20160607医院感染诊断标准..ppt

感染管理科医院感染诊断标准医院感染诊断标准及案例分析及案例分析2021/3/29星期一1主要内容主要内容v一、医院感染现状v二、医院感染的临床特征v三、医院感染诊断v四、医院感染案例分析2021/3/29星期一2一、医院感染现状一、医院感染现状2021/3/29星期一3三级医院评价指标三级医院评价指标u 医院感染率10%u 医院感染漏报率10%卫生部医疗质量万里行检查标准 2021/3/29星期一4感控专职人员感控专职人员不能及时发现漏报不能及时发现漏报医院感染诊断医院感染诊断标准掌握不全标准掌握不全医生缺乏医生缺乏上报意识上报意识医医院院感感染染漏漏报报率率高高制度落实制度落实不到位不到位培训不到位培训不到位科室感控小组科室感控小组未发挥作用未发挥作用人员医院感染病例漏报率高根本原因分析医院感染病例漏报率高根本原因分析对医院感染对医院感染认识不足认识不足信息化信息化水平低水平低2021/3/29星期一5n 医生提高对医院感染病例的上报意识医生提高对医院感染病例的上报意识n 医院感染病例漏报减少医院感染病例漏报减少2021/3/29星期一62015我院医院感染横断面调查我院医院感染横断面调查（现患率）情况反馈（现患率）情况反馈v2015年3月24日现患率调查培训v2015年4月1日调查2021/3/29星期一7一、医院感染现患率总体情况：一、医院感染现患率总体情况：v本次调查总人数2283人，实查人数2283人，实查率100%（达到卫生部实查率不得低于96%的要求）。2283人中发生医院感染病人106人，医院感染现患率为4.64%，感染例次119例次，例次现患率为5.21%。医院感染部位前三位分别为：下呼吸道感染65例次（占54.6%），上呼吸道感染16例次（占13.4%），泌尿道感染11例次（占9.2%）。2021/3/29星期一8二、科室与医院感染现患率情况：二、科室与医院感染现患率情况：v科室医院感染率最高的为ICU科，其他依次为急诊ICU、急诊创伤外科、内干7楼等。三、医院感染病原菌分布情况：三、医院感染病原菌分布情况：v医院感染患者中共检出病原菌36株，以革兰阴性菌为主，占83.3%。2021/3/29星期一9四、抗菌药物使用情况：四、抗菌药物使用情况：v调查日抗菌药物使用率为28.1%，其中治疗用药占65.0%，预防用药占25.0%，治疗+预防占10.0%。一联用药占88.3%，二联用药占10.4%，三联占0.8%，大于等于四联占0.5%。治疗性用药病原菌培养送检率49.9%。2021/3/29星期一10二、医院感染的临床特征二、医院感染的临床特征2021/3/29星期一11按照卫生部医院感染诊断标准（试行）（卫医发20012号）2010年卫生部医院感染培训基地开始征求修改意见新的标准出台还有漫长的时间2021/3/29星期一12感染与医院感染的概念感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称为感染性疾病。感染感染社区感染社区感染医院感染医院感染13v社区感染：患者入院时已经存在或处于潜伏 期的感染。14 广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染。医院感染概况医院感染概况医院感染广义由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院2021/3/29星期一15医院感染狭义v 住院病人在医院内获得 住院期间发生（潜伏期）48小时 医院获得出院后发生 入院前已开始 入院时已存在v医院内工作人员在医院内获得 医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一16医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一17医院感染分类医院感染医院感染外源性感染外源性感染外源性感染外源性感染内源性感染内源性感染内源性感染内源性感染交叉感染交叉感染交叉感染交叉感染可预防性感染可预防性感染自身感染自身感染自身感染自身感染难预防性感染难预防性感染18传播途径传播途径 感染源感染源 易感人群易感人群医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一19医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一20人体正常菌群人体正常菌群医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一21v内源性感染（自身感染）：指原来存在于肠道、口、咽、阴道等部位的正常菌群，由于各种因素的影响，如宿主患病、外科手术、应用抗菌药物、抗肿瘤化疗、激素等，致使机体免疫力低下，在机体其他部位造成的感染。2021/3/29星期一22引起医院感染常见的病原体引起医院感染常见的病原体肺炎克雷伯菌医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一23传播途径传播途径 1 1、接触传播、接触传播（1）直接接触）直接接触（2）间接接触）间接接触2 2、飞沫传播、飞沫传播3 3、空气传播、空气传播4 4、共同媒介传播、共同媒介传播 （1）饮水和食物传播）饮水和食物传播（2）输液制品的传播）输液制品的传播（3）血液及血液制品传播）血液及血液制品传播（4）医疗器械和设备）医疗器械和设备5 5、生物媒介传播、生物媒介传播医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一24 医院感染的主要传播途径医院感染的主要传播途径医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一25易感人群易感人群u 