骨髓读片会-PPT.ppt

骨髓读片会 病案分析与讨论病案分析与讨论2病病例例一一、基本信息基本信息：患者患者1 1 男男 4747岁岁 因因“反复上腹痛反复上腹痛 三年三年”入院检查。入院检查。3 查查体体：皮肤粘膜无黄染、出血点，肝、皮肤粘膜无黄染、出血点，肝、脾、淋巴结（脾、淋巴结（-)-)4二、实验室及器械检查 1 1、血常规血常规：WBC WBC 7.14107.14109 9/L /L Hb Hb 155 g/L 155 g/L RBC RBC 4.95104.95101212/L /L Hct 43.4%Hct 43.4%Plt 90010Plt 900109 9/L/L 5 2 2.血血凝凝四四项项：正正常常 3 3.生生化化全全套套：正正常常 4 4.肿肿瘤瘤全全套套：正正常常6 5.骨骨髓髓检检查查（1 1）有核细胞增生明显活跃，粒系占）有核细胞增生明显活跃，粒系占64.8%64.8%，红系占，红系占16.8%M16.8%M：E=3.86E=3.86:1 1（2 2）粒系增生活跃）粒系增生活跃7（3 3）红红系系增增生生减减低低（4 4）淋淋巴巴细细胞胞比比例例及及形形态态正正常常8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静9（5 5）全全片片阅阅巨巨核核细细胞胞 2 20 00 0只只,分分类类 2 25 5只只巨巨核核细细胞胞,其其中中颗颗粒粒巨巨1 13 3 只只,产产板板巨巨1 12 2只只,血血小小板板散散 在在或或大大小小簇簇易易见见10（6 6）组组织织化化学学染染色色：N NA AP P染染色色：阳阳性性率率4 4%积积分分6 6分分（7 7）未未见见血血液液寄寄生生虫虫和和其其它它异异常常细细 胞胞。111213B B：白白细细胞胞大大致致正正常常，分分类类各各系系细细胞胞 比比例例、形形态态大大致致正正常常，血血小小板板散散 在在或或成成簇簇易易见见。14意意见见：（1 1）粒粒系系增增生生活活跃跃，红红系系增增生生减减 低低，巨巨核核系系增增生生明明显显活活跃跃.血血小小 板板散散在在或或大大小小簇簇易易见见。（2 2）N NA AP P积积分分减减低低。（3 3）建建议议做做染染色色体体及及基基因因检检测测，进进一一步步明明确确诊诊断断。15 6 6.染染色色体体检检查查：核核型型分分析析未未见见明明显显异异常常。167 7.4 45 5种种白白血血病病融融合合基基因因及及相相关关基基因因 检检测测：未未检检测测到到白白血血病病相相关关的的融融合合基基 因因转转录录体体178 8.基基因因检检测测：（1 1）检检测测到到J JA AK K2 2基基因因1 14 4号号外外显显子子V V6 61 17 7F F 突突变变。（2 2）本本检检测测方方法法灵灵敏敏度度为为1 10 0 2 20 0%，请请结结 合合送送检检样样本本的的恶恶性性血血液液细细胞胞比比例例及及 临临床床诊诊断断综综合合考考虑虑18 9.CT9.CT检查：检查：胃底丘状突起，请结合临床胃底丘状突起，请结合临床 。10.10.胃体检查：慢性胃炎胃体检查：慢性胃炎 病理：贲门病理：贲门“增生性息肉增生性息肉”19三、诊断三、诊断 原发性血小板增多症原发性血小板增多症 治疗治疗 以予活血化瘀，抗血小板以予活血化瘀，抗血小板 聚集治疗，给予阿司匹林，联合聚集治疗，给予阿司匹林，联合 干扰素治疗，羟基脲用药根据血干扰素治疗，羟基脲用药根据血 象而加减象而加减。