T5050理论、氧送氧耗理论、介质论理论、氧送氧耗理论、介质论专业特点逐渐被重视专业特点逐渐被重视逆向思维、多种技术逆向思维、多种技术专业能力得到尊重专业能力得到尊重人员、技术能力、科研、教学人员、技术能力、科研、教学masui 2008-41313Time is life院长看急诊院长看急诊要求要求别出事别出事收费收费急诊水平，争光急诊水平，争光与院内衔接与院内衔接政策政策给必要政策、设备、人给必要政策、设备、人转不转出自己看着办，最好转不转出自己看着办，最好赶快转赶快转对急诊发展无特别限制对急诊发展无特别限制14Time is life其它科室其它科室矛盾矛盾离不开：病人入口，太累离不开：病人入口，太累麻烦：疑难、危重、跨科、麻烦：疑难、危重、跨科、欠费、压床欠费、压床破坏本专业完整性破坏本专业完整性怎样的急诊科怎样的急诊科挡住它不要的挡住它不要的通道式通道式15Time is life急危重病人怎么看急危重病人怎么看病人：病人：快，立即快，立即高，急诊能否代表医院最高水平高，急诊能否代表医院最高水平体现在快速诊断、重大措施采取，手术？功能替代？体现在快速诊断、重大措施采取，手术？功能替代？家属关注信息：家属关注信息：会怎样？费用？会怎样？费用？住院不住院住院不住院?何时能回家？何时能回家？医疗水平、报销、陪护、花费控制医疗水平、报销、陪护、花费控制16Time is life急诊医生的高风险状态急诊医生的高风险状态缺乏良好医患关系缺乏良好医患关系不熟悉的医生不熟悉的医生 非预约非预约 紧张和痛苦紧张和痛苦 昂贵的费用昂贵的费用 社会矛盾社会矛盾目前有限的医疗技术及条件目前有限的医疗技术及条件配置不足配置不足 就诊等待时间就诊等待时间 留观条件留观条件 住住院机会院机会需要紧急决断但又缺乏补救机会需要紧急决断但又缺乏补救机会病种繁多病情复杂病种繁多病情复杂 医学双重性医学双重性 不利的医疗事故处理条文不利的医疗事故处理条文17Time is life必须警惕的风险病人必须警惕的风险病人有敌意或好战的病人有敌意或好战的病人高要求的病人高要求的病人你不喜欢的病人你不喜欢的病人有潜在生命危险的病人有潜在生命危险的病人复诊的病人复诊的病人有熟人的病人有熟人的病人VIPVIP18Time is life急诊医学专业的特点急诊医学专业的特点综合分析综合分析侧重功能侧重功能 逆向思维逆向思维时限紧迫时限紧迫多个器官多个器官功能发生功能发生障碍时机障碍时机体反应的体反应的新规律新规律将机体分将机体分为若干功为若干功能组成部能组成部分，可能分，可能与器官相与器官相关也可能关也可能跨越解剖跨越解剖器官器官急诊考虑问急诊考虑问题顺序：注题顺序：注重急症判断重急症判断和紧急处理和紧急处理强调强调“时时间窗间窗”概概念念19Time is life独特临床思维方式独特临床思维方式传统专科传统专科有病有病急诊科急诊科什么脏器什么脏器什么病什么病严重度严重度危重期危重期生命威胁生命威胁处方处方20Time is life医医 院院 急急 诊诊 第一线，承担第一线，承担24h24h各类伤、各类伤、病员急诊和紧病员急诊和紧急救治急救治最重要、最复杂最重要、最复杂的中心环节的中心环节能力与质量能力与质量是医院管理、是医院管理、人员素质和人员素质和急救水平综急救水平综合体现合体现21Time is life患者病情轻重缓急分患者病情轻重缓急分5 5类类(criticalpatient)(acutepatient)(emergency patient)(non-emergencypatient)510min内接受评估和急救内接受评估和急救30min内急诊检查及处理内急诊检查及处理30min1h急诊处理急诊处理据急诊抢救情况据急诊抢救情况适当给予诊治适当给予诊治(fatalpatient)立即抢救，心肺复苏立即抢救，心肺复苏立即抢救，心肺复苏立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有致命危险危重者有致命危险危重者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者22Time