产科出血危险因素的预防和评估.ppt

产科出血危科出血危险因素的因素的预防和防和评估估大大兴安林地区安林地区妇幼保健院幼保健院大大兴安岭地区第二人民医院安岭地区第二人民医院1.2.产科出血科出血预防和防和评估的重要性估的重要性产科出血危科出血危险因素与出血机理因素与出血机理产科出血的科出血的预防措施防措施常常见易引易引发产科出血的科出血的产科并科并发症症3.产产科科出出血血对对孕孕妇妇危危害害严严重重，处处理理不不及及时时，将将发发生生失失血血性性休休克克、凝凝血血功功能能障障碍碍等等并并发发症症，这这又又会会进进一一步步加加重重产产科出血患者的病情。科出血患者的病情。4.在未能得到医在未能得到医疗诊治的情况下，在血治的情况下，在血源缺少的基源缺少的基层医院，医院，严重的重的产科出血科出血还会会导致致产妇死亡，即使死亡，即使产妇经抢救救存活，如果休克存活，如果休克严重、持重、持续时间长，也有可能也有可能继发垂体前叶功能减退后垂体前叶功能减退后遗症等。症等。5.由于由于产科出血科出血对产妇危害危害严重，而且重，而且绝大多数大多数产科出血通科出血通过预防和干防和干预是可是可以避免的，因此，以避免的，因此，应开展开展产科出血危科出血危险因素的因素的筛查和和评估，估，积极极实施施预防措施，防措施，进行早期行早期鉴别，及，及时、恰当地、恰当地处理与治理与治疗，以降低，以降低产科出血科出血发生率，并使其生率，并使其对母母亲和儿童的影响减至最小化。和儿童的影响减至最小化。6.（一）全国孕（一）全国孕产妇死亡率死亡率年平均下降速率：年平均下降速率：1990-2000：5.1%2001-2010：5.5%P0.017.20002000年年20102010年年全国全国城市城市农村村全国全国城市城市农村村第第1 1位位产产科出血科出血(20.8)(20.8)产产科出血科出血(5.6)(5.6)产产科出血科出血(31.4)(31.4)产产科出血科出血(8.3)(8.3)产产科出血科出血(8.0(8.0）产产科出血科出血(8.4)(8.4)第第2 2位位妊高症妊高症(7.6)(7.6)羊水栓塞羊水栓塞(4.7)(4.7)妊高症妊高症(10.9)(10.9)妊高症妊高症(3.7)(3.7)肺炎肺炎(3.4)(3.4)妊高症妊高症(4.3)(4.3)第第3 3位位羊水栓塞羊水栓塞(5.6)(5.6)妊高症妊高症(3.0(3.0）羊水栓塞羊水栓塞(6.2)(6.2)心心脏脏病病(3.3)(3.3)心心脏脏病病(2.8)(2.8)心心脏脏病病(3.4)(3.4)第第4 4位位心心脏脏病病(4.3)(4.3)心心脏脏病病(3.0)(3.0)心心脏脏病病(5.3)(5.3)羊水栓塞羊水栓塞(2.8)(2.8)羊水栓塞羊水栓塞(2.5)(2.5)羊水栓塞羊水栓塞(2.8)(2.8)第第5 5位位产产褥感染褥感染(2.6)(2.6)肝病肝病(2.2)(2.2)产产褥感染褥感染(3.5)(3.5)肺炎肺炎(2.5)(2.5)妊高症妊高症(1.9)(1.9)肺炎肺炎(2.3)(2.3)孕孕产妇产妇主要疾病死亡率主要疾病死亡率(1/10(1/10万万)和和顺顺位位8.年均下降速率年均下降速率-13.06%，(P0.0001)年均年均变化速率化速率1.64%，（p=0.433）农村地区村地区城市地区城市地区产科出血死亡率科出血死亡率变化化趋势（1/10万）万）9.