急腹症临床诊断思维及程序经典★.ppt

急腹症急诊外科急诊外科 宋恩东宋恩东 20122012年年8 8月月急性腹痛诊治过程中面临的困惑：急性腹痛诊治过程中面临的困惑：n n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断n n病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊疾病及会诊n n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费误病情、人财浪费 n n何谓急腹症？何谓急腹症？n n急腹症与急性腹痛的区别急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点急腹症的特点n n急腹症诊断与鉴别诊断急腹症诊断与鉴别诊断n n急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序一、急腹症定义一、急腹症定义 n n急腹症急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）（狭义）n n凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）急腹症。（广义）n n“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患腹部疾患”外科学外科学 第第6 6版版n n“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树萧树东东 主编主编二、对腹痛机制的认识二、对腹痛机制的认识腹痛：腹痛：一种一种主观感受主观感受。腹部神经受到局部或全身理。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的反应的警戒信号警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：腹内病变引起腹痛的五类刺激：n n肠道扩张或收缩肠道扩张或收缩n n脏器牵引、压迫、扭转脏器牵引、压迫、扭转n n脏器受牵拉脏器受牵拉 n n化学物质刺激（如炎症介质）化学物质刺激（如炎症介质）n n脏器缺血脏器缺血 -纤维（肌肉、皮肤）纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛刺激 痛觉神经末梢痛觉神经末梢 C C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）n n-纤维：纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；n nC C纤维：纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C C纤维，与内脏痛相比，对痛纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。腹部病变产生的三类腹痛腹部病变产生的三类腹痛n n内脏痛：内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。乱如恶心、呕吐、面色苍白。n n躯体痛：躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。精确定位在病变部位，较剧烈。n n放射痛：放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域段神经支配区域(皮肤、深部皮肤、深部 组织组织)的感的感 觉或痛觉过敏带（觉或痛觉过敏带（Heads zonesHeads zones），），定定 位较准确。位较准确。C C纤维纤维 脊髓后角脊髓后角 背角细胞背角细胞 放射（放射（感应、反感应、反 射、牵涉性射、牵涉性）痛）痛 -纤维纤维 内脏痛与躯体痛差别内脏痛与躯体痛差别n n内脏痛：内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。n n躯体痛：躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类急性腹痛临床分类 炎症性炎症性 穿孔性穿孔性n n腹部病变 梗阻性梗阻性 内脏破裂内脏破裂 缺血性缺血性 n n腹外病变 内科（腹外脏器）真内科（腹外脏器）真/假急性腹痛假急性腹痛性病变性病变 三、急腹症的诊断遵循遵循“定性、定位、定因定性、定位、定因”及对征候群及对征候群“一元一元化化”解释解释原则，不要过分依赖复杂的检查。原则，不要过分依赖复杂的检查。n n病史病史n n体格检查体格检查n n辅助检查辅助检查n n综合分析综合分析（一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系n n起病方式和诱因起病方式和诱因n n腹痛性质腹痛性质 n n腹痛程度腹痛程度 n n腹痛部位腹痛部位n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 n n腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系 n n既往史、个人史、月经史既往史、个人史、月经史 急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年青壮年/中老年中老年 育龄期妇女育龄期妇女/男性男性 工种工种n n起病方式和诱因起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹与饮食关系（空腹/饱餐饱餐/油腻餐油腻餐/饮酒）、饮酒）、腹外伤、剧烈活动腹外伤、剧烈活动 、上感、上感急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛性质（腹痛性质（“定性定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极）诊断极 其关键。其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）者互为因果关系）急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛程度腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔缺血；穿孔 壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C C纤维，对痛刺激定较好更明确，纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者壁层腹膜痛者常静卧不常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛单纯内脏痛者者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔系膜缺血、消化道穿孔）。）。急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛部位（腹痛部位（“定位定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表脏器所在（见表1 1）。）。n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2 2）。）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）表表表表1 1 腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律胚胎原始胚胎原始肠管肠管成人结构成人结构脊髓节段脊髓节段腹痛定位腹痛定位前肠前肠远端食管、胃十远端食管、胃十二指肠、肝胆、二指肠、肝胆、胰胰T T T T5 5 5 5、T T T T6 6 6 6 T T T T8 8 8 8、T T T T9 9 9 9上腹部、剑突与脐孔之间上腹部、剑突与脐孔之间中肠中肠小肠、阑尾、右小肠、阑尾、右半结肠半结肠T T T T8 8 8 8、T T T T11111111 L L L L1 1 1 1脐周脐周后肠后肠左半结肠、乙状左半结肠、乙状结肠、直肠结肠、直肠T T T T11111111 L L L L1 1小腹部，脐孔与耻骨之间小腹部，脐孔与耻骨之间内脏器官内脏器官感应感应(牵涉、放射痛牵涉、放射痛)胃、十二指肠胃、十二指肠背部背部 胆囊胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺胰腺背部背部 子宫、附件子宫、附件腹股沟、大腿内侧腹股沟、大腿内侧 膀胱膀胱腹股沟腹股沟 输尿管、肾盂输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸睾丸脐部脐部 心脏心脏肩肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下臂、颈、颌、上腹、左耳下（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据体格检查是诊断急腹症的客观依据n n全身情况全身情况 一般情况（一般情况（T T、P P、R R、BP BP）第一印象极具价值：神志第一印象极具价值：神志/体位体位+表情表情/皮肤皮肤 （黄染、淤斑、贫血（黄染、淤斑、贫血）n n腹部检查腹部检查 检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查n n视诊视诊 腹部呼吸运动腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波蠕动波 /肠型肠型 /腹股腹股沟、外生殖器、会阴沟、外生殖器、会阴n n触诊触诊 由非痛部位由非痛部位 痛处，由浅痛处，由浅 深深n n叩诊叩诊n n听诊听诊 脐右脐右 1 1分钟分钟/5/5分钟分钟 急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查 “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首检查无需特殊器械，首诊诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。