is life急诊急诊“救人治病救人治病”原则原则治病治病”意味首先要明确疾病诊断意味首先要明确疾病诊断病情多变病情多变且复杂且复杂很难明确很难明确临床诊断临床诊断救救 人人治治 病病病情危急，重在立即病情危急，重在立即抢救生命、稳定病情抢救生命、稳定病情急诊发展理念是将抢救生命作为第一目标急诊发展理念是将抢救生命作为第一目标急诊发展理念是将抢救生命作为第一目标急诊发展理念是将抢救生命作为第一目标23Time is life急诊急诊“救人治病救人治病”原则原则病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢抢救救黄金时间黄金时间繁杂检查和诊繁杂检查和诊断过程是时间断过程是时间浪费浪费要在医疗制度要在医疗制度和抢救流程规和抢救流程规定救人优先原定救人优先原则则24Time is life急诊病人的时间急诊病人的时间病病情情严严重重度度时时 间间危急危急 Critical急重急重 Emergent急急 Urgent非急诊非急诊 Non-urgent治治 疗疗诊诊 断断25Time is life急救时效性急救时效性时间就是心肌时间就是心肌:3h直接直接时间就是脑：时间就是脑：h溶栓最佳；溶栓最佳；h溶栓有效；溶栓有效；h疗效待评估疗效待评估除颤的时效性除颤的时效性抗休克抗休克30min黄金黄金h确定性救命手术确定性救命手术感染性休克早期目标治疗（感染性休克早期目标治疗（h）创伤早期急救创伤早期急救26Time is lifemasui 2008-427急诊医学和急诊科工作急诊医学和急诊科工作急诊医学是影急诊医学是影急诊科工作是形急诊科工作是形急诊医学急诊医学专业体系专业体系学问学问学科学科急诊急诊科科工作工作病人需要病人需要医院需要医院需要27Time is life急诊遵循的流程急诊遵循的流程判判 断断评评评评 估估估估抢抢 救救再评估再评估A气道气道B呼吸呼吸C循环循环如有生命危险如有生命危险立即抢救立即抢救是否即刻是否即刻做出临床做出临床诊断诊断,最重最重要的是评要的是评估病情严估病情严重度重度据病情采据病情采取相应救取相应救治措施治措施救治中继救治中继续观察病续观察病情、重复情、重复评估疗效评估疗效28Time is life急诊抢救流程急诊抢救流程l抓主要矛盾：抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解一切次要矛盾迎刃而解l主要矛盾不突出时：主要矛盾不突出时：尽量趋利避害，尽量趋利避害，获最大利益获最大利益l将风险降至最低将风险降至最低29Time is life抢救思维与决策抢救思维与决策急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本重拳出击，扼制理论重拳出击，扼制理论宁可举轻若重，不可举重若轻宁可举轻若重，不可举重若轻诊断不明宜中性治疗诊断不明宜中性治疗老年病人宜老年病人宜”中庸中庸”、稳态稳态注重原则性与灵活性注重原则性与灵活性不战而屈人之兵不战而屈人之兵30Time is life急诊科工作流程急诊科工作流程报告医务科报告医务科重大抢救重大抢救危重急诊，即刻抢救危重急诊，即刻抢救EICU或住院或住院清创缝合或清创缝合或急诊手术急诊手术病病 人人接、分诊接、分诊专家会诊专家会诊辅助检查辅助检查报告有关部门报告有关部门特殊传染病、涉及法律问题特殊传染病、涉及法律问题分专科急诊就诊分专科急诊就诊住专科住专科病房病房留观留观转院转院离院离院回家回家31Time is life急诊工作流程急诊工作流程患者患者预检分诊预检分诊急诊抢救室急诊抢救室急诊手术室急诊手术室急诊病房急诊病房EICU危重症危重症普通急诊普通急诊急诊台面急诊台面暂观暂观返回返回32Time is