急诊常见症状的鉴别和救治.ppt

急诊常见症状急诊常见症状的鉴别和救治的鉴别和救治 XX医院G医师1第六节第六节 呕血呕血一、概述一、概述呕呕血血（hematemesishematemesis）是是上上消消化化道道疾疾病病（指指TreitzTreitz韧韧带带以以上上的的消消化化器器官官）所所致致的的急急性性上上消消化化道道出出血血经经口口呕呕出出。呕呕血血前前常常有有恶恶心心或或上上腹腹不不适适，随随后后呕呕吐吐出出血血性性胃胃内内容容物物，多多混混有有食食物物残残渣渣，借借此此能能与与咯血区别。咯血区别。鼻鼻咽咽及及口口腔腔局局部部病病变变出出血血虽虽经经口口排排出出，但并非呕血，应警惕混淆。但并非呕血，应警惕混淆。2上上消消化化道道出出血血如如20ml/d20ml/d时时，只只表表现现粪便隐血试验（粪便隐血试验（OBTOBT）阳性。）阳性。如如60ml/d60ml/d时，可出现黑便；时，可出现黑便；若若胃胃内内出出血血达达250250300ml300ml时时，则则引引起起呕血。呕血。3临临床床上上根根据据呕呕血血量量的的多多少少分分为为轻轻、中、重或小量、中等及大量呕血：中、重或小量、中等及大量呕血：小小量量呕呕血血，出出血血量量500m1500m1，约为循环血容量的约为循环血容量的10%10%15%;15%;中中等等量量呕呕血血，出出血血量量5005001 1 000ml000ml，约约为为循循环环血血容容量量的的151520%;20%;大大量量呕呕血血，出出血血量量1000ml1000ml，约为循环血容量的约为循环血容量的20%20%30%30%。4二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史（一）病史病史中须注意以下几点：病史中须注意以下几点：5 1 1呕呕血血性性状状 呕呕吐吐物物呈呈咖咖啡啡样样棕棕褐褐色色，提提示示胃胃内内出出血血；呕呕吐吐鲜鲜红红色色提提示示食食管管或或胃胃体体上上部部出出血血；呕呕吐吐暗暗红红色色血血、混混有有凝凝血血块块，提提示示食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂或或急急性胃粘膜病变。性胃粘膜病变。62 2呕呕血血量量 大大量量呕呕血血常常提提示示食食管管及及胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂，中中等等量量呕呕血血提提示示消消化化性性溃溃疡疡，小小量量呕呕血血提提示示胆胆道出血、胃癌等。道出血、胃癌等。3 3呕呕血血的的诱诱因因 有有无无饮饮食食不不节节、大大量量饮饮酒酒及及接接触触毒毒物物、药物情况。药物情况。7 4 4伴随症状伴随症状腹腹痛痛：如如有有长长期期与与进进食食相相关关的的节节律律性性空空腹腹痛痛病病史史，呕呕血血后后腹腹痛痛缓缓解解，提提示示消消化化性性溃溃疡。疡。发热：腹绞痛，多提示肝胆、胰腺疾病。发热：腹绞痛，多提示肝胆、胰腺疾病。进食梗噎症状：提示食管、喷门或胃癌。进食梗噎症状：提示食管、喷门或胃癌。8剧剧烈烈呕呕吐吐而而后后呕呕血血，应应考考虑虑食食管管喷喷门门粘粘膜膜撕撕裂裂。此此外外急急性性脑脑血血管管病病、大大面面积积烧烧伤伤或或风风湿湿病病服服用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物病病人人呕呕血血，则则提提示示急急性性胃胃粘膜病变。粘膜病变。黑黑便便：呕呕血血者者均均有有黑黑便便，如如伴伴便便血血、腹鸣者，提示活动性出血。腹鸣者，提示活动性出血。9（二）体格检查（二）体格检查1 1蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张或或腹腹水水 提提示示肝肝硬硬化化门静脉高压。门静脉高压。2 2黄疸、右上腹压痛黄疸、右上腹压痛 提示提示肝胆疾病。肝胆疾病。103 3休休克克 如如病病人人头头晕晕、黑黑蒙蒙；心心率率120120次次minmin；收收缩缩压压（SBPSBP）90mmHg90mmHg或或较较基基础础的的SBPSBP下下降降2525以以上上；Hb70g/LHb70g/L时时，则则为为大大出出血血伴伴失失血血性性休休克克。少少数数病病人人，可可能能先先出出现现休休克克，而而后后发发生呕血生呕血(WHY?)(WHY?)。114 4活动性出血的表现活动性出血的表现 反反复复呕呕血血，转转为为鲜鲜红红色色，黑黑便便变变成暗红色；成暗红色；休休克克者者经经补补液液输输血血不不改改善善；血血红红蛋白浓度、红细胞计数下降；蛋白浓度、红细胞计数下降；在在补补液液和和尿尿量量足足够够时时，血血尿尿素素氮氮升高等，均为活动性出血的表现。升高等，均为活动性出血的表现。