机体免机能严重受损者机体免机能严重受损者u 婴幼儿及老年人婴幼儿及老年人u 营养不良者营养不良者u 接受各种免疫抑制剂治疗者接受各种免疫抑制剂治疗者u 长期使用广谱抗菌药物者长期使用广谱抗菌药物者u 接受各种侵袭性操作者接受各种侵袭性操作者u 住院时间长者住院时间长者u 手术时间长者手术时间长者u 医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一26 接触传播接触传播医院感染医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一27医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一28n1998广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴 发，切开感染166例。n2008年西安交大附属第一医院新生儿科9例新生儿发生院感，其中8例死亡。n2009年3月天津市蓟县妇幼保健院6例新生儿发生院感，其中5例死亡n血透丙肝暴发事件。医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一29n 患者：住院时间延长、人身伤害、医疗费用增加n 医务人员：职业安全受威胁、医疗纠纷增加、相关人员被处分n 医院：声誉受损、行政处罚、业务关停、经济赔偿n 社会：进一步损害医院和医务人员形象，增加医疗行为的风险 医院感染概况医院感染概况2021/3/29星期一30医院感染的临床特征（一）临床表现的非典型性：v1.医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖；如尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。v2.病人的反映性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热；v3.免役功能严重低下者；吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活检时才发现大量病原体。2021/3/29星期一31v4.住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型；如神经外科术后脑膜炎，除发热外，颅高压及脑膜刺激征可不明显，甚至脑脊液改变也只有白细胞轻度升高。v5.医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。2021/3/29星期一32（二）、感染流行特征：v 1.感染发生多与侵入性操作有关；侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静脉插管，尿道插管患者。每每天评估，尽早拔管。天评估，尽早拔管。2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行；2021/3/29星期一33v某院ICU2013年10月1017日相继发生4例肺部感染病例，疑似医院感染暴发。感染管理科进行流行病学调查，发现首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培养为鲍曼不动杆菌，随后发生3例病人男2例，女1例，原发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接受相同操作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都相继出现下呼吸道感染症状和体征。痰培养均为鲍曼不动杆菌生长，血清学鉴定为同源性（药敏结果基本一致）。初步考虑为疑似医院感染暴发，特点呈外源性感染引起。2021/3/29星期一34对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电监护仪、床护栏、水龙头等环境物体表面进行监测采样，以明确感染途径，查找感染源。两天后，监测采样结果出来了：1、呼吸机管道监测培养无细菌生长（由消毒供应中心集中处置消毒灭菌后使用）排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合格引起的感染；2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气传播引起的感染；3、心电监护仪表面采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同源。本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发，手直触，间接传播和环境污染是造成感染暴发的主要原因。2021/3/29星期一35v鲍曼不动杆菌是人体定植菌群的一部分，对生存环境要求很低，在医院环境中容易存活，并且存活时间长。由于一般常规性的消毒剂不能将其杀灭，因此医务人员的手及使用中的医疗器械有可能成为重要的交叉感染媒介。2021/3/29星期一36三、医院感染诊断2021/3/29星期一37（一）医院感染定义v医院感染v是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2021/3/29星期一38（二）下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染（绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期）,有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染(主要是法定传染病)。