有很大帮助。n n肛肛 直肠、子宫直肠陷窝直肠、子宫直肠陷窝n n殖殖 阴道（宫体、宫颈、附件）阴道（宫体、宫颈、附件）n n量量 肝肝/脾脾/腹围腹围n n穿穿 腹腔穿刺腹腔穿刺/腹腔灌洗腹腔灌洗急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。n n三大常规三大常规 例行检查。例行检查。尿潜血尿潜血/尿糖尿糖n nX X线线 胸片胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）腹平片（气腹、液气平、结石影）n nB B超超 急诊急诊B B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)n nCTCT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值对实质脏器、血管病变极具诊断价值n n内镜内镜 消化道出血消化道出血n n腹腔穿刺、后穹隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变出血、化脓性病变四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序n n培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1 1、急腹症与内科急性腹痛的判断、急腹症与内科急性腹痛的判断 2 2、“一元化一元化”解释所出现的症侯群解释所出现的症侯群 3 3、定性、定位、定因诊断、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；详细询问病史；全面体格检查；全面体格检查；合理综合分析的基础上。合理综合分析的基础上。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点外科急腹症特点n n起病急骤、多无先驱症状起病急骤、多无先驱症状n n腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫n n腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现n n有腹膜刺激征有腹膜刺激征n n体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点内科急性腹痛特点n n起病可急可缓，多有起病可急可缓，多有先驱症状先驱症状n n腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛呈间歇发作，含糊而固定n n腹痛是多症状之一表现腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身阶段性主症，常先有全身中毒反应中毒反应n n无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失n n腹外病变的急性腹痛腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征常有他部位阳性体征表表表表3 3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现临床表现外科外科内科内科起病起病急骤急骤不定不定先驱症状先驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而固定含糊而固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？急腹症，或内科急性腹痛？n n与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别n n与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别n n与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊n n急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者n n腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者n n急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者n n女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者n n先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者n n病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者内科处理无好转者急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病n n肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。症状、发热。n n心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。率、心电图变化。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）变态反应性疾病内科）变态反应性疾病内科）变态反应性疾病内科）变态反应性疾病n n过敏性紫癜（腹型）过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺亨诺(HenochHenoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。肢伸侧、臀部多见。50%50%出疹出疹1-71-7天后阵发性腹绞痛、持续天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。n n风湿性腹痛风湿性腹痛 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）血液病内科）血液病内科）血液病内科）血液病n n白细胞减少性腹痛白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、少症、再障、SLESLE、白血病、化疗后骨髓抑制。白血病、化疗后骨髓抑制。n n急性溶血、白血病急性溶血、白血病 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛n n腹型癫痫腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。注意询问病史。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）代谢性疾病内科）代谢性疾病内科）代谢性疾病内科）代谢性疾病n n糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。炎、阑尾炎、肠梗阻。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）中毒性疾病内科）中毒性疾病内科）中毒性疾病内科）中毒性疾病n n铅中毒铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。业或接触（含铅汽油）。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴急腹症与急性腹痛的鉴急腹症与急性腹痛的鉴急腹症与急性腹痛的鉴别别别别妇科疾病妇科疾病妇科疾病妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因n n内出血：内出血：宫外孕宫外孕n n肿瘤蒂扭转、破裂：肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤n n盆腔器官急性感染：盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎附件炎、盆腹膜炎n n经血排出受阻经血排出受阻 ：经血逆流；宫腔、颈粘连经血逆流；宫腔、颈粘连n n子宫异常收缩：子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症痛经、子宫腺肌症急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病妇科疾病妇科疾病 n n急性盆腔炎急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。多、宫颈举痛。n n卵巢破裂卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14301430岁育岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。颈坚实无触痛。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病妇科疾病妇科疾病n n卵巢囊肿（瘤）蒂扭转卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B B超。超。n n异位妊娠异位妊娠 6 6周左右周左右停经停经史，史，剧烈腹痛剧烈腹痛、腹膜刺激征、进、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，跳痛明显，阴道不规则流血阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。饱满、穿刺不凝血可确诊。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序(一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别泌尿系疾病泌尿系疾病泌尿系疾病泌尿系疾病n n肾、输尿管结石肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌 紧张；排尿异常、血尿。