12（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查1 1急急诊诊胃胃镜镜检检查查 多多主主张张于于呕呕血血后后24244848小小时时内内(WHY?)(WHY?)进进行行急急诊诊胃胃镜镜检检查查，可可发发现现出出血血病病变变的的部部位位、出出血血情情况况和和病病因因。这这种种检检查查安安全全、直直观观、有有效效，被被公公认认为为首首选的检查方法。选的检查方法。132 2影影像像学学检检查查 超超声声波波(USG)USG)和和CTCT检检查查对对发发现现消消化化道道肿肿瘤瘤、肠腔外病变有重要价值。肠腔外病变有重要价值。3 3血血、粪粪便便常常规规检检查查 血血红红蛋蛋白白浓浓度度(动动态态)、红红细细胞胞计计数数及及红红细细胞胞比比容容、网网织织红红细细胞胞的的变变化化；粪便常规、粪便常规、OBTOBT等。等。144 4血液检查血液检查 血血尿尿素素氮氮：在在呕呕血血前前肾肾功功能能正正常常情情况况下下，尿尿素素氮氮为为消消化化道道出出血血病病人人的的重重要要观观察察指指标标之之一一，若若尿尿素素氮氮持持续续升升高高，暗暗示示仍仍有有活动性出血；（活动性出血；（WHYWHY？）？）肝肝功功能能等等检检查查，应应根根据据病病情情进行选择。进行选择。15三、急诊处理三、急诊处理（一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1卧卧床床休休息息、禁禁止止饮饮食食，监监测测血血压压、心心率率、呼呼吸吸及及尿尿量量等等，必必要要时监测中心静脉压。时监测中心静脉压。162 2补补充充血血容容量量。对对失失血血性性休休克克病病人人，应应紧紧急急输输全全血血或或红红细细胞胞，肝肝硬硬化化者者宜宜输输新新鲜鲜血血；若若无无血血源源可可用用右右旋糖酐或其他血浆代用品。旋糖酐或其他血浆代用品。17（二）止血措施（二）止血措施1 1非静脉曲张破裂出血的治疗非静脉曲张破裂出血的治疗(1)H2(1)H2受受体体拮拮抗抗剂剂：常常用用法法莫莫替替丁丁20mg20mg静静脉脉点点滴滴，2 2次次d d；或或质质子子泵泵抑抑制制剂剂，常常用用奥奥美美拉拉唑唑 首首次次202040mg40mg静静注注，继继以以40mg40mg静脉点滴，静脉点滴，1 1次次d.d.18(2)(2)生生长长抑抑素素：应应用用奥奥曲曲肽肽100g100g加加入入5 5葡葡萄萄糖糖液液中中静静脉脉点点滴滴，4 4次次d d。（抑抑酶酶，促凝，缩内脏血管）。促凝，缩内脏血管）。(3)(3)口口服服或或胃胃内内灌灌注注止止血血药药：如如去去甲甲基基肾肾上上腺腺素素8mg8mg加加冰冰盐盐水水100ml100ml，经经胃胃管管灌灌人人胃胃内内，3030分分钟钟后后抽抽出出，每每小小时时一一次次；凝凝血血酶酶6000600010000u10000u、立立止止血血2u2u，每每1 12 2小小时时重重复复1 1次次，直直至至吸吸出出胃胃内内容容无无血血性性物为止。物为止。19(4(4）急诊内镜治疗：）急诊内镜治疗：内内镜镜下下局局部部止止血血药药物物喷喷洒洒，用用于渗血者；于渗血者；局局部部药药物物注注射射，适适于于喷喷血血或或血血管管裸裸露露病病人人，可可用用无无水水乙乙醇醇、硬化剂等；硬化剂等；内内镜镜热热探探头头通通过过电电凝凝、激激光光等等进行局部治疗。进行局部治疗。202 2食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗(1)(1)药物治疗：药物治疗：垂垂体体后后叶叶素素101020u20u加加入入葡葡萄萄糖糖液液中中静静脉脉点点滴滴，一一般般持持续续给给药药8 81212小小时时停停用用。注注意其副作用。意其副作用。人人工工合合成成生生长长抑抑素素(奥奥曲曲肽肽)，一一般般首首剂剂100100 200)ug200)ug静静 注注，后后 以以 每每 6 6 8h8h静静 注注100g100g（抑酶，促凝，缩内脏血管）。（抑酶，促凝，缩内脏血管）。21(2)(2)三三腔腔二二囊囊管管气气囊囊压压迫迫止止血血：经经鼻鼻腔腔或或口口插插人人三三腔腔二二囊囊管管，进进入入胃胃腔腔后后先先抽抽出出胃胃内内积积血血，然然后后注注气气入入胃胃囊囊（囊囊内内压压505070mmHg70mmHg），向向外外加加压压牵牵引引，用用以以压压迫迫胃胃底底，如如未未能能止止血血，再再注注气气食食管管囊囊（囊囊内内压压353545mmHg)45mmHg)，以以压压迫迫食管曲张静脉。食管曲张静脉。持持续续压压迫迫的的时时间间一一般般不不超超过过24h.24h.放放气气解解除除压压迫迫观观察察一一段段时时间间，如如果果需需要要可可重复充盈气囊，恢复加压牵引。