20患者2一、一、基本信息基本信息 男性男性 6565岁岁 因因“发现血小发现血小 板增多板增多”入院入院 查体：皮肤粘膜未及瘀查体：皮肤粘膜未及瘀 点瘀斑，肝脾淋巴结（点瘀斑，肝脾淋巴结（-）21 二、实验室及器械检查二、实验室及器械检查 221 1、血血常常规规检检查查 白白细细胞胞1 13 3.2 21 10 09 9/L L 血血红红蛋蛋白白1 14 42 2 g g/L L 红红细细胞胞4 4.8 85 51 10 01 12 2/L L H Hc ct t 4 42 2%P PL LT T 1 10 08 86 61 10 09 9/L L232 2.生生化化全全套套：基基本本正正常常3 3.血血凝凝常常规规：除除F FI IB B、D D-D D正正常常，余余 均均略略增增高高4 4.肿肿瘤瘤全全套套：（-）24 5.5.骨髓检查骨髓检查25(1 1）有核细胞增生活跃，粒系占）有核细胞增生活跃，粒系占 67.6%67.6%，红系占，红系占18.8%18.8%M:M:E=3.6:1E=3.6:1（2 2）粒系增生明显活跃）粒系增生明显活跃（3 3）红系增生减低）红系增生减低（4 4）淋巴细胞比例减低）淋巴细胞比例减低26(5 5）全全片片阅阅巨巨核核细细胞胞1 17 7只只，其其中中颗颗 粒粒型型巨巨7 7只只，产产核核巨巨1 10 0只只，血血小小 板板散散在在或或成成大大簇簇易易见见。27（6 6）组组化化：N NA AP P染染色色：阳阳性性率率1 1%，积积分分 1 1分分。(7 7)未未见见血血液液寄寄生生虫虫和和其其它它异异常常细细 胞胞282930B B：白细胞数增多，分类分叶核粒细白细胞数增多，分类分叶核粒细 胞比例增高占胞比例增高占84%84%，各系细胞，各系细胞 形态大致正常，成熟红细胞形态形态大致正常，成熟红细胞形态 大致正常，血小板散在或大小簇大致正常，血小板散在或大小簇 多见。多见。31意见意见 （1 1）粒系、巨核系增生活跃，红）粒系、巨核系增生活跃，红 系增生减低，血小板散在或系增生减低，血小板散在或 大小簇易见；大小簇易见；（2 2）NAPNAP积分减低积分减低 （3 3）建议做染色体及分子生物学）建议做染色体及分子生物学 检测，进一步明确诊断。检测，进一步明确诊断。326 6.染染色色体体检检查查：未未见见明明显显异异常常。7 7.4 45 5种种白白血血病病融融合合基基因因及及相相关关基基因因 检检测测：未未检检测测到到4 43 3种种白白血血病病相相关关 融融合合基基因因转转录录体体。338 8.基基因因检检测测：检检测测到到J JA AK K2 2基基因因1 14 4号号外外显显子子 V V6 61 17 7F F突突变变，突突变变比比例例中中等等。349.9.流式细胞术：流式细胞术：分析分析0.3%0.3%的幼稚细胞群体，未见的幼稚细胞群体，未见 异常表达。异常表达。10.10.CTCT：（：（-）X X线线 ：（：（-）35三三 诊诊断断 原原发发性性血血小小板板增增多多症症 治治疗疗 羟羟基基脲脲降降细细胞胞，活活血血化化瘀瘀 支支持持治治疗疗，联联合合干干扰扰素素治治 疗疗，效效果果佳佳。36讨讨论论 原发性血小板增多症（原发性血小板增多症（ETET）是一种）是一种主要累及巨核细胞系统的克隆性骨主要累及巨核细胞系统的克隆性骨髓增殖性疾病。以血小板数持续增髓增殖性疾病。以血小板数持续增多、血栓形成、出血及骨髓巨核细多、血栓形成、出血及骨髓巨核细胞系统增生为特征。胞系统增生为特征。