冠心病患者恢复工作的指导-济源第二人民医院.ppt

冠心冠心病心病心脏康复治疗脏康复治疗济源济源市第二人民医院心内科市第二人民医院心内科 曹曹 政政2013.12.05背景背景l国际心脏康复体系发展已有50年历史，现已成为一个蓬勃发展的学科。l20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率837和心血管死亡率738。l研究显示心脏康复能够降低冠状动脉急性缺血事件的发生率，接受心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45。l最近美国一项60万例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年随访研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l34，效果与心血管病预防用药相当，而费用显著低于预防用药。心脏康复治疗获益人群：l急性心肌梗死l稳定性心绞痛l经皮冠状动脉介入治疗（PCI）l冠状动脉旁路移植术（CABG）l各种病因的慢性心力衰竭l心脏瓣膜置换或修复术后l心脏移植术后目录目录l冠心病的康复与二级预防l冠心病康复分期及内容l冠心病患者的循证规范用药l冠心病的多重危险因素控制l情绪管理和睡眠管理l建立随访系统l开展心脏康复应具备的基本条件一、冠心病的康复与二级预防一、冠心病的康复与二级预防l生活方式的改变：包括戒烟、合理饮食、运动以及睡眠管理。l双心健康：心脏功能康复和心理健康恢复。l循证规范用药l生活质量的评估与改善l职业康复二、冠心病康复分期及内容二、冠心病康复分期及内容lI期：院内康复期lII期：院外早期康复或门诊康复期lIII期：院外长期康复，也称社区或家庭康复期I期：院内康复期期：院内康复期（住院期间）l目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟，并为期康复做好准备。l内容：包括早期病情评估、患者教育、运动指导和 出院计划。l早期病情评估：了解目前症状及药物治疗情况表1，明确危险因素表2，制定干预计划。l患者教育：认识病情，了解危险因素，重点是生存教育和戒烟。l运动指导：风险判断，分步运动，心电血压监护，CABG患者术前、术后呼吸训练。l出院计划：出院前评估和生活指导，重点推荐II期康复。开始运动康复的时间：l(1)过去8 h内无新发或再发胸痛；l(2)心肌损伤标志物水平无进一步升高；l(3)无明显心力衰竭症状体征；l(4)过去8 h内无新发严重心律失常。通常运动康复于入院24 h内开始，如病情不稳定，可延迟至37 d后进行。II期期：院外早期康复或门诊康复期：院外早期康复或门诊康复期（出院至术后16个月）l除期康复内容：患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，l增加每周35次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续3090 min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。1.运动康复对象选择运动康复对象选择l对AMI和(或)ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。l应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压（SBP160 mm 和/或DBP100 mm Hg）。2.患者评估患者评估3.运动负荷试验运动负荷试验l常用方法：心电图运动负荷试验或心肺运动负荷试验。l替代方法：6 min步行试验、代谢当量活动问卷等。l心电图运动负荷试验分极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。l次极量运动试验预先设定终点，通常为预测最大心率7085，或峰值心率120次min或主观设定代谢当量水平，如5 METs。l较低水平次极量运动试验常用于AMI后46 d的住院患者。l症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者。运动负荷试验的禁忌证l绝对禁忌证：(1)AMI(2 d内)；(2)不稳定性心绞痛；(3)未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；(4)心力衰竭失代偿期；(5)三度房室传导阻滞；(6)急性非心源性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；(7)运动系统功能障碍，影响测试进行；(8)患者不能配合。l相对禁忌证：(1)左主干狭窄或类似情况；(2)重度狭窄性瓣膜病；(3)电解质异常；(4)心动过速或过缓；(5)心房颤动且心室率未控制；(6)未控制的高血压（收缩压160mm Hg和/或舒张压100 mm Hg）。运动负荷试验终止指征l(1)达到目标心率；(2)出现典型心绞痛；(3)出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；(4)随运动而增加的下肢不适感或疼痛；(5)出现ST段水平型或下斜型下降 0.15 mV或损伤型sT段抬高20 mV；(6)出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、R on T室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等；(7)运动中收缩压不升或降低10 mm Hg；血压过高，收缩压220 mm Hg；(8)运动引起室内传导阻滞；(9)患者要求结束运动。4.纠正不良生活方式纠正不良生活方式l改变不良的生活方式并对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯（戒烟、限酒），如何控制体质量和睡眠管理等。治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变5.冠心病的常规运动康复程序冠心病的常规运动康复程序l根据评估和危险分层，制定个体化运动处方。l运动康复程序包括3个步骤：l第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续510 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。l第二步：训练阶段，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30一90 min。l有氧运动：有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。l常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动2040 min。