重复充盈气囊，恢复加压牵引。22(3)(3)急急诊诊内内镜镜治治疗疗：内内镜镜下下注注射射硬硬化化剂剂至至曲曲张张的的静静脉脉或或用用皮皮圈圈套套扎扎曲张静脉，达到止血的目的。曲张静脉，达到止血的目的。(4)(4)经经颈颈 静静脉脉 肝肝 内内门门 体体分分流流 术术（PIPS)PIPS)。23第七节第七节 呕吐呕吐一、概述一、概述呕吐（呕吐（vomitingvomiting）是胃或）是胃或部分小肠的内容物，经食部分小肠的内容物，经食管、口腔排出体外。管、口腔排出体外。24 呕呕吐吐是是一一个个复复杂杂的的反反射射动动作作，即即恶恶心心、干干呕呕及及呕呕吐吐。恶恶心心为为上上腹腹部部不不适适，有有紧紧迫迫欲欲吐吐的的感感觉觉，常常伴伴有有苍苍白白、出出汗汗、流流涎涎等迷走神经兴奋的症状等迷走神经兴奋的症状.25仅有呕吐动作而无内容物排仅有呕吐动作而无内容物排出，称为干呕；出，称为干呕；无恶心的先兆，食团经口吐无恶心的先兆，食团经口吐出，吐出物不含胃酸及胃蛋出，吐出物不含胃酸及胃蛋白酶，为食管性返流。白酶，为食管性返流。26呕吐的病因：呕吐的病因：胃胃肠肠源源性性呕呕吐吐：如如急急性性胃胃肠肠炎炎、消消化化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻等；性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻等；反反射射性性呕呕吐吐：咽咽部部受受到到烟烟雾雾、剧剧咳咳等等刺刺激激；肝肝、胆胆、胰胰腺腺疾疾病病；腹腹膜膜及及肠肠系膜病变等均可引起反射性呕吐；系膜病变等均可引起反射性呕吐；中中枢枢性性呕呕吐吐：颅颅内内感感染染、脑脑血血管管病病、颅颅脑脑损损伤伤等等颅颅内内压压增增高高，引引起起中中枢枢性性呕吐。呕吐。27二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史（一）病史1 1呕吐的时间呕吐的时间 晨晨起起呕呕吐吐多多见见于于育育龄龄期期妇妇女早期妊娠；女早期妊娠；晚晚上上或或夜夜间间呕呕吐吐则则见见于于幽幽门梗阻。门梗阻。282.2.呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 餐餐后后即即刻刻呕呕吐吐，可可能能为为精精神神性性呕呕吐；吐；餐餐后后一一小小时时以以上上的的延延迟迟性性呕呕吐吐，则暗示胃张力下降或胃排空延缓；则暗示胃张力下降或胃排空延缓；餐餐后后短短时时呕呕吐吐，集集体体发发病病者者，常常为急性食物中毒；为急性食物中毒；29餐餐后后较较久久或或数数餐餐后后呕呕吐吐，呕呕吐吐物物中中有有发发酵酵酸酸性性宿宿食食，见于幽门梗阻。见于幽门梗阻。3 3呕吐特点呕吐特点 喷射状呕吐，喷射状呕吐，恶心轻微或无恶心，多见恶心轻微或无恶心，多见于颅内压增高，也可见于于颅内压增高，也可见于精神性呕吐。精神性呕吐。304 4呕吐物的性质呕吐物的性质 呕吐物带有发酵、腐败气味提示呕吐物带有发酵、腐败气味提示胃储留；胃储留；呕吐物带粪臭味提示低位的小肠呕吐物带粪臭味提示低位的小肠梗阻；梗阻；呕吐物不含胆汁提示梗阻多在十呕吐物不含胆汁提示梗阻多在十二指肠乳头以上，含有多量胆汁二指肠乳头以上，含有多量胆汁提示梗阻在此平面以下提示梗阻在此平面以下；31呕吐物含有大量酸性液体提示十呕吐物含有大量酸性液体提示十二指肠溃疡或胃泌素瘤。二指肠溃疡或胃泌素瘤。呕吐物无酸味时可能为噴门狭窄呕吐物无酸味时可能为噴门狭窄或噴门失弛缓症。或噴门失弛缓症。325 5使用引起呕吐的药物使用引起呕吐的药物 如如阿阿司司匹匹林林等等非非街街体体类类抗抗炎炎药药、化化疗药、氨茶碱、麻醉剂等。疗药、氨茶碱、麻醉剂等。6 6伴随症状伴随症状 腹腹痛痛、腹腹泻泻，多多见见于于急急性性胃胃肠肠炎炎、细细菌菌性性食食物物中中毒毒和和其其他他原原因因所所致致的的急性中毒及少见的霍乱等传染病。急性中毒及少见的霍乱等传染病。右右上上腹腹痛痛、发发热热、寒寒战战、黄黄疸疸者者常常提示急性胆囊炎、胆石症。提示急性胆囊炎、胆石症。33伴伴头头痛痛及及喷喷射射状状呕呕吐吐，常常见见于于颅颅内内高高压压症症，也也见见于于青青光光眼。眼。伴伴眩眩晕晕时时，应应考考虑虑前前庭庭器器官官疾病。疾病。如如呕呕吐吐发发生生在在航航空空、乘乘船船、乘乘汽汽车车或或火火车车时时，且且伴伴苍苍白白、出出汗汗、流流涎涎等等，则则提提示示晕晕动动病。病。34(二）体格检查二）体格检查脉脉搏搏快快、血血压压低低或或不不同同程程度度意意识识障障碍碍：提提示可能存在脱水、电解质紊乱等。示可能存在脱水、电解质紊乱等。