37W WH HO O诊诊断断标标准准为为：（1 1）血血小小板板持持续续 6 60 00 01 10 09 9/L L，（2 2）骨骨髓髓活活检检主主要要为为巨巨核核细细胞胞 增增生生，胞胞体体大大而而形形态态成成熟熟 的的巨巨核核细细胞胞增增多多。38 临床特征：临床特征：（1 1）血小板持续增多，常高）血小板持续增多，常高 1000100010109 9/L/L；（2 2）可有自发性出血现象）可有自发性出血现象 （3 3）血栓形成多见于肢体，表现为）血栓形成多见于肢体，表现为 手足麻木、发绀、肿胀等手足麻木、发绀、肿胀等 （4 4）半数以上患者有脾肿大。）半数以上患者有脾肿大。39鉴鉴别别诊诊断断（1 1）与继发性血小板增多症相鉴别）与继发性血小板增多症相鉴别 （感染、炎症、肿瘤、手术尤其是（感染、炎症、肿瘤、手术尤其是 脾切除后及生理因素等）脾切除后及生理因素等）（2 2）慢性粒细胞性白血病（）慢性粒细胞性白血病（CMLCML）（3 3）真性红细胞性增多症（）真性红细胞性增多症（PVPV）（4 4）慢性骨髓纤维化（）慢性骨髓纤维化（MF）404 4.J JA AK K2 2基基因因突突变变的的发发现现改改变变了了骨骨髓髓 增增殖殖性性肿肿瘤瘤的的分分类类和和诊诊断断。41 从从2 20 00 05 5年年报报道道J JA AK K2 2V V6 61 17 7F F突突变变发发生生 于于慢慢性性骨骨髓髓增增殖殖性性疾疾病病（M MP PD D)以以 来来，这这个个基基因因突突变变的的发发现现改改变变了了 M MP PD D的的分分类类和和诊诊断断。42 以往以往MPDMPD包含慢性粒细胞白血病（包含慢性粒细胞白血病（CML)CML)、真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PVPV）、原发性血）、原发性血 小板增多症（小板增多症（ETET）、原发性骨髓纤维）、原发性骨髓纤维 化化(PMF)(PMF)、慢性中性粒细胞白血（、慢性中性粒细胞白血（CNL)CNL)、慢性嗜酸性粒细胞白血病慢性嗜酸性粒细胞白血病/高嗜酸性细高嗜酸性细 胞综合征（胞综合征（CEL/HESCEL/HES）等多种疾病。）等多种疾病。43 在在修修订订的的2 20 00 08 8W WH HO O分分类类系系统统中中，有有无无J JA AK K2 2突突变变，成成为为M MP PD D主主要要的的 诊诊断断指指标标。44 例例如如：如如果果J JA AK K2 2突突变变阳阳性性，H Hb b增增高高，骨骨 髓髓红红系系细细胞胞明明显显增增生生，可可诊诊断断P PV V。45 即即使使血血红红蛋蛋白白低低于于W WH HO O规规定定的的指指 标标值值，但但持持续续超超过过正正常常值值2 20 0g g/L L 的的P PV V也也可可以以诊诊断断。46 再如：再如：JAK2JAK2突变阳性，血小板仅持突变阳性，血小板仅持 续大于续大于45045010109 9/L/L，骨髓巨，骨髓巨 核细胞增生，可以诊断核细胞增生，可以诊断ETET。47 MPDMPD改称为骨髓增值性肿瘤改称为骨髓增值性肿瘤(MPN)(MPN)，MDS/MPDMDS/MPD改为改为MDS/MPNMDS/MPN。48 新分类的新分类的MPNMPN中还包含肥大细胞中还包含肥大细胞（MCDMCD）而以前的慢性嗜酸性粒细胞白）而以前的慢性嗜酸性粒细胞白血病血病/高嗜酸细胞综合征（高嗜酸细胞综合征（CEL/HESCEL/HES）分别重新划分为分别重新划分为CEL,HESCEL,HES和有和有PDGFRA,PDAFRBPDGFRA,PDAFRB或者或者FGFR1FGFR1基因突变的基因突变的嗜酸性细胞增多症嗜酸性细胞增多症3 3种的种的MPNMPN。