江苏级医院重症医学科建设与管理评价标准试行500分.doc

附件1 江西省重症医学科建设与管理评价标准一、组织管理（30分）项目基本要求标准分考评方法扣分标准1.科室设置（14分）1.1 医院设有独立的重症医学科，并列为一级临床科室管理。查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查无独立设置的重症医学科不参加评分1.2 配备专职的科主任，三级医院科主任应具备副主任医师技术职称，二级医院科主任应具备高年资主治医师以上技术职称。6查相关文件无专职科主任不得分，不符合任职要求扣3分1.3 医院根据临床实际需要，可设立专科重症监护室，原则上应由重症医学科统一管理。专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等应按本标准执行，并接受重症医学科业务指导。3查相关文件，现场检查专科重症监护室一个不达标扣1分1.4 三级医院ICU的床位数应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，占医院病床总数的2-8%，二级医院占医院病床总数的2-5%，床位使用率以75%为宜，至少保留1张空床以备应急使用，全年床位使用率超过85%时必须扩大规模。5查相关文件、记录，现场检查床位数每低于下限一个百分点扣2分；全年床位使用率超过85%扣1分2.人员配备（10分）2.1 医师配备能够满足临床工作需要，医师人数与床位数之比为0.8:1以上；三级医院重症医学科专科医师注册范围为重症医学科，二级医院重症医学科专科医师60%以上注册范围为重症医学科。3查相关记录，现场抽查专科医师人数不达标扣3分2.2护士人数与床位数之比为2.53:1以上；科护士长具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症护理领域工作3年以上，二级医院科护士长在三级综合医院ICU进修半年以上，具备一定管理能力。3查相关记录，现场抽查护士人数不达标扣2分；科护士长资质不符合要求扣1分2.3强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对性的危重病医学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。3查阅资料和记录无培训制度扣1分，落实不到位1项扣0.5分；1名人员继续教育不达标扣0.5分2.4根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，并配备具有相应资质的设备维修专业人员。1查看记录、现场查看一项不达标扣0.5分3.科室管理（6分）3.1 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。3查看文件、记录，现场查看未实行科主任负责制扣1分；制度、预案不健全，缺1项扣0.4分；病区（病室、医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差，管理混乱扣1分3.2 实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。2查看文件、记录未实行目标管理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.4分3.3 至少每月有一次专科业务学习并有记录。1查看文件、记录缺一次记录扣0.4分二、设施与设备（20分）1.建筑布局（9分）1.1科室设置地点合理，位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。1现场查看一项不达标扣0.5分1.2 合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向，设置不同的进出通道； ICU的整体布局分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域，医务人员生活辅助用房等区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，洁净度相同的空间集中布置，减少彼此之间的互相干扰，有效控制交叉感染的发生。2现场查看一项不达标扣1分1.3 ICU的医疗区域建筑布局满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。1现场查看不达标扣1分1.4 ICU病房建筑装饰需遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。1现场查看一项不达标扣0.5分1.5 ICU具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净(细菌含量监测200FU/M3)；有条件的医院装配空气净化系统，设置可拆洗更换的过滤网，并定期清洗；运用空调换气通风的，室内每小时新风交换应大于2次；能独立控制室内温度和湿度，医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右；每个单间的空调系统独立控制；设有净化病房。2查看记录、现场查看一项不达标扣0.5分1.6 床位布局规范，每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米。1现场查看每减少1平方米扣0.5分；缺少单间扣1分1.7 重症医学科设立高危病房或过渡病房，床位数不计入重症医学科床位总数，但由重症医学科统一管理。1现场查看不达标扣1分2.设备配置（8分）2.1 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；每床单元装配电源插座12个以上、氧气接口2个以上、压缩空气接口2个、负压吸引接口2个以上（每床单元装配满足临床需要的固定电源插座、氧气接口及压缩空气接口至少1个、负压吸引接口1个以上）；医疗用电和生活照明用电线路分开；每个床位的电源为独立的反馈电路供应；配备不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座在主面板上有独立的电路短路器。2现场查看功能架不完善每项扣0.5分;每少一项设施扣0.5分2.2 每床单元须配备床旁监测系统，能进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监测；每个病房至少配备便携式转运监护仪1台。1现场查看一项不达标扣0.5分2.3 每床至少配备1台带有呼吸功能监测的可进行多种模式调节的呼吸机；每床至少配备1台简易呼吸器；每个ICU必须配备便携式转运呼吸机1台。