life急诊工作内容急诊工作内容识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到只有经过训练才能达到33Time is life危重病情判断危重病情判断即死的非即死的即死的非即死的下颌样呼吸，下颌样呼吸，BP 0BP 00 0，瞳孔不等大瞳孔不等大致死的非致死的致死的非致死的大面积大面积AMIAMI胸膜炎胸膜炎器质性功能性器质性功能性34Time is life急诊诊断方法急诊诊断方法诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位，把最致命疾病放在首位，不要按概率排序不要按概率排序腹痛：腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIAMI35Time is life急诊诊断方法急诊诊断方法诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症胸痛：胸痛：ACSACS，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔填塞，食道穿孔头痛：头痛：颅内感染，脑血管病，颅内感染，脑血管病，COCO中毒，青光眼中毒，青光眼呼吸困难：呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘心衰，重症哮喘36Time is life急诊诊断方法急诊诊断方法急诊内科重点疾病急诊内科重点疾病急性冠脉综合征；急性冠脉综合征；主动脉夹层主动脉夹层急性胰腺炎；急性胰腺炎；脑干梗死；脑干梗死；肺栓塞；肺栓塞；缺血性肠病；缺血性肠病；隐匿式中毒隐匿式中毒气胸气胸37Time is life急诊内科多见医疗事故急诊内科多见医疗事故喹诺酮类禁用于喹诺酮类禁用于18岁以下患者岁以下患者孕妇和哺乳期妇女孕妇和哺乳期妇女高血压急诊高血压急诊过积极过积极 疏复测疏复测 含硝苯啶含硝苯啶糖尿病糖尿病过敏体质过敏体质青霉素青霉素 头孢菌素头孢菌素青光眼青光眼重症肌无力重症肌无力痛风痛风38Time is life药物是药物是“双刃剑双刃剑”39Time is life急诊诊断方法急诊诊断方法急诊外科重点疾病急诊外科重点疾病多发伤漏诊；多发伤漏诊；急腹症；急腹症；休克早期识别；休克早期识别；异物处理；异物处理；颈椎损伤；颈椎损伤；创伤早期诊治；创伤早期诊治；迟发性出血迟发性出血异位妊娠异位妊娠40Time is life急诊诊断方法急诊诊断方法易死亡：心脏病，颅内问题易死亡：心脏病，颅内问题易误诊：最不熟悉的领域易误诊：最不熟悉的领域最难治：累及多系统疾病最难治：累及多系统疾病易反复或不稳定的病种易反复或不稳定的病种：脑梗死脑梗死 哮喘哮喘 急性冠脉急性冠脉综合症综合症诊断不明忌用强镇静剂、镇痛剂诊断不明忌用强镇静剂、镇痛剂41Time is life急诊诊断方法急诊诊断方法反复查看：反复查看：病史反复问，病情、体征反复查病史反复问，病情、体征反复查实事求是：实事求是：诊断不清写诊断不清写XX待查待查纵横周全纵横周全：“纵纵”指某个疾病深度（并发症），指某个疾病深度（并发症），如如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；的心律失常，休克，心力衰竭；“横横”指指合并疾病，如合并疾病，如XX病病DM善于沟通善于沟通：争取主动权争取主动权及时记录：及时记录：及时会诊：及时会诊：42Time is life急诊工作方法急诊工作方法处理处理一般病人处理一般病人处理急危重症病人处理急危重症病人处理传染病人处理传染病人处理成批伤病人处理成批伤病人处理特殊伤病人处理特殊伤病人处理病人转运监护病人转运监护43Time is life医生的一天医生的一天44Time is life医学因素医学因素社会因素社会因素（医疗实践、医学医疗实践、医学科学的发展）科学的发展）（社会形态、经济社会形态、经济发展、伦理观念）发展、伦理观念）医务人员医务人员患者患者医患关系因素医患关系因素45Time