49 MPNMPN具有共同的干细胞起源的克隆具有共同的干细胞起源的克隆性遗传特征，临床出现不同表型是性遗传特征，临床出现不同表型是突变影响的蛋白、酪氨酸激酶及相突变影响的蛋白、酪氨酸激酶及相关分子的不同构型和异常的信号转关分子的不同构型和异常的信号转到所造成的。到所造成的。50病例二 基本信息：基本信息：患者女，患者女，6565岁，因睡眠打鼾岁，因睡眠打鼾5 5年余入院年余入院 入住五官科，曾五年前出现咽部不适，入住五官科，曾五年前出现咽部不适，睡眠打鼾，无明显憋气、呼吸暂停症睡眠打鼾，无明显憋气、呼吸暂停症 状，近半月来咽部不适加重，睡眠中状，近半月来咽部不适加重，睡眠中 有憋气，白天嗜睡，肝脾（有憋气，白天嗜睡，肝脾（-），双），双 侧扁桃体侧扁桃体2d2d肿大，表面伴疤痕，侧索肿大，表面伴疤痕，侧索 肥厚。肥厚。51 因因术术前前例例行行检检查查血血常常规规发发现现贫贫血血，后后送送血血细细胞胞图图文文分分析析至至血血液液室室查查 出出原原始始细细胞胞占占2 22 2%，考考虑虑A AL L转转入入血血 液液科科。52实实验验室室及及器器械械检检查查：（有有价价值值信信息息）53（-）血常规：）血常规：WBC WBC：7.8107.8109 9/L /L HB:HB:91g/L 91g/L PLT:PLT:145*109/L 145*109/L 分类原始细胞占分类原始细胞占22%22%意见：意见：1 1、AL AL 2 2、建议做骨髓及相关检查。、建议做骨髓及相关检查。54（二二）溶溶血血全全套套检检查查：抗抗人人球球蛋蛋白白 阳阳性性 （C C3 3d d、I Ig gM M、I Ig gA A)55（三）骨髓象检查（三）骨髓象检查1.1.有核细胞增生活跃，粒系占有核细胞增生活跃，粒系占32%32%，红系，红系 占占27.6%27.6%，M M：E E为为1.161.16：1 1562 2.粒粒系系增增生生减减低低，除除分分叶叶核核粒粒细细 胞胞比比例例大大致致正正常常，余余各各阶阶段段细细 胞胞比比例例减减低低，其其形形态态见见有有巨巨样样 改改变变的的中中幼幼、晚晚幼幼粒粒细细胞胞。573.3.红系增生活跃，中幼红细胞比红系增生活跃，中幼红细胞比 例减低，晚幼红细胞比例增高，例减低，晚幼红细胞比例增高，形态大致正常，成熟红细胞形态形态大致正常，成熟红细胞形态 大致正常。大致正常。584.原幼细胞占原幼细胞占17.6%17.6%，其形态胞体大小，其形态胞体大小 不一，呈圆形，椭圆形，胞浆量不等，不一，呈圆形，椭圆形，胞浆量不等，呈深蓝色，部分细胞见有数量不等的呈深蓝色，部分细胞见有数量不等的 红色细小颗粒，细胞核呈圆形、椭圆红色细小颗粒，细胞核呈圆形、椭圆 形和不规则形，有扭曲，染色质紧密形和不规则形，有扭曲，染色质紧密 呈网状，核仁多为一个，隐约可见。呈网状，核仁多为一个，隐约可见。595.5.浆细胞比例增高占浆细胞比例增高占5.2%5.2%6.6.全片见巨核细胞全片见巨核细胞4848只，分类只，分类2525只只 巨核细胞，其中幼巨巨核细胞，其中幼巨2 2只，颗粒只，颗粒 巨巨1515只，产核巨只，产核巨8 8只，血小板散只，血小板散 在或成簇可见。在或成簇可见。7.7.未见血液寄生虫和其他异常细胞608.8.组化（组化（1 1）POXPOX染色：原幼细胞阳性染色：原幼细胞阳性 率率4%4%（2 2）AS-DCEAS-DCE染色：原幼细胞（染色：原幼细胞（-）（3 3）ANAEANAE染色：部分原幼细胞阳染色：部分原幼细胞阳 性呈点粒状。