1现场查看每少1台呼吸机扣0.5分2.4每床配备微量注射泵2台(道)以上；可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。1现场查看每少1台扣0.5分2.5配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。1现场查看每缺1种配备扣0.5分2.6 配备床边血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备等。1现场查看缺一项扣0.5分2.7 院内相关科室随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化和细菌学等实验室检查。1现场查看缺一项扣0.5分3.设备管理（3分）3.1 仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。1查看记录不处于启用状态扣1分无专人负责扣0.5分3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作，所有护士熟悉呼吸机等常见报警原因；有使用、定期维修记录，并有专人管理。1查看记录，现场抽查一项不达标扣0.5分3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 1查看记录，现场查看缺一项扣0.4分三、医疗技术水平（20分）1.医师 （13分）1.1医师需经省级以上专业理论及技能培训并考核合格（省质控中心培训或国家5C培训）。3查证书每缺1人扣1分1.2掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持以及疾病危重程度评估方法的理论与技能，具备对下列疾病进行诊治的能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱。2随机抽取2名医师考试一人一项不合格扣0.2分1.3除掌握临床科室常用诊疗技术外，具备独立完成下列基本监测与支持技术的能力：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术2随机抽取2名医师进行测试一人一项不合格扣0.2分1.4 制定并落实临床治疗规范：具有感染性休克、ARDS机械通气、急性肾衰竭、严重创伤、肠内外营养支持、心肺脑复苏以及重大手术后处理等临床治疗规范，并有效落实。2听取汇报，检查材料，抽查病历缺一项扣0.5分1.5积极研究、开展和引进新项目2查阅近5年内获奖证书原件省级一等奖，1项得2分，省级二等奖1项得1.5分，省级三等奖或市级一等奖1项得1分。1.6能开展与重点专科发展相适应的临床研究2查阅近5年内课题证书原件主持在研国家级课题每1项得2分；主持在研省部级课题每1项得0.5分。2.护士（7分）2.1 取得护士执照，在临床护理岗位工作2年以上，经过3-6个月ICU专科培训。 熟练掌握重症护理基本理论和技能，科室具有分层次培训计划及考核。3检查记录及证书一人不合格扣0.5分2.2掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。2随机抽考2人（笔试或口试）一人一项不合格扣0.2分2.3具备以下业务能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症患者的心理护理等。2随机抽查2人一人一项不合格扣0.2分四、医疗质量（30分）1.质量管理（16分）1.1坚持合理诊疗，认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。3抽查20份病历,查看检查项目、药物使用、收费、临床输血是否合理。一项不合理扣1分1.2准确把握重症医学科收治范围和转出指征；对入住重症医学科的患者进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源利用的适宜性与诊疗质量提供依据。3抽查20份病历(查看一个月内病历，核查再次转入率)一项收治、转出不合理扣1分；一次24小时内再转入ICU扣1分1.3专业技术水平符合要求，对病人治疗处置得当。2抽查5份病历每份病历诊断治疗处置不当扣0.5分/处。1.4认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。2查看病历、记录等有一项执行不到位扣0.5分1.5病历记录符合病历书写规范要求；甲级病案率大于90%。2查看病历记录等甲级病案率小于90%，每降1%，扣0.5分；有丙级病历不得分。1.6规范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及时完整书写，有操作者亲笔签名。2查看资料，抽查病历缺一项扣1分1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。2现场检查，抽查2个病人一个病人病情不清楚扣1分，缺一项扣0.5分2.质量改进(6分)2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，定期活动；参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好。2查看文件资料、记录质控组织不健全扣1分，无定期活动扣0.6分；未按要求参加质控工作扣1分2.2对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。2查阅资料和记录无授权制度不得分，未定期评价扣0.5分2.3建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。无二级且负主要责任以上医疗事故。2查阅资料和记录无制度不得分，无检查改进系统案例扣1分；2年内有1例重大医疗事故不得分3.感染管理（8分）1.1 建立并完善感染控制的制度，开展ICU院内感染率筛查、落实防控措施。2检查制度落实情况每缺一项扣1分1.2开展感染控制的主动监测，对呼吸机相关性肺炎、血管内导管源性血行感染、留置导尿管所致医院感染实行监控和记录。3现场检查记录每缺一项扣1分，记录不全扣1分1.3配备非接触性洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套，或手部消毒装置每床1套。1现场检查一项不合格扣0.5分1.4 建立器械消毒制度，落实器械的消毒措施。 1查看器械消毒（特别是呼吸机管路）的制度与落实情况一项不合格扣0.5分1.5 MDR患者的标识明确，隔离措施严格。 1现场随机抽查2例患者，核对各项要求落实情况一项不合格扣0.5分注:本标准适用于二、三级综合医院，儿童医院、妇幼保健院、肿瘤医院、传染病医院参照执行。