运动频率35次周，运动强度为最大运动强度的5080。通常采用心率评估运动强度。确定运动强度方法：确定运动强度方法：l心率储备法：临床最常用，方法如下：目标心率=（最大心率一静息心率）X 运动强度+静息心率。l无氧阈法：无氧阈相当于最大摄氧量60左右，此水平是冠心病患者最佳运动强度。l目标心率法：在静息心率的基础上增加2030次min。方法简单，但欠精确。l Borg自觉劳累分级：建议1216分范围内运动。l阻抗运动：主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。l冠心病通常采用循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。l每次训练810组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周23次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量(1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，仅一次能重复举起的最大重量)的3040，下肢为5060，Borg评分1113分。l运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。l阻抗运动时期选择：PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。l柔韧性运动：训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间615 S，逐渐增加到30 S，如可耐受可增加到90 S，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复35次，总时间10 min左右，每周35次。l第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。l放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据病情轻重可持续510 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。l运动中心电及血压监护：低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。l密切观察患者运动中表现，并教会患者识别可能的危险信号。l运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动56 min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。6.冠心病患者日常生活指导冠心病患者日常生活指导l指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力（以最大代谢当量(METmax)表示），将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性(表6)。l开车所需能量消耗水平较低(5 METs，性生活是安全的。提醒西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用。7.冠心病患者恢复工作的指导冠心病患者恢复工作的指导l在美国，心肌梗死后回归工作的可能性约为6394，受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。l在PAMI一研究中，研究者要求低风险的心肌梗死患者（年龄45，12个血管病变且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，该研究中所有患者均未发生不良事件。l研究表明，心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。l此外，主要应根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作(表6)。III期：院外长期康复期：院外长期康复l也称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后的患者提供预防和康复服务。此期关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。运动指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。因此对患者的评估十分重要，低危及部分中危患者可进一步期康复，高危患者应转上级医院继续康复。三、循证规范用药三、循证规范用药l有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、B受体阻滞剂、ACEIARB、他汀类药物。lPURE研究中我国冠心病患者接受以上药物者依次为15.5、6.8、7.8、2.0，二级预防用药状况非常不理想。l坚持二级预防用药，需要医生正确处方药物，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。l1抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林75100 mgd，CABG后应于6 h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mgd代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100 mgd和氯吡格雷75 mgd治疗12个月。l2.B受体阻滞剂和ACEIARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用B受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。B受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在5560次min为佳。l3.他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和LDLC无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。四、冠心病多重危险因素控制四、冠心病多重危险因素控制l斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定。通过综合控制多种危险因素，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，改善冠心病预后。