is life医患关系医患关系医患关系失衡医患关系失衡医疗纠纷产生医疗纠纷产生医生和患者的战争，医生因为知道真相，但有口医生和患者的战争，医生因为知道真相，但有口难辩，所以一直只是在防守，并没有攻击患者，难辩，所以一直只是在防守，并没有攻击患者，患者不明真相，一直在进攻，真正的战争制造者患者不明真相，一直在进攻，真正的战争制造者政府和媒体在一旁笑看风云政府和媒体在一旁笑看风云46Time is life医疗纠纷的分类医疗纠纷的分类医疗纠纷医疗纠纷医疗过失纠纷医疗过失纠纷非非医疗过失纠纷医疗过失纠纷医疗意外医疗意外医疗并发症医疗并发症疾病自然转归疾病自然转归医疗事故医疗事故医疗差错医疗差错责任事故责任事故技术事故技术事故严重差错严重差错一般差错一般差错47Time is life当前医疗纠纷特点当前医疗纠纷特点医疗纠纷发生率逐年增多医疗纠纷发生率逐年增多赔偿要求越来越高赔偿要求越来越高借助媒体施加压力借助媒体施加压力黑社会的介入黑社会的介入寻求法律支持寻求法律支持48Time is life医疗纠纷的现状医疗纠纷的现状数量增多：数量增多：326326所医院调查，发生率高达所医院调查，发生率高达98.4%98.4%性质恶化：性质恶化：广州医生被杀，深圳某医院戴钢盔上班事件广州医生被杀，深圳某医院戴钢盔上班事件赔付额上涨赔付额上涨：2004年中国医师协会对114家医院调查显示，2000年至2003年间每家医院发生医疗纠纷66起，打砸事件5.42件，打伤医师5人,平均每起赔付金额10.81万元49Time is life有钱没钱都得医有钱没钱都得医有错没错都得赔有错没错都得赔50Time is life纠纷中患方心态纠纷中患方心态疑惑疑惑愤怒愤怒责问责问咨询咨询忍耐忍耐投诉投诉51Time is life纠纷中医生常见心态纠纷中医生常见心态担心担心自省自省求助求助自减压力自减压力自圆其说自圆其说面对现实面对现实“聪明一世，糊涂一时聪明一世，糊涂一时”52Time is life不属于不属于医疗事故医疗事故 情形情形条例条例第第33条规定下列不属于医疗事故：条规定下列不属于医疗事故：紧急情况下抢救垂危患者而采取紧急措施造紧急情况下抢救垂危患者而采取紧急措施造成不良后果成不良后果在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外质而发生的医疗意外53Time is life不属于不属于医疗事故医疗事故 情形情形现有医学科学技术条件下，无法预料或不现有医学科学技术条件下，无法预料或不能防范的不良后果能防范的不良后果无过错输血感染造成不良后果无过错输血感染造成不良后果因患方原因延误诊疗导致不良后果因患方原因延误诊疗导致不良后果因不可抗力造成不良后果因不可抗力造成不良后果受害人承诺等受害人承诺等54Time is life医疗事故分级医疗事故分级一级：一级：死亡、重度残疾死亡、重度残疾二级：二级：中度残疾、器官组织损伤中度残疾、器官组织损伤致严重功能障碍致严重功能障碍三级：三级：轻度残疾、器官组织损伤轻度残疾、器官组织损伤致一般功能障碍致一般功能障碍四级：四级：明显人身损害的其他后果明显人身损害的其他后果55Time is life医患纠纷成因医患纠纷成因医患纠纷的形成因素不愉快的不愉快的不愉快的不愉快的就医经验的就医经验的就医经验的就医经验的累积累积累积累积医患医患医患医患纠纷纠纷纠纷纠纷非预期非预期非预期非预期的医疗的医疗的医疗的医疗结果结果结果结果56Time is life医疗纠纷成因医疗纠纷成因服务态度服务态度-.；服务质量和技术水平服务质量和技术水平-.；医院管理医院管理-.