全省孕全省孕产妇死亡率：死亡率：表表1 2001-2010年全省孕年全省孕产妇死亡率（死亡率（1/10万）万）年份年份2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20092010全省全省42.1428.7023.9019.0820.6430.8621.5518.7719.222.3城市城市39.6517.8043.918.6634.3612.2113.717.127.019.9农村村43.0433.0018.9621.6917.2133.4524.0422.4323.223.110.2001-2009年孕产妇主要死因别死亡率（1/10万）地区死 因2001200220032004200520062007200820092010全省产科出血科出血18.4813.494.3510.405.1616.794.976.8201.7妊妊 高高 病病4.626.754.353.463.440.003.311.715.233.4羊水栓塞羊水栓塞3.085.066.523.463.444.621.661.713.491.7心心 脏 病病4.621.682.171.730.000.004.971.711.740肝肝 病病1.540.006.520.001.723.081.66000产褥感染褥感染3.080.000.000.000.000.001.66001.7城市产科出血科出血13.200.0010.988.660.006.100.00000妊妊 高高 病病6.6017.8021.960.008.590.000.0007.00羊水栓塞羊水栓塞0.000.0010.980.008.590.000.007.1206.6心心 脏 病病13.200.000.000.000.000.000.00000肝肝 病病6.600.000.000.008.590.000.00000产褥感染褥感染0.000.000.000.000.000.000.00000农村产科出血科出血20.0918.862.718.676.4518.586.568.9702.3妊妊 高高 病病4.022.350.004.332.150.004.372.244.654.6羊水栓塞羊水栓塞4.027.075.424.332.155.572.1904.650心心 脏 病病2.012.352.712.160.000.006.562.242.320肝肝 病病 0.000.008.130.000.003.712.19000产褥感染褥感染4.020.000.000.000.000.002.1900011.政策的影响政策的影响 住院分娩住院分娩补补助政策助政策 城城镇镇化化进进程程 12.一、一、产科出血科出血预防和防和评估的重估的重要性要性产科出血分科出血分为：产前出血前出血产后出血后出血13.（一）（一）产前出血危前出血危险因素因素流流产；异位妊娠；异位妊娠；前置胎前置胎盘；胎胎盘早剥；早剥；前置血管等。前置血管等。14.由于一些患者未婚先孕，就由于一些患者未婚先孕，就诊时隐瞒诊时隐瞒病史，否病史，否认认性生活史，或一些患者性生活史，或一些患者怀怀孕孕后自行后自行药药流、盲目保胎等均可造成流、盲目保胎等均可造成误诊误诊，从而延从而延误误病情，病情，严严重者甚至危及生命。重者甚至危及生命。15.（二）二）产产后出血（后出血（PPHPPH）定）定义义:1.1.早期早期产产后出血后出血:24h:24h 24h500ml24h500ml2h400ml2h400ml剖剖宫产宫产24h1000ml24h1000ml血球血球压积压积下降大于下降大于10%10%2.2.晚期晚期产产后出血后出血:24h:24h6w6w16.（三）三）产科出血科出血发生率高生率高产后出血后出血发生率生率约5%-10%5%-10%（四）（四）产科出血后果科出血后果严重，死亡率高重，死亡率高并并发失血性休克、凝血功能障碍失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情一步加重病情严重者死亡重者死亡即使存活，将来可即使存活，将来可继发希恩希恩综合征合征我国孕我国孕产妇死亡首位原因死亡首位原因17.（四）（四）绝大多数大多数产科出血通科出血通过预防和防和干干预可以避免可以避免开展开展产科出血危科出血危险因素的因素的筛查和和评估估实施施积极的极的预防措施防措施早期早期鉴别及及时、恰当的、恰当的处理与治理与治疗18.