1合理膳食合理膳食l目标：每天蔬菜300500 g，水果200400 g，谷类250 400 g，鱼、禽、肉、蛋125 225 g，相当于鲜奶300 g的奶类及奶制品，相当于干豆3050 g的大豆及其制品。食用油25 g/d，食盐5 g/d以内；增加钾盐摄入。l推荐措施：指导患者和家属养成健康饮食习惯。2.戒烟限酒戒烟限酒l目标：彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。l推荐措施：劝导吸烟者戒烟，评估戒烟意愿，拟定戒烟计划，给予戒烟指导、心理支持和/或戒烟药物治疗，定期随访，避免暴露于烟草环境。l不建议饮酒，有饮酒习惯者严格控制饮酒量。建议成年男性饮用酒精量25 gd(相当于啤酒750 ml，或葡萄酒250 ml，或高度白酒50 g，或38度白酒75 g)。女性减半。l酒精量(g)=饮酒量(m1)酒精含量0.8。3控制体质量控制体质量l目标：超重和肥胖者减轻体质量，使BMI维持在18.523.9kgm2；腰围男性90 cm、女性85 cm。l推荐措施：鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入来维持或降低体质量。不推荐使用药物控制体质量。4控制血压控制血压l目标：血压130/80 mm Hg。l推荐措施：接受健康生活方式指导，发现并纠正睡眠呼吸暂停；血压14090 mm Hg的患者开始给予降压治疗，首选B受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。5调节血脂调节血脂l目标：高危患者LDL-C2.59 mmolL，极高危患者LDL-C2.07 mmolL。如果患者TG2.26 mmolL，则高危患者非HDL-C3.37 mmolL，极高危患者非HDL-C2.59 mmolL。推荐措施：l开始并维持健康的生活方式；l如无禁忌证，即使患者血脂正常，坚持使用他汀类药物；如LDL-C不达标，或不能耐受他汀，可用依折麦布、胆酸螯合剂和(或)烟酸；l降低非HDLC的治疗选择：适度加大他汀类药物使用剂量，或加用烟酸或贝特类药物治疗。6控制血糖控制血糖l目标：糖化血红蛋白7。l推荐措施：所有患者病情稳定后行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者改变生活方式，包括严格的饮食控制和适当运动，无效者使用降糖药物；强化其他危险因素的控制。包括控制体质量、控制血压和胆固醇，必要时与内分泌科合作管理糖尿病。7心率管理心率管理l心率与冠心病患者预后呈显著负相关。冠心病患者静息心率应控制在5560次min之间。l控制心率的药物首选B阻滞剂，对使用最大耐受剂量B阻滞剂心率未控制，或对B阻滞剂不耐受或禁忌的患者，伊伐布雷定适用于窦性心律大于60次min的慢性稳定性心绞痛患者，单独或与B受体阻滞剂联合应用。8改善症状、减轻缺血改善症状、减轻缺血l主要药物包括3类：B受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂。l曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血治疗药物不能耐受时的替代治疗。五、情绪管理和睡眠管理五、情绪管理和睡眠管理l1情绪管理：冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。l心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状。值得强调的是，患者配偶和好友也会感到焦虑，极大影响患者的康复。l对患者及其配偶进行疾病的咨询与程序化教育非常重要，且讲解需多次重复，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。l康复过程中，患者情绪波动，常伴躯体不适，很多时候这种表现与神经功能失调有关。l运动康复可有效缓解这种症状，还助于克服焦虑、抑郁情绪，提高自信心。推荐措施：l(1)评估患者的精神心理状态。(2)了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性治疗措施。(3)通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。(4)轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时请精神科会诊或转诊治疗。2睡眠管理睡眠管理l冠心病与睡眠障碍关系密切，临床医生对冠心病患者的失眠问题应足够重视，早期给予有效的预防和控制。l首先需明确失眠原因，包括：因心血管疾病症状、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物、心血管手术后不适、因疾病继发焦虑抑郁、睡眠呼吸暂停等所致失眠以及原发性失眠。同一患者可能有多种原因导致失眠。l不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惧心理，常担忧PCI或CABG治疗的后果。治疗前应进行相关知识教育，使患者有充分心理准备。l指导患者适当活动，有助于改善睡眠。l老年人、合并多种疾病、CABG后的患者易发生谵妄，伴睡眠障碍，应注意治疗原发疾病和诱发因素，同时给予对症药物治疗。对谵妄患者避免应用苯二氮革类(BZ)镇静药物。l指导患者记录睡眠日记，了解患者睡眠行为，纠正不正确的失眠认知和睡眠习惯。l失眠急性期尽早使用镇静安眠药物，要短程、足量、足疗程，包括BZ、非BZ或5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。一种药疗效不佳时可增加其它镇静安眠药物。每种药物都尽量用最低有效剂量。有焦虑抑郁情绪者建议采用新型抗焦虑药如SSRI、氟哌噻吨美利曲辛片等。六、建立随访系统六、建立随访系统l长期坚持生活方式改变和有效药物治疗将降低患者再发心血管事件的风险，显著改善患者整体健康水平。l建立慢病随访系统，通过定期随访，指导患者生活方式改变，根据病情适当调整药物治疗方案，定期进行健康教育，提高患者依从性。l推荐措施：以科室为单位建立随访系统；随访系统组成人员包括：临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。最基本人员构成为临床医生和护士；通过对患者的生活方式调整、危险因素控制及心脏康复的落实情况进行定期评估，动态观察康复治疗中存在的医疗问题，确保心脏康复的安全性、有效性和依从性。实施方案要求包含：制定方案、确定评估参数、评估时间、方案调整等。七、开展心脏康复应具备的基本条件七、开展心脏康复应具备的基本条件l人员：配备心脏康复医师和心脏康复治疗师。l设备包括：1.评估设备：运动负荷心电图或运动心肺仪；2.监护设备：遥测运动心电监护系统；3.运动训练设备包括固定踏车、跑步机等有氧运动设备和上肢力量训练器、下肢力量训练器、核心肌群力量训练器、弹力带等阻抗运动设备；4.常规抢救设备包括除颤仪、常规急救药物等。l场地：因地制宜。谢谢谢参与！谢参与！