；中国医师协会资料：中国医师协会资料：医患沟通不好医患沟通不好-一一念念之之差差一一技技之之差差事故纠纷57Time is life技术能力不足技术能力不足技术水平不足技术水平不足理论水平理论水平操作水平操作水平职业训练不足职业训练不足思维方法：逻辑思维、推理思维方法：逻辑思维、推理工作方法：程序工作方法：程序医患沟通技巧医患沟通技巧观察能力观察能力先天因素：先天因素：人际沟通能力缺陷人际沟通能力缺陷58Time is life疏忽疏忽过于自信过于自信疲劳疲劳心理压力心理压力 家庭、晋升、人际关系、工作压力家庭、晋升、人际关系、工作压力体质因素体质因素 注意力不能集中注意力不能集中忘记松解止血带忘记松解止血带忘记松解止血带忘记松解止血带处女膜破了处女膜破了59Time is lifer本应检查未作本应检查未作r本应采取措施未行本应采取措施未行r手术错切手术错切r手术器械遗留体内手术器械遗留体内r用药错误（错人、错药、错量、用药错误（错人、错药、错量、错方法等）错方法等）疏忽疏忽用青霉素竟用青霉素竟然不做皮试然不做皮试什么时间死的什么时间死的什么时间死的什么时间死的60Time is life管理问题管理问题人员人员使用不合适人员使用不合适人员设备设备配置、调度、质量、维修保障、使用制度配置、调度、质量、维修保障、使用制度劳动力调度、安排劳动力调度、安排紧张、松弛与合理调派，组大小，相容性紧张、松弛与合理调派，组大小，相容性工作流程安排工作流程安排脱节、混乱脱节、混乱61Time is life管理问题管理问题医院运行医院运行破车狂奔破车狂奔团队士气团队士气领导管理能力和表率作用领导管理能力和表率作用社会因素对管理的影响社会因素对管理的影响不确定因素与突发事件不确定因素与突发事件62Time is life环境因素环境因素硬件环境硬件环境人际环境人际环境社会环境社会环境影响员工注意力、心理、人际关系、影响员工注意力、心理、人际关系、士气、职业道德观念士气、职业道德观念对医院管理的影响对医院管理的影响63Time is life道德观念道德观念-红包、回扣、奖金红包、回扣、奖金伦理观伦理观-对生命的尊重对生命的尊重对医患关系的认识对医患关系的认识-人权的尊重人权的尊重科研问题科研问题责任心责任心职业伦理观念职业伦理观念“祸莫大于不知足，祸莫大于不知足，咎莫不大于欲得咎莫不大于欲得”-老子老子64Time is life病人因素病人因素配合度配合度 病史提供、检查配合、医嘱配合病史提供、检查配合、医嘱配合怀疑与恐惧怀疑与恐惧 对医护人员反馈影响对医护人员反馈影响个人因素个人因素 经济、工作、家庭、人际、宗教、经济、工作、家庭、人际、宗教、精神状态精神状态非正常因素非正常因素 对抗、欺骗、敲诈、破坏对抗、欺骗、敲诈、破坏住进医院等于进了住进医院等于进了“保保险箱险箱”初步诊断与最终诊断不初步诊断与最终诊断不同认为是误诊同认为是误诊并发症就是医疗差错或并发症就是医疗差错或事故等事故等65Time is life科学认识医疗事故科学认识医疗事故多因素作用多因素作用不可避免特征不可避免特征控制，而非杜绝控制，而非杜绝控制成本观念：医院、医师、社会控制成本观念：医院、医师、社会社会特征社会特征社会收益与个体损害：平衡点与医学发展社会收益与个体损害：平衡点与医学发展社会与个人承受能力：心理问题社会与个人承受能力：心理问题合理赔偿观念：社会损益点与医院损益点合理赔偿观念：社会损益点与医院损益点社会理解、知识普及与宣传社会理解、知识普及与宣传伦理问题伦理问题医疗事故的科学控制医疗事故的科学控制66Time is life医务人员的权利与义务医务人员的权利与义务一般医疗权一般医疗权特殊医疗权特殊医疗权特殊干涉权特殊干涉权医学研究权医学研究权医学教育权医学教育权合法收入权合法收入权人格尊严权人格尊严权民主管理权民主管理权依法执业医疗的义务依法执业医疗的义务提供安全医疗服务的义务提供安全医疗服务的义务敬业爱岗树立医德的义务敬业爱岗树立医德的义务尊重保护患者隐私的义务尊重保护患者隐私的义务提供医疗服务告知的义务提供医疗服务告知的义务提供医疗服务诚信的义务提供医疗服务诚信的义务高度危险注意义务高度危险注意义务及时医疗报告义务及时医疗报告义务67Time is