腹腹部部异异常常体体征征：腹腹肌肌紧紧张张、压压痛痛及及反反跳跳痛痛提提示示急急腹腹症症；胃胃型型、胃胃蠕蠕动动波波、振振水水音音等等提提示示幽幽门门梗梗阻阻；肠肠鸣鸣音音亢亢进进、肠肠型型提提示示急急性肠梗阻；腹部包块提示肿瘤可能。性肠梗阻；腹部包块提示肿瘤可能。神神经经系系统统体体征征：眼眼球球震震颤颤提提示示前前庭庭器器官官疾疾病病；颅颅神神经经麻麻痹痹、局局灶灶性性体体征征提提示示急急性性脑脑血管病；脑膜刺激征提示脑膜炎。血管病；脑膜刺激征提示脑膜炎。35（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查1 1血血、尿尿、粪粪便便常常规规，尿尿酮酮体体，尿妊娠试验（尿妊娠试验（HCGHCG）等。）等。2 2血钾、钠、氯、尿素氮、血血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、二氧化碳结合力及肝功能糖、二氧化碳结合力及肝功能等检查。等检查。36 3 3脑脊液检查。脑脊液检查。4 4呕吐物的毒理学检查。呕吐物的毒理学检查。5.ECG5.ECG检查。检查。376 6影像学检查影像学检查(1(1）胸胸、腹腹部部X X线线、胃胃肠肠钡钡餐检查餐检查.(2(2）头部）头部CTCT或或MRI.MRI.(3)USG (3)USG 进行腹部或妇科进行腹部或妇科方面的检查方面的检查.38三、急诊处理三、急诊处理（一（一)原发疾病的治疗原发疾病的治疗1 1急急性性全全身身感感染染性性疾疾病病，其其病病原原体体可可为为细细菌菌或或病病毒毒等等。应应有有针针对对性地治疗。性地治疗。392 2急急腹腹症症的的病病人人，有有手手术术指征宜早期手术治疗。指征宜早期手术治疗。3 3代代谢谢障障碍碍疾疾病病 如如糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒、尿尿毒毒症症等等，应对基础疾病进行治疗。应对基础疾病进行治疗。40（二）支持及对症治疗（二）支持及对症治疗1.1.纠纠正正水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡失调及营养不良。失调及营养不良。41 2 2镇镇吐吐药药物物 使使用用抗抗胆胆碱碱药药物物东东蓑蓑若若碱碱和和H1H1受受体体拮拮抗抗剂剂(晕海宁晕海宁)可用于晕动病呕吐。可用于晕动病呕吐。3 3镇镇静静药药 如如氯氯丙丙嗪嗪、异异丙丙嗪嗪等等对对尿尿毒毒症症、化化疗疗及及肿肿瘤瘤等等多多种种病病因因的的呕呕吐吐均均有有一一定定疗疗效效 。42第八节第八节 急性腹泻急性腹泻一、概述一、概述 腹腹泻泻（diarrheadiarrhea）指指大大便便次次数数增增加加，粪粪质质稀稀薄薄，液液体体成成分分增增多多，或或带带有有粘粘液液、脓脓血血或或未未消消化化的的食食物物。腹腹泻泻病病史史不不超超过过3 3周周者者，称称为急性腹泻。为急性腹泻。43根根据据腹腹泻泻的的发发病病机机制制，将将腹泻分为以下几种类型：腹泻分为以下几种类型：渗渗透透性性腹腹泻泻：是是指指由由于于食食人人大大量量不不吸吸收收的的溶溶质质，使使肠肠腔腔内内渗渗透透压压增增高高，大大量量液液体体被被动动进进人人肠肠腔腔而而引引起起的腹泻。的腹泻。44 如如在在糖糖 的的消消化化过过程程中中，双双糖糖酶酶或或单单糖糖运运转转机机制制缺缺乏乏时时，小小分分子子糖糖不不能能被被吸吸收收而而积积存存在在肠肠腔腔内内，使使渗渗透透压压明明显显升升高高，形形成成一一个个渗渗透透梯梯度度，使使大大量量水水分被动进人肠腔，引起腹泻。分被动进人肠腔，引起腹泻。在在临临床床上上，病病人人服服用用盐盐类类泻泻剂剂或或甘甘露露醇醇等等药药物物引引起起的的腹腹泻泻亦亦属属于于这这种种类类型。型。45分分泌泌性性腹腹泻泻：由由于于肠肠道道水水与与电电解解质质分分泌泌过过多多或或吸吸收收障障碍碍所所引引起起的的腹腹泻泻。细细菌菌肠肠毒毒素素，如如霍霍乱乱弧弧菌菌外外毒毒素素引引起起大大量量水水样样腹腹泻泻，为为典典型型的的分分泌泌性性腹腹泻泻。其其他他还还有有外外源源性性药药物物如如胆胆酸酸、脂脂肪肪酸酸及及某某些些泻泻药药均均可可引引起起分分泌性腹泻。泌性腹泻。46渗渗出出性性腹腹泻泻：由由于于肠肠粘粘膜膜的的完完整整性性因因炎炎症症、溃溃疡疡等等病病变变而而受受到到破破坏坏，造造成成大大量量渗渗出出引引起起的的腹腹泻泻,也也称称炎炎症性症性腹泻。腹泻。47动动力力性性腹腹泻泻：胃胃肠肠道道运运动动关关系系到到肠肠腔腔内内水水和和电电解解质质与与肠肠上上皮皮细细胞胞接接触触的的时时间间长长短短，直直接接影影响响水水分分的的吸吸收收。由由于于肠肠蠕蠕动动亢亢进进使使肠肠内内食食糜糜停停留留时时间间缩缩短短，未未被被充充分分吸吸收收所所致致腹腹泻泻，称称为为动动力力性性腹腹泻泻或或胃胃肠肠运运动动功功能能异异常性腹泻。