入院入院发病发病具有明显潜伏期者具有明显潜伏期者平均潜伏期平均潜伏期无明显潜伏期者无明显潜伏期者48小时小时注意：潜伏期注意：潜伏期平均潜伏期平均潜伏期+48小时小时2021/3/29星期一392本次感染直接与上次住院有关。v如:输血相关感染和手术切口感染。v无植入物手术后30天内天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。2021/3/29星期一403在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。v注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染肺炎败血症，属新的医院感染迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。2021/3/29星期一41v某院神经内科一位脑梗死患者肺部感染-痰液培养：金黄色葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次进行痰液培养：铜绿假单胞菌，是新的医院感染。v脑梗死患者长期卧床，意识障碍，致使呼吸道分泌物难于排出，这是脑梗死患者容易发生肺部感染的原因。铜绿假单胞菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、门把手等）。2021/3/29星期一42v培养出来的微生物病原体v可能是定植或污染v常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换v感染、定植还是污染？v需依据患者临床表现2021/3/29星期一434新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。注意：宫内感染与新生儿感染鉴别：注意：宫内感染与新生儿感染鉴别：v宫内感染宫内感染院内感染院内感染v患儿一般反应差患儿一般反应差患儿患儿一般反应好一般反应好v口鼻腔分泌物涂片脓球（口鼻腔分泌物涂片脓球（+）涂片脓球（涂片脓球（-）v出生后出生后48小时内小时内出现明显出现明显出生出生48小时以后小时以后出现出现临临床症状和床症状和体征体征临床症状和临床症状和体征体征2021/3/29星期一44 5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。v注意：潜在性感染激活：注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。引起机体组织损伤。2021/3/29星期一45 6医务人员在医院工作期间获得的感染。2021/3/29星期一46下列情况属于医院感染病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。2021/3/29星期一47（三）下列情况不属于医院感染1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。各种微生物（细菌）经常从不同的环境侵入到人体，并能在一定的部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为定植。定植是感染的前提，感染是定植的结果(条件致病菌)。定植和感染均可在医院内传播，具有高危害。2021/3/29星期一482由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。v生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。v非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。2021/3/29星期一49 3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。2021/3/29星期一504患者原有的慢性感染在医院内急性发作。v注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。院感染。v如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。2021/3/29星期一51v感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。v另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。v摘自临床医院感染学2005年版2021/3/29星期一52医院感染诊断依据1.详细的病史（既往史、现病史）2.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。2021/3/29星期一53医院感染诊断分为医院感染诊断分为临床诊断和病原学诊断两个层面临床诊断和病原学诊断两个层面v临床诊断不依赖培养，培养出细菌/真菌感染v分泌物、痰培养：污染、定植、感染v经管道取的培养（导管尿、导管血、T管胆汁、引v流液等）：污染、定植、感染v无菌部位（血、脑脊液等）培养：污染、感染vv难以鉴别是炎性反应或感染时，应送常规（查vWBC、脓细胞）而非培养v2021/3/29星期一54诊断医院感染依据v特异性指标支持的临床诊断如:WBCDC、CRP、PCT。v医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。