life患者的权利与义务患者的权利与义务生命健康权生命健康权医疗自主权医疗自主权知情同意权知情同意权人格尊重权人格尊重权医疗监督权医疗监督权医学请求权医学请求权遵守医疗规章制度的义务遵守医疗规章制度的义务尊重医务人员人格与工作尊重医务人员人格与工作的义务的义务合作医疗与教学的义务合作医疗与教学的义务签署医学同意书的义务签署医学同意书的义务接受医学强制治疗的义务接受医学强制治疗的义务交纳医疗费用的义务交纳医疗费用的义务68Time is life医疗事故处理及医院维权医疗事故处理及医院维权69Time is life医疗事故技术鉴定的程序医疗事故技术鉴定的程序自行协商自行协商民事诉讼民事诉讼鉴定受理鉴定受理委托委托专家库中专家库中抽取专家抽取专家发发生生争争议议行政解决行政解决移送移送法院法院自行自行组织组织鉴鉴定定结结果果共共同同申申请请政府官员不加政府官员不加入专家库入专家库70Time is life注意问题注意问题三条途径当事人可任意选择三条途径当事人可任意选择解决的只是赔偿问题解决的只是赔偿问题赔偿数额应当基本一致赔偿数额应当基本一致卫生行政部门进行赔偿调解卫生行政部门进行赔偿调解：是处理事故职责一部分；是处理事故职责一部分；双方当事人请求，双方自愿；双方当事人请求，双方自愿；调解不成或一方反悔，不再调解；调解不成或一方反悔，不再调解；进行的是民事责任争议部分调解进行的是民事责任争议部分调解71Time is life医疗事故的责任医疗事故的责任指由于违法行为而应当承担的法律后果指由于违法行为而应当承担的法律后果民事责任民事责任-赔偿数额赔偿数额刑事责任刑事责任-处处3年以下有期徒刑或者拘役年以下有期徒刑或者拘役行政责任行政责任-责令暂停责令暂停6个月以上个月以上1年以下执业年以下执业活动活动;吊销执业证书吊销执业证书,降级或者撤职降级或者撤职单位内部管理责任单位内部管理责任-纪律处分纪律处分;扣除奖金扣除奖金;承担承担部分赔偿费部分赔偿费;解除劳动关系解除劳动关系72Time is life医疗纠纷法医学鉴定意义医疗纠纷法医学鉴定意义为医疗纠纷行政处理和诉讼提供客观证据为医疗纠纷行政处理和诉讼提供客观证据可发现病人伤残、死亡直接或主要原因，为可发现病人伤残、死亡直接或主要原因，为误诊、误治提供病理学依据误诊、误治提供病理学依据为制定医疗护理常规或法规提供依据为制定医疗护理常规或法规提供依据增加透明度增加透明度,保障医患双方利益保障医患双方利益73Time is life死亡病人法医鉴定注意事项死亡病人法医鉴定注意事项资料收集和调查资料收集和调查尸体检验时的注意事项尸体检验时的注意事项组织学检查及有关化验分析组织学检查及有关化验分析医疗纠纷法医病理学鉴定的实施医疗纠纷法医病理学鉴定的实施确定死亡原因确定死亡原因强调尸检要务虚,同意尸检要控制74Time is life病历对医疗纠纷的意义病历对医疗纠纷的意义病历为法律文书，具有证据作用，病历为法律文书，具有证据作用，不得涂改、不得涂改、伪造、隐匿及销毁伪造、隐匿及销毁病历应按要求书写并妥善保管，危急患者应在病历应按要求书写并妥善保管，危急患者应在抢救结束后抢救结束后6h6h之内据实补写之内据实补写，并注明，并注明纠纷发生后，病历应纠纷发生后，病历应家属在场情况下封存家属在场情况下封存，并，并由医疗单位妥善保管由医疗单位妥善保管家属有权获得全部病历完整复印件家属有权获得全部病历完整复印件75Time is life现代医学的有限和无奈医学与哲学 北京大学人民医院何权瀛76Time is life医疗纠纷的防范医疗纠纷的防范临床无小事，细节决定成败临床无小事，细节决定成败l依法行医依法行医是预防是预防医疗纠纷的医疗纠纷的根本保障根本保障l合格病历合格病历是应对是应对医患争议的医患争议的王牌王牌l充分告知充分告知是避免是避免医患争议的医患争议的有效手段有效手段l构建和谐构建和谐医患关系医患关系是避免是避免医患争议医患争议的基础的基础77Time is life严格依法执业严格依法执业违反卫生行政规章制度或技术操作规范违反卫生行政规章制度或技术操作规范不负责任延误急危病重患者抢救和诊治不负责任延误急危病重患者抢救和诊治 