常性腹泻。48吸吸收收不不良良性性腹腹泻泻：由由于于肠肠粘粘膜膜的的吸吸收收面面积积减减少少或或伴伴吸吸收收障障碍碍引引起起的的腹腹泻泻，如如小小肠肠大大部部分分切切除除，吸吸收收不不良综合征等。良综合征等。49二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史（一）病史1 1流行病学调查流行病学调查 发发病病是是散散发发性性、流流行行性性或或地地方性？方性？发发病病季季节节；旅旅行行史史；水水源源、食食物物污污染染；传传染染病病接接触触史史；性病史等。性病史等。50 2 2起起病病及及病病程程 起起病病突突然然，病病程程较较短短，多多为为感感染染，如如群群体体发发病病多多为急性中毒。为急性中毒。3 3腹腹泻泻次次数数及及粪粪便便性性状状 排排便便次次数数明明显显增增加加，可可多多达达每每日日1010次次以以上上，常常提提示示急急性性感感染染；若若有有粘粘液液血血便便或或脓脓血血便便，则则多多为为细细菌菌感感染染；若若粪粪便便呈呈暗暗红红色色或或果果酱酱样样，见见于于阿米巴痢疾或升结肠癌。阿米巴痢疾或升结肠癌。514 4伴随症状伴随症状腹腹痛痛，急急性性腹腹泻泻常常伴伴腹腹痛痛，感感染染性性腹腹泻泻时时腹腹痛痛尤尤为为明明显显。疼疼痛痛在在脐脐周周、便便后后腹腹痛痛缓缓解解不不明明显显，提提示示为为小小肠肠疾疾病病；如如腹腹痛痛在在下下腹腹部部，便便后后疼疼痛痛缓缓解解，提提示为结肠疾病。示为结肠疾病。发发热热，可可见见于于急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾、伤伤寒寒或或副副伤伤寒寒、肠肠结结核核、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎急急性发作、败血症等。性发作、败血症等。52里里急急后后重重，见见于于结结肠肠、直直肠肠病病变变为为主主者者，如如急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾、直直肠肠炎炎症症或或肿肿瘤等。瘤等。恶恶心心呕呕吐吐，提提示示急急性性炎炎性性腹腹泻泻、食食物物中中毒毒或或甲甲状状腺腺危象等。危象等。53（二）体格检查（二）体格检查明明显显消消瘦瘦者者 见见于于肠肠道道恶恶性性肿肿瘤瘤、肠结核或吸收不良综合征。肠结核或吸收不良综合征。皮皮疹疹或或皮皮下下出出血血者者 见见于于败败血血症症、伤寒或副伤寒、过敏性紫瘫等。伤寒或副伤寒、过敏性紫瘫等。腹腹部部肿肿块块者者 见见于于胃胃肠肠道道肿肿瘤瘤、肠肠结核或结核或CrohnCrohn病等。病等。54关关节节肿肿痛痛者者见见于于CrohnCrohn病病、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、系系统统性性红红斑狼疮等。斑狼疮等。突突眼眼、甲甲状状腺腺肿肿大大者者见见于于甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进。55（三）实验室检查及（三）实验室检查及其他检查其他检查1 1粪粪便便检检查查 注注意意外外观观、隐隐血血、镜镜检检细细胞胞、原原虫虫或或虫虫卵卵；涂涂片片染染色色检检查查菌菌群群.必必要要时时致致病病菌菌培培养养。如如病病人人无无大大便便，可通过肛门指诊检查同时取便检查。可通过肛门指诊检查同时取便检查。2 2血血常常规规检检查查 白白细细胞胞及及其其分分类类，注注意意嗜酸性粒细胞计数、血红蛋白嗜酸性粒细胞计数、血红蛋白563 3血血电电解解质质 血血浆浆蛋蛋白白、血血糖糖、尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐、肝肝功功能、甲状腺功能检查能、甲状腺功能检查.4 4肠镜及活体组织检查。肠镜及活体组织检查。575 5影像学检查影像学检查(1)(1)USGUSG：为为无无创创性性检检查查方方法法，根根据病情需要，选择采用。据病情需要，选择采用。(2)(2)X X线线检检查查：钡钡餐餐,全全消消化化道道造造影影和和钡钡灌灌肠肠检检查查对对消消化化道道肿肿瘤瘤、结结核核、CrohnCrohn病病、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎鉴别具有重要意义。鉴别具有重要意义。58三、急诊处理三、急诊处理（一）病因治疗（一）病因治疗对对明明确确病病因因及及发发病病机机制制的的腹腹泻泻者者，应应针针对对病因和机制治疗。病因和机制治疗。1 1治治疗疗肠肠道道感感染染引引起起的的腹腹泻泻应应针针对对病病原原体体选选用抗生素。用抗生素。