24小时填报2021/3/29星期一55（六）医院感染部位：12大类v1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染v2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎v3、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染v4、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染v5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染2021/3/29星期一56v6、泌尿系统：v7、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染v8、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病v9、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染v10、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它感染v11、口腔v12、其它部位v仅介绍常见的感染部位2021/3/29星期一57呼吸系统呼吸系统一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染二、下呼吸道感染2021/3/29星期一58一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染v临床诊断临床诊断发热(38.0超过2天天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。v病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。v说明说明：必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。2021/3/29星期一59入院48小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体引起，理论上都属于院内感染，都要进行治疗并给出感染的诊断，但具体到上呼吸道感染，还是要严格按照医院感染诊断标准，除了有症状体征以外，还要考虑发热38.0超过2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染的诊断。2021/3/29星期一60二、下呼吸道感染二、下呼吸道感染v临床诊断临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1症状症状-咳嗽、痰粘稠，体征体征-肺部罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2021/3/29星期一612慢性气道疾患患者稳定期稳定期继发急性感染（稳稳定期必须在半月以上）定期必须在半月以上）v急性感染+病原学改变v急性感染+X线胸片明显改变或新病变2021/3/29星期一62病原学诊断病原学诊断v符合下述六条之一即可诊断。1经筛选的痰液，连续两次两次分离到相同病原体。2痰菌定量培养病原菌数106cfum1。3血培养或胸腔积液分离到病原体。2021/3/29星期一634经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数105cfuml；经支气管肺泡灌洗分离到病原菌数104cfuml；,原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfuml。2021/3/29星期一64痰标本来源病原菌数v支气管镜或人工气道吸引105cfu/mlv支气管肺泡灌洗(BAL)104cfu/mlv防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)103cfu/ml2021/3/29星期一655痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6免疫血清、组织病理病原诊断证据。2021/3/29星期一66说明说明：1痰液筛选的标准标准为痰液涂片镜检v鳞状上皮细胞25个/低倍视野v鳞状上皮细胞:白细胞1：2.5v免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮纽胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2021/3/29星期一67说明说明2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)。报告时需分别标明。2021/3/29星期一68泌尿系统泌尿系统2021/3/29星期一69临床诊断临床诊断v症状症状-尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛等)可能发热。v体征体征-下腹触痛、肾区叩痛，并具有下列情况之一：1尿检尿检WBC男性5个高倍视野，女性10个高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2临床临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。2021/3/29星期一70有症状有症状CAUTI（导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染判断标准判断标准v患者留置导尿管患者留置导尿管2天后且在拔管当天或天后且在拔管当天或1天后。天后。