造成医疗责任事故造成医疗责任事故未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等或出生、死亡等证明流行病学等或出生、死亡等证明隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料关资料使用未经批准使用的药品、消毒药和医使用未经批准使用的药品、消毒药和医疗器械疗器械不按规定使用麻醉药、医用毒品、精神不按规定使用麻醉药、医用毒品、精神药和放射性药品药和放射性药品 78Time is life严格依法执业严格依法执业未未经经患患者者或或者者其其家家属属同同意意，进进行行实实验验性性临床医疗；临床医疗；泄露患者隐私造成严重后果泄露患者隐私造成严重后果用用职职务务之之便便索索取取、非非法法收收受受财财物物或或牟牟取取不当利益不当利益发发生生自自然然灾灾害害、传传染染病病流流行行、突突发发重重大大伤伤亡亡事事故故以以及及其其他他严严重重威威胁胁生生命命健健康康紧紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣急情况时，不服从卫生行政部门调遣发发生生医医疗疗事事故故或或者者发发现现传传染染病病疫疫情情，患患者者涉涉嫌嫌伤伤害害事事件件或或者者非非正正常常死死亡亡，不不按按规定报告规定报告79Time is life严格依法执业严格依法执业规范医疗行为，规范医疗行为，防患于未然防患于未然“举证倒置举证倒置”核心是举核心是举证责任分配证责任分配 医院要为没有过错作出证医院要为没有过错作出证明、辩解，如不能证明法院明、辩解，如不能证明法院使用使用过错推定过错推定原则判定其承原则判定其承担责任担责任80Time is life严格依法执业严格依法执业怨人，不如克已！怨人，不如克已！不不要要认认为为“治治病病救救人人”就就尽尽到到义义务务，时时刻刻记住记住:“安全安全”第一第一尽到力所能及，不乞求感激尽到力所能及，不乞求感激 热情服务诚可贵 坚持原则价更高81Time is life真正落实安全真正落实安全“六重点六重点”重点人群：危、急、重、群；重点人群：危、急、重、群；重点对象：重要、知名、特殊；重点对象：重要、知名、特殊；重点时间：周末重点时间：周末、节日节日、晚班；晚班；重点环节：交接班、科室衔接、术前术后；重点环节：交接班、科室衔接、术前术后；重点药物：过敏、特殊药品；重点药物：过敏、特殊药品；重点制度：三查七对、药物皮试、配伍等重点制度：三查七对、药物皮试、配伍等82Time is life急危重病人医疗急危重病人医疗“六到位六到位”医嘱医嘱谈话与记录谈话与记录病危通知单病危通知单三级查房三级查房抢救记录抢救记录交接班记录交接班记录83Time is life急危重病护理急危重病护理“六到位六到位”护理记录护理记录执行医嘱执行医嘱急救用物急救用物管道护理管道护理安全护理安全护理基础护理基础护理84Time is life门急诊病历门急诊病历“六到位六到位”时间时间病史与体检病史与体检辅助与实验检查辅助与实验检查初步诊疗初步诊疗复诊质量复诊质量病历书写质量与医生签名病历书写质量与医生签名85Time is life避免病历记载避免病历记载“六大证据死结六大证据死结”病历书写、过敏史等；病历书写、过敏史等；出院出院:告知、随访、复查等；告知、随访、复查等；“涂改涂改”和和“修改修改”、重抄；、重抄；病程病程:时间模糊、病情记录、上级医生查房；时间模糊、病情记录、上级医生查房；记录记录:会诊、交接班、抢救记录；会诊、交接班、抢救记录；死活不分死活不分86Time is life严把语言严把语言“六关口六关口”恶语相向；恶语相向；说话随便；说话随便；无效交流；无效交流；承诺绝对；承诺绝对；克服父权克服父权顾此失彼顾此失彼医学只有概率，医学只有概率，没有百分之百没有百分之百医学只有观察医学只有观察，没有承诺没有承诺87Time is life常见告知常见告知“六不当六不当”利弊失衡真实告知所有风险？