2 2针针对对腹腹泻泻的的发发病病机机制制治治疗疗 对对糖糖类类吸吸收收不不良良引引起起的的渗渗透透性性腹腹泻泻，须须在在饮饮食食中中剔剔除除糖糖类类；某某些些泻泻药药引引起起的的分分泌泌性性腹腹泻泻，停停用用这这种泻药。种泻药。59（二）支持及对症治疗（二）支持及对症治疗1 1纠纠正正腹腹泻泻引引起起的的失失水水、电电解解质质紊紊乱乱及及酸酸碱碱平平衡衡失失调。调。602 2止泻药的应用止泻药的应用(1)(1)适应证：严重失水、非感染性腹泻。适应证：严重失水、非感染性腹泻。(2(2）注意事项：）注意事项：严严格格掌掌握握指指征征，以以免免影影响响腹腹泻泻对对机机体体的的“保护保护”作用；作用；病因未确定，不能排除感染时慎用；病因未确定，不能排除感染时慎用；避免成瘾及其副作用，只能短期使用。避免成瘾及其副作用，只能短期使用。61(3(3）常用的止泻药：）常用的止泻药：吸吸附附药药：白白陶陶土土、药药用用炭炭、果果胶胶，适用于轻度腹泻；适用于轻度腹泻；抗抗胆胆碱碱药药，对对腹腹泻泻伴伴功功能能性性及及痉痉挛挛性性腹腹痛痛者者有有效效，亦亦可可与与镇镇静静药药合合用，疗效更好；用，疗效更好；粘粘膜膜保保护护药药，如如次次碳碳酸酸秘秘、鞣鞣酸酸蛋白蛋白,；抑制肠蠕动，如易蒙停抑制肠蠕动，如易蒙停.62第九节第九节 便血便血一一、概概述述 便便血血（hematochezia)hematochezia)是是指指消消化化道道出出血血，血血液液从从肛肛门门排排出出。大大便便带带血血或或全全是是血血，大大便便的的颜颜色色可可为为鲜鲜红红、暗暗红红、暗暗褐褐或或黑黑色色。少少量量出出血血不不引引起起粪粪便便外外观观颜颜色色变变化化；经经OBT(OBT(隐隐血血试试验验)方方能能确定者，称为隐血。确定者，称为隐血。63便便血血伴伴发发于于呕呕血血提提示示上上消消化化道道出出血血。鼻鼻咽咽、口口腔腔疾疾病病出出血血、咯咯血血被被吞吞咽咽后后经经肛肛门门排排出出，虽虽也也是是便便血血，但但非非消消化化道道出出血血。由由于于某某些些食食物物或或药药物物的的影影响响，粪粪便便外外观观似便血，应注意区别：似便血，应注意区别：食食用用过过多多的的肉肉类类、动动物物肝肝或或动动物物血血之之后后，大大便便外外观观呈呈暗暗褐褐色色或或黑黑色色，OBTOBT呈呈阳阳性性，但素食后便色如常，但素食后便色如常，OBTOBT转为阴性。转为阴性。口口服服某某些些中中草草药药、铁铁剂剂等等，粪粪便便为为暗暗褐褐色或黑色，但色或黑色，但OBTOBT呈阴性。呈阴性。64二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史（一）病史1 1便便血血的的颜颜色色与与出出血血的的部部位位、出出血血量量大大小小、在在肠肠内内停停留留时时间间长长短短及及其其病因有关。病因有关。黑黑色色便便或或柏柏油油样样便便，提提示示上上消消化道出血或小肠出血；化道出血或小肠出血；65 便便鲜鲜红红或或暗暗红红、便便与与血血混混合合，提提示示下下消消化化道道出出血血，且出血量大；且出血量大；血血色色鲜鲜红红、血血粘粘附附于于粪粪便便表表面面，或或排排便便后后鲜鲜血血滴滴 出出，则则提提示示肛肛门门或或肛肛管管疾疾病病，如如内痔、肛裂等。内痔、肛裂等。662 2便便血血的的性性状状与与病病因因有有关关 果果酱酱样样脓脓血血便便，多多为为阿阿米米巴巴痢痢疾疾；粘粘液液脓脓血血便便，则则常常提提示示急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾；洗洗肉肉水水样样血血便便，带带特特殊殊腥腥臭臭味味，提提示示急急性性出出血血性性坏死性肠炎。坏死性肠炎。673 3 便血量与病变部位有关便血量与病变部位有关 少少量量便便血血，多多系系直直肠肠、乙乙状状结肠或降结肠疾病结肠或降结肠疾病中中等等量量便便血血，常常提提示示肠肠系系膜膜及门静脉血栓形成；及门静脉血栓形成；大大量量便便血血，常常提提示示上上消消化化道道出出血血或或急急性性出出血血性性坏坏死死性性肠肠炎。炎。68 4 4伴随症状伴随症状 便便血血伴伴腹腹痛痛，如如反反复复上上腹腹痛痛，并并呈呈周周期期性性与与节节律律性性，常提示消化性溃疡；常提示消化性溃疡；伴伴上上腹腹绞绞痛痛或或有有黄黄染染，提提示胆道出血。示胆道出血。69伴里急后重，伴里急后重，(即肛门坠胀感，即肛门坠胀感，排便未净感，排便频繁，排排便未净感，排便频繁，排便量甚少，便后不感轻松便量甚少，便后不感轻松)提提示肛门、结肠、直肠疾病如示肛门、结肠、直肠疾病如急性痢疾、直肠癌。急性痢疾、直肠癌。便血伴发热，提示可能为流便血伴发热，提示可能为流行性出血热、败血症等。行性出血热、败血症等。70（二）体格检查（二）体格检查1.1.