v患者至少具有以下体征或症状之一，排除其他原因：患者至少具有以下体征或症状之一，排除其他原因：v发热（发热（38）v尿频尿频v尿急尿急v排尿困难排尿困难v耻骨压痛耻骨压痛v肋脊角疼痛或压痛肋脊角疼痛或压痛v以及尿培养阳性，且菌落数以及尿培养阳性，且菌落数105cfu/ml（病原体（病原体2种）种）2021/3/29星期一71无症状无症状CAUTI判断标准判断标准v（1）患者留置导尿管）患者留置导尿管2天后且仍在留置期间；或（天后且仍在留置期间；或（2）v或者留置或者留置2天后且在拔管当天或天后且在拔管当天或1天后。天后。v无上述有症状尿路感染的症状体征无上述有症状尿路感染的症状体征v尿培养尿路病原体阳性、细菌数尿培养尿路病原体阳性、细菌数105CFU/mL（2菌）菌）v且有至少一种血培养阳性病原菌与尿培养病原菌相匹配且有至少一种血培养阳性病原菌与尿培养病原菌相匹配v（当匹配的病原菌为皮肤常居菌时须至少两次不同时段（当匹配的病原菌为皮肤常居菌时须至少两次不同时段v不同部位的血培养阳性病原菌相同）不同部位的血培养阳性病原菌相同）v尿路感染病原体：革兰阴性杆菌、葡萄球菌、酵母菌、溶v血链球菌、肠球菌、阴道嗜血杆菌、脲气球菌、脲酶v阳性的棒状杆菌2021/3/29星期一72病原学诊断病原学诊断v病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌阳性球菌菌数104cfum1、革兰阴性杆菌阴性杆菌菌数105cfuml。2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。2021/3/29星期一733.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1X400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4无症状性菌尿症无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfum1、革兰阴性杆菌浓度105cfum1，应视为泌尿系统感染。2021/3/29星期一74说明：说明：1非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染污染可能，建议重新留取标本送检。2尿液标本应及时及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfum1，亦不应作为诊断依据，应于重新留取标本送检。2021/3/29星期一75v败血症败血症v【临床诊断】发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一：v1有入侵门户或迁徙病灶。2有全身中毒症状而无明显感染灶。3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。4收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降v超过5.3kPa(40mmHg)。v2021/3/29星期一76v说明：1入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。v2血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。2021/3/29星期一77手术部位感染手术部位感染（一）、表浅手术切口感染（二）、深部手术切口感染（三）、器官(或腔隙)感染2021/3/29星期一78SSI细菌的来源细菌的来源空气空气5%手术器械手术器械10%植入物植入物手术人员手术人员35%口、鼻、手口、鼻、手患者患者50%皮肤皮肤2021/3/29星期一792021/3/29星期一80切口浅层组织的切口浅层组织的切口浅层组织的切口浅层组织的SSISSI器官器官器官器官/腔隙腔隙腔隙腔隙SSISSISkinHypodermisDeepsofttissues(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深层组织的切口深层组织的切口深层组织的切口深层组织的SSISSISSI的分类2021/3/29星期一812021/3/29星期一82外科手术部位感染外科手术部位感染l占整个住院病人院内感染总数占整个住院病人院内感染总数 的的1416l院内感染的第三大原因，仅次院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎于泌尿感染和肺炎l38的院内感染均与外科部位的院内感染均与外科部位感染有关感染有关l外科部位感染中有外科部位感染中有2/3是切口感是切口感染，其余为脏器或腔隙感染染，其余为脏器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14-16Pneumonia OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection382021/3/29星期一83(一一)表浅手术切口感染表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。【临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。临床医师诊断的表浅切口感染。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞2021/3/29星期一84（二）、切口深部组织感染v无植入物术后30天（有植入物术后1年）内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染，并符合下列条件之一：v【临床诊断】符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断v1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流后引流液除外。