腹平片。紧张；排尿异常、血尿。腹平片。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (二二二二)定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断腹内病变致腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起急性腹痛一般由以下五种性质病变引起n n炎症性炎症性n n穿孔性穿孔性n n梗阻性梗阻性n n内脏破裂内脏破裂n n缺血性缺血性急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (二二二二)定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断n n炎症性炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：腹痛特点：1 1、由模糊到明确，由轻到重、由模糊到明确，由轻到重 2 2、持续性、持续性 3 3、炎性病变所在处症、征最明显、炎性病变所在处症、征最明显 4 4、全身中毒反应在腹痛后明显、全身中毒反应在腹痛后明显 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断（二）定性诊断（二）定性诊断（二）定性诊断n n穿孔性穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点腹痛特点 1 1、骤然发生、状如刀割样、骤然发生、状如刀割样 2 2、持续性、持续性 3 3、腹膜炎强烈、腹膜炎强烈 4 4、全身中毒反应在穿孔后发生、全身中毒反应在穿孔后发生 5 5、X X 线膈下游离气体线膈下游离气体急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）（二）（二）定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断n n梗阻性梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点腹痛特点 1 1、多急骤、多急骤 2 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3 3、痛时多伴胃肠道症状、痛时多伴胃肠道症状 4 4、腹痛后出现全身中毒症状、腹痛后出现全身中毒症状急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）（二）（二）定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断n n内脏破裂内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体黄体 ）腹痛特点腹痛特点 1 1、起病急骤（、起病急骤（+外伤史）外伤史）2 2、持续存在、腹膜炎较明显、持续存在、腹膜炎较明显 3 3、腹穿为血性液、腹穿为血性液 4 4、失血性休克、失血性休克 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）（二）（二）定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断n n缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉）动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾），梗死（肾、脾）腹痛特点腹痛特点 1 1、起病急骤；动脉粥样硬化、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病心脏病/糖尿病史糖尿病史 2 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符与腹部体征不符 3 3、腹痛后出现中毒性休克等表现、腹痛后出现中毒性休克等表现急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）（二）（二）定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断n n依腹痛和阳性体征部位定位（见表依腹痛和阳性体征部位定位（见表3 3）n n依腹痛的特征定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病变：如梗阻性病变：梗阻性痛梗阻性痛+肠鸣音亢进肠鸣音亢进 梗阻性痛梗阻性痛+黄疸黄疸 梗阻性痛梗阻性痛+血尿血尿 表表4 4 4 4 急性腹痛部位与疾病关系急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位疼痛部位 腹内病变腹内病变 腹外疾病腹外疾病 上上腹腹痛痛 中中 胃部疾病胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎心梗、心包炎右右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎肾盂肾炎左左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎肾结石、左肾盂肾炎下下腹腹痛痛 脐周脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早早)右下右下腹腹阑尾炎、阑尾炎、CrohnCrohn病、右斜疝嵌顿、右病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕附件炎、黄体破裂、宫外孕左下左下腹腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不弥漫或不固定固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症紫癜、癫痫、糖尿病酮症急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）（二）（二）定因诊断定因诊断定因诊断定因诊断 对急腹症对急腹症定性定性（炎症、梗阻、穿孔（炎症、梗阻、穿孔）、）、定位定位(腹膜、腹膜、肠、胃十二指肠肠、胃十二指肠 ）后，终将面临）后，终将面临定因定因诊断：腹膜炎（原诊断：腹膜炎（原 发？继发发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDsNSAIDs？）？）n n初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学学 ）及临床各专业知识；）及临床各专业知识；n n常需借助辅助检查（甚或手术常需借助辅助检查（甚或手术 /病理）确定病变原因。病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹平片：腹穿：腹穿：血血/尿糖、淀粉酶：尿糖、淀粉酶：CTCT、CTACTA：急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛n n 临床急性腹痛属临床急性腹痛属“异病同症异病同症”，这种，这种“由症诊病由症诊病”的诊断的诊断思思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。n n 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。中实际上已对该病进行了相应处理。n n 病情复杂时的病情复杂时的“剖析诊断法剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。发清晰。“走一步看一步走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。本过程内含诊治二方面内容。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（三）（三）（三）（三）“一元化一元化一元化一元化”解释急性腹解释急性腹解释急性腹解释急性腹痛所出现的症侯群痛所出现的症侯群痛所出现的症侯群痛所出现的症侯群n n 对疾病尽可能对疾病尽可能“一元化一元化”解释解释是医学实践中必须遵循的是医学实践中必须遵循的一一个原则。包括二方面内容：个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的现的症状，避免诊治时的“头痛医头头痛医头”、出现偏差；如：阑、出现偏差；如：阑尾炎尾炎+血尿血尿/黄疸黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林只见树木、不见森林”，造成误诊。，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化一元化”解释解释有有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点双胫前淤血点+血便（量少）血便（量少）单纯右下腹痛单纯右下腹痛+电解质紊乱电解质紊乱+尿糖、酮体尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛腹部疾病：右下腹痛+发热发热+血尿血尿 五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索n n持续持续 6 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹症之前，均应作为外科急腹症对待。n n腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。疾病，则腹痛继发其后。n n凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X X光片。光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。穿孔或梗阻的明确证据。五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