伴伴皮皮肤肤、粘粘膜膜出出血血：提提示示重重症症肝肝炎炎等等急急性性传传染染病病，或或白白血血病病、过过敏性紫癜等疾病；敏性紫癜等疾病；2.2.蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌：提提示示可可能能为为肝肝硬硬化门脉高压引起的便血；化门脉高压引起的便血；3.3.腹腹部部肿肿块块，提提示示肠肠道道淋淋巴巴瘤瘤、结结肠癌或肠结核等。肠癌或肠结核等。71（三）实验室检查及（三）实验室检查及其他检查其他检查1 1粪粪便便检检查查 粪粪便便的的一一般般性性状状检检查查，对对便便血血的的病病因因可可能能提提供供线线索索；粪粪便便镜镜检检可可发发现现其其病病理理成成分分如如寄寄生生虫虫卵卵与与某某些些寄寄生生虫虫等等；粪粪便便培培养养可可发发现现致致病病菌菌，为为肠肠道道感感染染性性疾病引起的便血提供依据。疾病引起的便血提供依据。72 2 2直直肠肠指指诊诊 对对一一时时尚尚未未明明确确便便血血病病因因的的患患者者，直直肠肠指指诊诊是是必必要要的的。如如指指诊诊触触及及肿肿物物，则则可可能能为直肠癌。为直肠癌。3 3直直肠肠乙乙状状结结肠肠镜镜、纤纤维维结结肠肠镜镜检检 根根据据病病情情可可选选择择上上述述镜镜检检手手段段，不不仅仅能能直直接接窥窥视视病病变变，还还可以取出内容物或活体组织。可以取出内容物或活体组织。734 4影影像像学学检检查查 钡钡餐餐胃胃肠肠透透视视或或钡钡剂剂灌灌肠肠造造影影检检查查对对胃胃肠肠道道溃溃疡疡、息息肉肉、憩憩室室或或肿肿瘤瘤等等疾疾病病的的诊诊断断有有重要价值。重要价值。74三、急诊处理三、急诊处理首首先先要要排排除除消消化化道道以以外外的的因因素素：大大咯咯血血或或鼻鼻咽咽口口腔腔病变出血咽入病变出血咽入消化道引起的便血，进食消化道引起的便血，进食或药物影响引起的黑便。或药物影响引起的黑便。751 1一一般般治治疗疗 对对便便血血量量大大或或活活动动性性出出血血者者，应应立立即即输输液液或或输输血血，迅迅速速补补充充血容量，维持水及电解质平衡。血容量，维持水及电解质平衡。2 2止止血血与与内内镜镜治治疗疗 部部分分病病人人可可用用凝凝血血酶酶保保留留灌灌肠肠，以以达达到到止止血血目目的的。也也可可用用内内镜镜电电凝凝、局局部部喷喷洒洒止止血血剂剂。如如为息肉出血，可在内镜下进行电切。为息肉出血，可在内镜下进行电切。763 3病病因因治治疗疗 呕呕血血后后便便血血则则为为上上消消化化道道出出血血，其其治治疗疗参参见见呕呕血血部部分分内内容容。仅仅便便血血无无呕呕血血多多为为下下消消化化道道出出血血，据据纤纤维维结结肠肠镜镜检检发发现现其其病病因因中中以以炎炎症症为为最最多多见见，息息肉肉次次之之,癌癌肿肿为为少少见见，可可分分别别进进行行抗抗感染及手术治疗。感染及手术治疗。77第十节第十节 血尿血尿一、概述一、概述 尿尿液液中中含含有有较较多多的的红红细细胞胞，称称为为血血尿尿（hematuria)hematuria)。尿尿色色正正常常，仅仅在在显显微微镜镜下下才才发发现现较较多多红红细细胞胞，称称为为镜镜下下血血尿尿；肉肉眼眼即即能能见见尿尿液液呈呈洗洗肉肉水水色色或或血血样样（尿尿含含血血1ml/L),1ml/L),甚甚至至有有凝凝血血块块，称称为为肉肉眼眼血血尿尿。出出血血量量增增加加时时，镜镜下下血尿可变成肉眼血尿。血尿可变成肉眼血尿。78 健健康康人人尿尿中中不不含含有有或或有有时时含含有有微微量量红红细细胞胞，尿尿离离心心后后镜镜检检每每高高倍视野可见倍视野可见0 02 2个红细胞。个红细胞。如如超超过过3 3个个，1212小小时时尿尿液液红红细细胞胞计计数数（AddisAddis氏氏计计数数）超超过过5050万万个，均为异常个，均为异常。79把一次排尿分成前、中、后三把一次排尿分成前、中、后三段尿液分别排入三个尿杯时：段尿液分别排入三个尿杯时：如第一杯含有较多红细胞，其如第一杯含有较多红细胞，其余二杯少或无红细胞，称为初余二杯少或无红细胞，称为初始血尿；始血尿；如第三杯有较多的红细胞，称如第三杯有较多的红细胞，称为终末血尿；为终末血尿；如三杯尿中均有相同数量的红如三杯尿中均有相同数量的红细胞，称为全程血尿。细胞，称为全程血尿。80 临床遇有下列情况时，称为假血尿：临床遇有下列情况时，称为假血尿：月经，子宫、阴道或痔出血污染尿液。月经，子宫、阴道或痔出血污染尿液。血血红红蛋蛋白白尿尿，一一般般呈呈均均匀匀暗暗红红色色尿尿，如含大量血红蛋白时，则呈酱油样如含大量血红蛋白时，则呈酱油样卜卜啉啉尿尿，血血卜卜啉啉病病或或铅铅中中毒毒时时，可可引引起起卜卜啉啉尿尿，其其经经放放置置或或晒晒太太阳阳后后，尿尿液可呈红色或棕红色；液可呈红色或棕红色；某某些些药药物物（氨氨替替比比林林，利利福福平平等等）色色素所致红色尿。