液除外。v2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有物或有发热发热38，局部有疼痛或压痛。，局部有疼痛或压痛。v3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深涉及深部切口脓肿或其它感染证据。部切口脓肿或其它感染证据。v4临床医师诊断的深部切口感染。临床医师诊断的深部切口感染。2021/3/29星期一85注意：难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞同时累及切口浅部组织和切口深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致的器官/腔隙感染，无需再次手术者，应视为切口深部组织感染。2021/3/29星期一86（三)、器官/腔隙感染 术后30天（有植入物术后1年）内发生的累及术中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列条件之一：【临床诊断】符合上述规定，并具有下述条件之一即可诊断1.1.器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.2.从器官或腔隙的分泌物或组织标本中培养出从器官或腔隙的分泌物或组织标本中培养出病原微生物。病原微生物。3.3.经直接检查、再次手术、病理学或影像学检经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查，发现器官或腔隙脓肿或其它感染证据查，发现器官或腔隙脓肿或其它感染证据2021/3/29星期一87四、医院感染案例分析四、医院感染案例分析2021/3/29星期一88医院感染案例分析1患者甲，于2009年2月2日以化脓性阑尾炎诊断入院，入院当天急诊行阑尾切除手术。2月6日，患者切口红、肿、热，有脓性分泌物。这例手术切口属于医院感染吗？是表浅是表浅切口组织感染切口组织感染2021/3/29星期一89虽然化脓性阑尾炎穿孔为感染性手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程可能存在问题，导致手术部位被腹腔或环境中的细菌所污染，故应为医院感染。符合医院感染诊断标准中的“在原有感染基础上出现其他部位新的感染”2021/3/29星期一90医院感染案例分析2v病人，女、65，入院日期：2010年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院诊断：2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病，诊断：慢性胆囊炎急性发作，问题：是否是医院感染？2021/3/29星期一91依据下列情况不属于医院感染 4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。2021/3/29星期一92医院感染案例分析3.患者，女，20岁，以“反复右下腹疼痛1年半，再发伴加重7 天”为主诉于11月12日入院，诊断：“慢性阑尾炎急性发 作”，11月15日行“阑尾手术切除术”。11月21日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭味，行切口引流;11月22日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；11月24日二次送检培养结果：同前。本科诊断：手术切口脂肪液化问题;是否是院内感染：切口感染(深部切口感染)2021/3/29星期一93分析：v考虑为手术切口感染（深部切口感染）考虑为手术切口感染（深部切口感染）v诊断依据为二次引流液培养结果：大肠埃希菌生长；诊断依据为二次引流液培养结果：大肠埃希菌生长；v脂肪液化培养应无菌，也可通过镜检看是否脂肪细脂肪液化培养应无菌，也可通过镜检看是否脂肪细胞多于白细胞，如果脂肪细胞多于白细胞，则考虑胞多于白细胞，如果脂肪细胞多于白细胞，则考虑为脂肪液化，反之，则为感染。为脂肪液化，反之，则为感染。2021/3/29星期一94切口感染切口感染脂肪液化脂肪液化发生原因发生原因病原微生物通过伤病原微生物通过伤口侵入，引起组织口侵入，引起组织损伤性病变。损伤性病变。切口处脂肪较多、采切口处脂肪较多、采用电刀不当，用电刀不当，术后术后脂肪组织发生无菌性脂肪组织发生无菌性坏死坏死,形成较多渗液。形成较多渗液。临床表现临床表现切口局部有红肿热切口局部有红肿热痛以及脓性分泌物。痛以及脓性分泌物。术后术后5 57d7d，切口有较，切口有较多渗液，敷料上有黄色多渗液，敷料上有黄色渗液，切口无红肿及压渗液，切口无红肿及压痛。痛。分泌物涂片分泌物涂片 有大量脓细胞或有有大量脓细胞或有细菌细菌 。可见大量脂肪滴可见大量脂肪滴 。分泌物培养分泌物培养有细菌生长有细菌生长连续连续3 3次培养无细菌生长次培养无细菌生长 2021/3/29星期一95医院感染案例分析4.v男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-AB。v请问如何诊断和处置感染情况。2021/3/29星期一96从痰标本中检出泛耐药鲍曼不动杆菌，但临床症状体征均没有肺部感染的特征，可能是泛耐药鲍曼不动杆菌的定植。应该严格按照接触隔离措施做好隔离，严格执行手卫生，器械专用并做好消毒。密切关注其他易感人群，提高标本送检率，防止泛耐药鲍曼不动杆菌在医院传播。2021/3/29星期一97医院感染案例分析5.v男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38-39，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常，血培养：阴性，尿培养，大肠埃希菌，计数大于106，v如何诊断和处置该患者的感染情况？