利弊失衡真实告知所有风险？专业术语通俗告知患方接受？专业术语通俗告知患方接受？擅变方案自主告知经对方确认擅变方案自主告知经对方确认忽略公示告知影响公平效率忽略公示告知影响公平效率遗漏重要项目缺少逆行思维遗漏重要项目缺少逆行思维忽视费用全面告知忽视费用全面告知88Time is life坐急诊时如何保护自已？坐急诊时如何保护自已？夹起尾巴做人夹起尾巴做人。有一位病人家属说过一句名言。有一位病人家属说过一句名言“你们你们不要以为穿上白大褂就是白领了不要以为穿上白大褂就是白领了”掌握死活掌握死活。认清哪个要死，哪个暂时死不了。认清哪个要死，哪个暂时死不了碰到危重病人，碰到危重病人，掌握以下步骤掌握以下步骤，有百利无一害：第一，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。氧气，第二盐水，第三想上级。89Time is life 诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地住院收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，住院收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考门诊诊断仅作参考 病例学生书写及时签字修改病例学生书写及时签字修改扩展常规检查，以免部分病因未查出而导致患者认扩展常规检查，以免部分病因未查出而导致患者认为为“误诊误诊”凡患者拒绝之检查须于病程记录描述并由患者或其家属签字 医生自我保护措施医生自我保护措施90Time is life医生自我保护措施医生自我保护措施及时向患者及家属解释病情及时向患者及家属解释病情详细记录患者及家属对病情治疗不利的要求及行详细记录患者及家属对病情治疗不利的要求及行为，并要求其签字为，并要求其签字每次检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的每次检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行自己管好自己的病人，切记病程记录会诊、上级自己管好自己的病人，切记病程记录会诊、上级医师的分析及医嘱医师的分析及医嘱病危病重让家属签字，死亡不乱签病危病重让家属签字，死亡不乱签91Time is life医生自我保护措施医生自我保护措施妥善保留各种检查单及会诊单妥善保留各种检查单及会诊单谨慎对待下级医疗单位的诊治方案谨慎对待下级医疗单位的诊治方案诊断证明一定要与病案相符诊断证明一定要与病案相符 出院时填写治疗效果须谨慎出院时填写治疗效果须谨慎出院嘱宁多勿少出院嘱宁多勿少 该写的一定要写该写的一定要写特殊情况留一个自己的病案周记，免的病人告你特殊情况留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁时你都想不起来他是谁维护同行的利益，维护同行的利益，就是保护自己就是保护自己。92Time is life科主任查房重点科主任查房重点p 疑难疑难p 急重危急重危p 疗效差疗效差p 病情突然变化的病人病情突然变化的病人p 有纠纷苗头的病人有纠纷苗头的病人一个团结的科室，一个有凝聚力的一个团结的科室，一个有凝聚力的科室，才是一个能打胜仗的集体。科室，才是一个能打胜仗的集体。93Time is life学会沟通学会沟通人生的美好人生的美好,就是人情的美好就是人情的美好人生的幸福人生的幸福,就是人际关系的丰富就是人际关系的丰富人生的成功人生的成功,便是人际沟通的成功便是人际沟通的成功学会沟通学会沟通-是您打开成功之门的钥匙是您打开成功之门的钥匙l只能只能“降温降温”，不能，不能“加火加火”。94Time is life学会沟通学会沟通95Time is life以病人为中心的沟通技巧以病人为