素所致红色尿。81二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史（一）病史详细询问病史，首先排除假性血尿。详细询问病史，首先排除假性血尿。血血尿尿前前有有无无应应用用肾肾毒毒性性药药物物（磺磺胺胺类类、甘甘露醇、庆大霉素、卡那霉素等）。露醇、庆大霉素、卡那霉素等）。依依尿尿三三杯杯试试验验，判判断断为为初初始始血血尿尿、终终末末血血尿尿或或全全血血尿尿，分分别别提提示示病病变变在在尿尿道道、膀膀胱胱颈颈部部或或后后尿尿道道、膀膀胱胱以以上上。间间歇歇性性无无痛痛性性肉眼全血尿，多提示肾或膀胱肿瘤。肉眼全血尿，多提示肾或膀胱肿瘤。82 伴伴随随症症状状 伴伴肾肾绞绞痛痛，提提示示肾及输尿管结石；肾及输尿管结石；伴伴排排尿尿痛痛，尿尿流流突突然然中中断断，提示膀胱或尿道结石。提示膀胱或尿道结石。伴伴尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛等等膀膀胱胱刺刺激激症症状状，提提示示膀膀胱胱或或后后尿尿道道炎炎或或结结核核；同同时时伴伴高高热热、寒寒战战、腰腰痛痛，常常提提示示急急性性肾肾盂肾炎。盂肾炎。83伴伴排排尿尿困困难难，终终末末鲜鲜红红色色血血尿尿，提示前列腺病变。提示前列腺病变。伴伴水水肿肿、高高血血压压，提提示示肾肾小小球球肾肾炎。炎。伴咯血，提示肺出血肾炎综合征。伴咯血，提示肺出血肾炎综合征。伴脓尿多提示肾结核。伴脓尿多提示肾结核。外外伤伤后后出出现现血血尿尿，则则提提示示泌泌尿尿系系统损伤。统损伤。84（二）体格检查（二）体格检查皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血提提示示血血液液病病、感感染染性疾病或其他全身性疾病；性疾病或其他全身性疾病；肾脏肿块提示肾肿瘤或多囊肾；肾脏肿块提示肾肿瘤或多囊肾；前前列列腺腺直直肠肠指指检检可可发发现现前前列列腺腺大大小小、质质地地、有有无无压压痛痛，有有助助于于确确定与血尿的关系。定与血尿的关系。85（三）实验室检查及（三）实验室检查及其他检查其他检查1.1.尿尿液液检检查查 除除尿尿液液常常规规检检查查以以外外，可可用用相相差差显显微微镜镜观观察察尿尿中中红红细细胞胞形形态态，如如为为变变形形红红细细胞胞提提示示肾肾小小球球源源性性血血尿尿，如如为为正正常常形形态态红红细细胞胞，提提示示非非肾肾小小球球源性血尿。源性血尿。WHYWHY？86 2 2尿尿液液细细菌菌学学检检查查 可可在在尿尿液液中中直直接接找找到到或或培培养养病病出出原原菌菌，对对泌泌尿尿系系感感染染或或结结核核提提供供可可靠靠资料。资料。3 3血血化化学学检检查查 尿尿素素氮氮、肌肌酐酐、钾钾、钠钠、氯氯、二二氧氧化化碳碳结结合合力力等等检检测测，有有助助于于明明确确病病因因，估计病情。估计病情。87 4 4膀膀胱胱镜镜检检查查 可可观观察察血血尿尿来来自自哪哪一一侧侧肾肾脏脏，膀膀胱胱病病变变性性质质，有助于查明血尿病因。有助于查明血尿病因。5 5影像学检查影像学检查(1)(1)泌泌尿尿系系x x线线检检查查：包包括括腹腹部部平平片片、静静脉脉与与逆逆行行肾肾盂盂造造影影、膀膀胱胱造影，必要时造影，必要时 做做CTCT检查。检查。(2)USG(2)USG检查检查 肾、膀胱、前列腺，肾、膀胱、前列腺，可能提供血尿的病因线索。可能提供血尿的病因线索。88三、急诊处理三、急诊处理虽虽然然血血尿尿绝绝大大多多数数是是泌泌尿尿系系统统疾疾病病引引起起的的，但但对对血血尿尿患患者者，首首先先要要排排除除假假性性血血尿尿，然然后后根根据据临临床床资资料料判判定定出出血血的的部部位位，确确定定血血尿尿的的病病因因，进行相关的处理。进行相关的处理。1 1针针对对不不同同疾疾病病，给给予予药药物物或或手手术术进进行行病病因因治治疗。疗。2 2肾肾毒毒性性药药物物引引起起的的血血尿尿，应应立立即即停停用用相相关关的的药物。药物。3 3对病因尚不明的血尿，先根具病情对症处理。对病因尚不明的血尿，先根具病情对症处理。89第十一节少尿及无尿第十一节少尿及无尿一、概述一、概述2424小小时时尿尿量量少少于于400m1400m1或或每每小小时时尿尿量量 少少 于于 17m117m1时时，称称 为为 少少 尿尿（oliguria);oliguria);2424小小时时尿尿量量少少于于100m1100m1，或或1212小小时时内内 完完 全全 无无 尿尿 时时，称称 为为 无无 尿尿（anuria)anuria)或尿闭。或尿闭。90 健健康康成成人人每每2424小小时时排排尿尿量量在在10001000 2000m12000m1，