2021/3/29星期一98v病人发热，偶有寒战，血象高，中性粒细胞90.0%，病人留置导尿管。无全身中毒症状、也没有出现皮疹或出血点、无肝脾肿大，血培养阴性，尿培养为大肠埃希菌。是大肠埃是大肠埃希菌所致的泌尿系感染希菌所致的泌尿系感染，按照药敏结果选用抗菌药物，同时做好导尿管的无菌操作护理，并每日评估，尽早拔除导尿管。2021/3/29星期一99医院感染案例分析6.v女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹部平软，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养阴性，血培养阴性。v如何诊断和处置该患者的感染情况？2021/3/29星期一100急性阑尾炎手术后4天,伤口有黄色脓液流出,血WBC正常，但中性粒细胞高为86%，二次脓液培养菌阴性，是表浅手术切口感染是表浅手术切口感染.二次分泌物培养菌阴性，与标本留取的正确与否有关。严格执行接触隔离预防措施。2021/3/29星期一101v体外的脓液组成物一般是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，没有活细菌生长。送检应取血、脓交界处的组织，血供丰富，细菌营养好有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。v方法：用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁放入无菌试管中，塞上试管塞，及时送检。（注意：不能用消毒液消毒创面，用无菌盐水清洗创面，不用干棉签取样，用无菌盐水醮湿再取样并及时送检）2021/3/29星期一102某患者，69岁，肺癌，于2010年8月2日入院行化疗，8月12日患者背部出现水泡，带状分布，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带状疱疹。是医院感染吗？医院感染案例分析7.2021/3/29星期一103v由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。v初次感染后表现为水痘，以后病毒长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发病毒再度活动。是医院感染。是医院感染。2021/3/29星期一104医院感染预警案例分析医院感染预警案例分析8v1、患者，女，30岁，以“G4P0孕39+w头位”于7月9日入院，7月10日行“剖宫产术”，v7月11日体温最高都达到39。C，血常规白细胞计数12.24109/L，中性粒细胞百分比90.5%；v7月14日体温39。C，白细胞11.77109/L，中性粒细胞百分比86.4%，CRP158.39；v7月17日CRP200。7月12、14、17日全血培养结果均无细菌生长，v18日切口分泌物培养和20日阴道分泌物培养结果均无细菌生长。2021/3/29星期一105v7月18日00:30，腹部切口疼痛，切口流脓，按压切口两侧见大量黄白色脓液渗出，有臭味；阴道恶露增多，有臭味。v7月18日11:00，腹部切口疼痛，切口流脓，按压切口两侧见大量黄白色脓液渗出，有臭味；阴道恶露增多，有臭味。11日至17日体温均在39。C以上，v7月17日用美罗培南（j），体温逐渐下降，切口分泌物减少7月21日白细胞8.22109/L，中性粒细胞百分比67.2%。心肺未闻及明显异常。床头胸片无异常，产科B超未见明显异常，腹部切口敷料潮湿，阴道流血不多，以腹部切口愈合不良出院。v本科没有上报医院感染v医院感染诊断：深部切口感染2021/3/29星期一106医院感染预警案例分析医院感染预警案例分析9v患者，男，47岁，以“风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全，2型糖尿病”于2014年7月15日入院。7月30日行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，术后入住ICU一天，气管插管两天。v8月1日体温38.2,白细胞计数34.9，中性是84.8,v8月2日体温38.5，白细胞计数27.14，中性84.18.2021/3/29星期一107v术后第三天患者出现痰多，色黄粘稠，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，伤口敷料干燥，考虑为“术后肺部感染”，但科室未做痰培养和胸部影像学检查，建议科室立即取痰送培养，同时做胸部的影像学检查以明确术后的肺部医院感染。2021/3/29星期一108医院感染医院感染漏报案例分析漏报案例分析10v患者，男，75岁岁。因“痰中带血一天”于2014年7月月31日入日入院院。初步诊断：右肺中叶占位，8月月20日日于全麻下行“VATS右肺中叶肺癌根治术”，手术顺利，术中出血量术中出血量4600ml，术后（，术后（8月月21）入住）入住ICU，经口插管使用呼吸机辅助呼吸。，经口插管使用呼吸机辅助呼吸。8月月27日转入日转入该科，该科，8月31日痰多，咳痰，肺部呼吸粗，可闻及湿性罗音，血常规白细胞10.75109/L，中性81.4%，C反应蛋白89.82。使用美罗培南抗感染治疗。2021/3/29星期一109v危险因素v1、术前住院时间过长v2、高龄v3、手术时间长，出血量大v4、入住ICU5天v5、使用经口插管呼吸机辅助呼吸2021/3/29星期一1102021/3/29星期一111v1.以上是10个典型病例，起到抛砖引玉的作用。医院感染和复杂和不典型，医院感染容易被病人的原发病和基