（五）引起和加重（五）引起和加重产科出血的科出血的原因原因异常胎异常胎盘前置胎前置胎盘胎胎盘早剥早剥胎胎盘粘粘连/植入植入/穿透穿透异位妊娠异位妊娠葡萄胎葡萄胎19.分娩分娩创伤外阴切开、撕裂外阴切开、撕裂有合并症的阴道分娩有合并症的阴道分娩低或中位低或中位产钳助助产剖剖宫产或子或子宫切除切除术子子宫破裂破裂以前的子以前的子宫瘢痕瘢痕多次妊娠多次妊娠过度刺激度刺激分娩梗阻分娩梗阻宫腔内操作腔内操作中位中位产钳旋旋转20.低血容量低血容量低矮低矮妇女女孕期血容量增加受限孕期血容量增加受限孕期血容量受限孕期血容量受限严重子重子痫前期前期子子痫21.宫缩乏力乏力过度度扩张的子的子宫巨大儿巨大儿多胎多胎羊水羊水过多多凝血凝血块扩张22.麻醉或麻醉或镇痛痛阻滞麻醉阻滞麻醉导致低血致低血压子子宫肌肌过度疲乏度疲乏过快分娩，急快分娩，急产产程延程延长缩宫素或前列腺素的刺激素或前列腺素的刺激绒毛膜羊膜炎毛膜羊膜炎前次前次宫缩乏力乏力23.凝血缺陷（加凝血缺陷（加剧因素）因素）胎胎盘早剥早剥死胎的死胎的长期滞留期滞留羊水栓塞羊水栓塞盐水引水引产败血症血症严重的血管内溶血重的血管内溶血过量量输血血严重子重子痫前期和子前期和子痫先天性凝血性疾病先天性凝血性疾病抗凝治抗凝治疗24.其他因素其他因素肥胖肥胖前次前次产后出血史后出血史25.二、二、产后出血危后出血危险因素与出血因素与出血机理机理（一）一）产产后出血的原因（后出血的原因（归纳归纳4“T”4“T”）ToneTone（张张力）力）:宫缩宫缩乏力乏力 TissueTissue（组织组织物）物）:胎胎盘盘因素因素 TraumaTrauma（创伤创伤）:软产软产道道损伤损伤 ThrombinThrombin（凝血（凝血酶酶）:凝血功能障碍凝血功能障碍26.（二）（二）产后出血的危后出血的危险因素因素 每一种危每一种危险险因素均与四个常因素均与四个常见产见产后出后出血原因相关血原因相关一种或多种危一种或多种危险险因素存在因素存在时时更容易更容易发发生生产产后出血后出血27.三、三、预防防措施措施孕期孕期预防防产时预防防产后后预防防28.（一）孕期（一）孕期预预防防 1 1、加加强强宣教，落宣教，落实实避孕措施，减少意外妊避孕措施，减少意外妊娠，减少流娠，减少流产产、引、引产产和前置胎和前置胎盘盘；2 2、积积极治极治疗疗妊娠相关疾病，不宜妊娠相关疾病，不宜继续继续妊娠妊娠的的妇妇女，早孕期女，早孕期终终止妊娠；止妊娠；29.3、加加强强产产前前检查检查，向孕，向孕妇妇宣宣传传孕期保健知孕期保健知识识，消除消除紧张紧张、恐惧情、恐惧情绪绪；4、按按时时孕期孕期检查检查；5、了解和了解和识别识别危危险险征兆；征兆；6、加加强强营营养和保健；养和保健；30.7、危危险险因素因素评评估，高危孕估，高危孕妇妇重点重点监测监测和管理；和管理；8、积积极治极治疗疗疾病，疾病，纠纠正正贫贫血，血，预预防和治防和治疗疗感染；感染；9、积积极极纠纠正胎位异常，降低剖正胎位异常，降低剖宫产宫产率；率；10、高危孕高危孕妇妇，建，建议议提前入院待提前入院待产产31.妊娠期贫血的诊断标准:世界卫生组织：外周血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33我国：血红蛋白100g/L红细胞计数3.51012/L 或血细胞比容0.3032.分度世界卫生组织：轻度：血红蛋白90-109g/L中度：血红蛋白70-89g/L重度：血红蛋白70g/L我国：轻度：红细胞（3.0-3.5）1012/L，血红蛋白81-100g/L中度：红细胞（2.0-3.0）1012/L，血红蛋白60-80g/L重度：红细胞（1.0-2.0）1012/L，血红蛋白31-60g/L极重度：红细胞1.01012/L，血红蛋白30g/L33.孕孕产妇入院后入院后询问病史；病史；查看孕期看孕期记录；有高危因素孕有高危因素孕妇加加强监测和管理；和管理；关心体关心体贴孕孕妇，消除孕，消除孕妇紧张、恐惧情、恐惧情绪对过度度紧张或不合作的或不合作的产妇，必要，必要时给予度予度冷丁或安定等冷丁或安定等药物物34.