性呈点粒状。（4 4）ANAE+NaFANAE+NaF试验：阴性试验：阴性 （5 5）PASPAS染色：部分原幼细胞呈染色：部分原幼细胞呈 细沙样弱阳性反应细沙样弱阳性反应616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596 B B、白细胞数大致正常，原幼细白细胞数大致正常，原幼细 胞占胞占30%30%，血小板成簇可见。，血小板成簇可见。97意见：意见：（1 1）原幼细胞占）原幼细胞占17.6%17.6%（2 2）建议做进一步检查，明）建议做进一步检查，明 确诊断。确诊断。98（四四）染染色色体体检检查查：4 48 8x xx x,+3 3,+3 3,1 15 5q q-.1 18 8q q+4 4 99（五五）化化疗疗相相关关基基因因表表达达检检测测：F FI IS SH H检检测测：C CC CN ND D1 1/I Ig gH H(-）100 （六）流式白血病免疫分型：（六）流式白血病免疫分型：分析分析59.3%59.3%的成熟淋巴细胞群的成熟淋巴细胞群 体，体，B B淋巴细胞增高，建议做淋巴细胞增高，建议做 LPDLPD。101（七）流式淋巴瘤免疫分型（七）流式淋巴瘤免疫分型：（1）分析）分析36.6%的成熟淋巴细胞群的成熟淋巴细胞群体，建议加做体，建议加做FISh，t(11,14)，鉴别，鉴别MCL与与B-CLL/SLL和和CLL样样MBL。（2）分析）分析72.7%的成熟淋巴细胞群的成熟淋巴细胞群体，请加做体，请加做Fish t（11,14），鉴别），鉴别MCL与与B-CLL/SLL。102（八）（八）Ig,TCR基因重排克隆性分析：基因重排克隆性分析：结论：结论：IgH克隆性重排为阳性，克隆性重排为阳性，IgK克隆性重排为阳性，克隆性重排为阳性，TCRB克隆性重排为阳性，克隆性重排为阳性，TCRG克隆性重排为阳性。克隆性重排为阳性。103（九九）4 45 5种种白白血血病病相相关关的的融融合合基基因因 及及相相关关基基因因检检测测：未未检检测测到到4 43 3种种白白血血病病相相关关的的 融融合合基基因因转转录录体体。104 WT1WT1基因转录本拷贝数为基因转录本拷贝数为 10copies/1000ablccopies EVI1EVI1基因转录本拷贝数为基因转录本拷贝数为 37copies/1000allcopies105（十）（十）B B超：超：1 1、胆囊结石、胆囊结石 2 2、左肾囊肿、左肾囊肿 3 3、脾大、脾大 4 4、肝、胰右肾未见明显异常、肝、胰右肾未见明显异常 5.5.肝门区低回声，考虑淋巴结肝门区低回声，考虑淋巴结 肿大可能。肿大可能。106（十（十-）腹部彩超：腹主动脉旁淋腹部彩超：腹主动脉旁淋 巴结肿大。巴结肿大。（十二）颈部淋巴结活检：（十二）颈部淋巴结活检：淋巴造血系统疾病，结合淋巴造血系统疾病，结合 病史及免疫组化结果，符病史及免疫组化结果，符 合合B-B-淋巴细胞淋巴瘤淋巴细胞淋巴瘤/白血白血 病病107免免疫疫组组化化结结果果：M MP PO O（-）P PA AX X-5 5（-）、C CD D9 99 9（2 2+）C CD D2 20 0(2 2+)、C CD D7 79 9a a（+）C CD D3 3（-）C CD D5 5（-）C CD D4 43 3（2 2+）L LC CA A(2 2+)T Td dT T(-）108 诊断：诊断：B B细胞淋巴病细胞淋巴病(四期四期B B组）组）治疗：化疗，骨髓移植（自体）治疗：化疗，骨髓移植（自体）109 互互动动讨讨论论110