宫缩间歇歇时少量多餐，食入高少量多餐，食入高热量、易量、易消化吸收食消化吸收食如牛奶、肉粥、面条等，以保持充足体如牛奶、肉粥、面条等，以保持充足体力力再次再次对高危因素的高危因素的筛查，有，有备无患。无患。35.（二）（二）产时预防防第一第一产程程密切密切观察察产妇情况，做好情况，做好产时指指导和心和心理理护理，消除理，消除紧张情情绪，注意孕，注意孕妇的的营养及休息；养及休息；产时监护过程中，要密切注意程中，要密切注意观察察产程、程、胎心、胎心、宫缩变化，随化，随时了解了解宫口口扩张和胎先露下降情况，及和胎先露下降情况，及时发现并并处理理产程延程延长、停滞。、停滞。36.第二第二产程程指指导产妇适适时正确使用腹正确使用腹压，防止胎儿娩出，防止胎儿娩出过快，使子快，使子宫有收有收缩、缩复复过程；程；双胎分娩更双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的适当掌握两个胎儿出生的间隔隔时间，一般以，一般以1515分分钟为宜；宜；注意保注意保护会阴，掌握会阴切开会阴，掌握会阴切开术的适的适应证及及手手术时机，机，规范助范助产操作，防止操作，防止软产道道损伤如需行会阴如需行会阴侧切、阴道助切、阴道助产者，切口者，切口应严格格止血，止血，术后及后及时缝合合伤口口37.第二第二产程程助娩胎儿助娩胎儿时动作作应轻柔，不能柔，不能过急、急、过快，以快，以免免损伤软产道及会阴道及会阴组织；有有产后出血后出血倾向者，第二向者，第二产程程应及及时建立静脉建立静脉通道，以通道，以备静脉静脉应用用缩宫剂、输液液输血、血、补充血容量、充血容量、纠正休克的治正休克的治疗使用。使用。38.第三第三产程程关关键时期期胎儿娩出后，即刻胎儿娩出后，即刻检查阴道出血量，并立即阴道出血量，并立即应用用宫缩剂，严密密观察子察子宫收收缩情况；情况；不要不要过早、粗暴揉早、粗暴揉挤子子宫和和牵拉拉脐带，待有，待有胎胎盘剥离征象剥离征象时，再适力，再适力牵拉拉脐带协助胎助胎盘娩出；娩出；39.第三第三产程程胎胎盘剥离有困剥离有困难者，切勿者，切勿强行挖取；行挖取；胎胎盘娩出后娩出后应仔仔细检查胎胎盘胎膜是否完整；胎膜是否完整；术后常后常规检查软产道有无裂道有无裂伤或血或血肿如有裂如有裂伤应及及时缝合，注意合，注意结扎出血点扎出血点必要必要时应行行宫内或阴道内填塞内或阴道内填塞纱布或冰敷止布或冰敷止血血40.（三）（三）产后后预防防产后后2 2小小时在在产房房严密密观察察常常规观察察血血压、脉搏、膀胱充盈情况、阴道出血量、脉搏、膀胱充盈情况、阴道出血量、会阴会阴伤口、肛口、肛门有无有无坠胀感感密切密切观察察生命体征、全身情况和面色生命体征、全身情况和面色变化，特化，特别是大是大出血出血发生休克的症状生休克的症状41.检查宫底高度，按摩子底高度，按摩子宫，将官腔内，将官腔内积血血挤出，以促出，以促进宫缩鼓励鼓励产妇及及时排空膀胱，不能排空者排空膀胱，不能排空者应予予导尿尿失血失血过多者多者应及早及早补充血容量充血容量鼓励鼓励对新生儿早接触、早哺乳；新生儿早接触、早哺乳；加加强产妇心理引心理引导，缓解解产妇不良情不良情绪如如对家庭成家庭成员不不满或或对新生儿性新生儿性别不不满的情的情绪42.危重孕危重孕产妇的定的定义定义4：患有危急生命的产科合并症或并发症但由 于接受了良好的医疗服务或是偶然的机会而存活下来的孕产妇被称之为危重孕产妇（MNM)病例（WHO,2009)。43.孕孕产妇产妇死亡死亡 在妊娠期或在妊娠期或妊娠妊娠终终止后止后4242天内天内的的妇妇女，不女，不论论妊娠妊娠时间时间和部位，由于任何与和部位，由于任何与妊娠或妊娠妊娠或妊娠处处理有关的或由此加重了的理有关的或由此加重了的原因原因导导致的死亡，但不包括意外原因致的死亡，但不包括意外原因（如（如车祸车祸、中毒等）、中毒等）导导致的死亡。致的死亡。44.45.